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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: síntomas y tratamiento precoz

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad que se caracteriza por obstrucción crónica y poco reversible de las vías respiratorias; por lo tanto, las pruebas funcionales pulmonares son indispensables para su diagnóstico. La presencia de obstrucción de las vías respiratorias se establece al observar una relación reducida entre el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC).

Entre las personas con un FEV1/FVC reducido, la magnitud de la obstrucción de las vías respiratorias depende de la reducción del FEV1: ≥80% corresponde a la fase I; 50 a 80% corresponde a la fase II; 30 a 50% corresponde a la fase III, y <30% corresponde a la fase IV.

Factores de riesgo para padecer Epoc

El tabaquismo constituye el principal factor de riesgo ambiental de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El riesgo de padecer EPOC aumenta con el grado de tabaquismo, que por lo general se mide por número de cajetillas-anos. (Una cajetilla por día durante un año es igual a una cajetilla-ano.) Otros factores personales, como predisposición a hiperreactividad bronquial o el déficit de antitripsina α1, así como ciertas exposiciones laborales (p. ej., extracción de carbón, extracción de oro y textiles de algodón) también aumentan el riesgo de padecer EPOC.



En los países donde se utiliza la combustión con mala ventilación para cocinar, se ha observado un mayor riesgo de EPOC entre las mujeres. Se trata de una enfermedad progresiva, pero la velocidad con la que se pierde la función pulmonar se reduce de manera considerable si la persona deja de fumar. En los individuos sanos, el FEV1 alcanza su punto máximo alrededor de los 25 años de edad, entra a una fase de meseta y luego desciende de manera gradual y progresiva. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica puede ser resultado de una función pulmonar máxima reducida, una fase de meseta corta o un deterioro acelerado de la función pulmonar.

Con frecuencia los síntomas aparecen solo cuando la EPOC es avanzada; por lo tanto, para detectarla durante sus primeras fases se deben realizar pruebas espirometricas. La Pao2 permanece casi normal hasta que el FEV1 desciende por debajo del 50% del valor pronosticado. La hipercapnia y la hipertensión pulmonar son más frecuentes una vez que el FEV1 ha descendido por debajo del 25% de lo pronosticado. Los síntomas respiratorios y el deterioro funcional varían de manera considerable en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y un FEV1 similar.

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A menudo transcurren periodos en los que aumentan los síntomas respiratorios como disnea, tos y producción de esputo, que se conocen como exacerbaciones. Estas exacerbaciones son desencadenadas por infecciones bacterianas o víricas del aparato respiratorio. Su frecuencia aumenta con la gravedad de la neumopatia, pero algunas personas exhiben una predisposición mucho mayor a padecer exacerbaciones que otras con un grado similar de obstrucción de las vías respiratorias.

Como saber si tiene epoc

1. Datos radiográficos

La radiografía simple de tórax revela hiperinsuflacion, enfisema e hipertensión pulmonar. Casi siempre se lleva a cabo para excluir otras enfermedades durante la valoración sistemática y para excluir la neumonía durante las exacerbaciones. La tomografía computarizada de tórax es mucho más sensible para identificar enfisema, pero suele reservarse para la valoración de los casos más avanzados cuando se contempla la posibilidad de recurrir a ciertas opciones quirúrgicas como reducción de volumen pulmonar y trasplante de pulmón.

2. Pruebas de función pulmonar

Para el diagnostico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica es indispensable demostrar de manera objetiva la obstrucción de las vías respiratorias. La clasificación estandarizada de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica se basa en la espirometria después de administrar broncodilatadores. En la EPOC, el índice FEV1/FVC disminuye por debajo de 0.7. No obstante el esfuerzo espiratorio prolongado, el paciente no logra obtener una meseta en su capacidad vital máxima. En el enfisema se observa un incremento de la capacidad pulmonar total y el volumen residual, además de una capacidad difusora reducida para el monóxido de carbono.

3. Estudios de laboratorio

La prueba de la antitripsina α1 consiste, por lo general, en medir la concentración de esta proteína en la circulación y se recomienda para excluir la posibilidad de una deficiencia grave de esta enzima. Existe un tratamiento gradual (infusión IV semanal) para los pacientes con deficiencia grave de antitripsina α1 (p. ej., PI Z). La oximetría de pulso mide la saturación de oxigeno; sin embargo, la gasometría arterial es útil para valorar la gravedad de retención de CO2 así como los trastornos ácido-base. Durante las exacerbaciones agudas se deben medir los gases arteriales en los individuos con cambios mentales, insuficiencia respiratoria considerable, enfermedad pulmonar obstructiva crónica muy grave o antecedente de hipercapnia.

La biometría hemática es útil en los casos avanzados para buscar eritrocitosis, que es secundaria a la hipoxemia y anemia, que empeora la disnea.

TRATAMIENTO AMBULATORIO

1. Interrupción del tabaquismo Se ha demostrado que el hecho de dejar de fumar reduce el deterioro de la función pulmonar y prolonga la supervivencia en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La función pulmonar no suele mejorar de manera considerable al dejar de fumar, pero con frecuencia la velocidad con que se deteriora el FEV1 se iguala con la de los no fumadores. En muchos casos es útil recurrir al tratamiento farmacológico que ayuda a dejar de fumar. La sustitución de la nicotina (en forma de parches, goma de mascar, aerosoles nasales o inhaladores orales), aumenta el número de personas que pueden dejar de fumar; también el bupropion oral (150 mg c/12 h después de iniciar con 150 mg diarios durante tres días) facilita la interrupción de este habito y se puede combinar con algún sustituto de la nicotina. Del mismo modo, la vareniclina, agonista parcial de los receptores nicotínicos, ayuda a dejar de fumar. Es importante ofrecer tratamiento farmacológico para suspender el tabaquismo a todo adulto fumador en ausencia de embarazo y otras contraindicaciones específicas.

2. Tratamiento no farmacológico La rehabilitación pulmonar mejora la disnea y la capacidad funcional y reduce las hospitalizaciones. Es conveniente administrar las vacunas anuales contra la gripe. También se recomienda la vacuna antineumococica.

3. Broncodilatadores Los broncodilatadores inhalados no prolongan la longevidad en la EPOC, pero reducen de manera considerable los síntomas respiratorios y son el tratamiento de primera linea. Los tipos mas utilizados son los agonistas adrenergicos β de acción corta y prolongada, los anticolinergicos de acción corta y prolongada y los derivados de la teofilina. La combinación de fármacos de diferente duración y mecanismos de acción puede aumentar la eficacia. Con los fármacos orales, el cumplimiento terapéutico del paciente es mucho mayor, pero los medicamentos inhalados tienen menos efectos colaterales.

tabaquismo


En los casos leves se pueden administrar anticolinergicos inhalados de accion corta como ipratropio o algun agonista β de accion corta como albuterol. En los casos mas graves se combina un agonista β de accion prolongada con un anticolinergico. La desventaja de los derivados de la teofilina es su indice toxico-terapeutico tan estrecho lo cual limita su uso, por lo que se utilizan dosis reducidas o se mide en forma regular su concentracion serica.

4. Corticoesteroides En los individuos con EPOC no se recomienda administrar corticoesteroides sistémicos de manera prolongada por el riesgo de generar complicaciones multiples como osteoporosis, aumento de peso, cataratas y diabetes mellitus. En varios estudios se ha demostrado que los esteroides inhalados no reducen la velocidad con que se deteriora el FEV1 en los pacientes con EPOC, pero si la frecuencia de las exacerbaciones en las personas con la forma grave de esta enfermedad. La combinacion de esteroides inhalados y agonistas β de accion prolongada reduce las exacerbaciones de EPOC y la mortalidad, aunque esto no se ha demostrado de manera concluyente

5. Oxígeno Se ha demostrado que la oxigenoterapia complementaria prolongada reduce los síntomas y mejora la supervivencia en los pacientes con EPOC e hipoxemia crónica.

Para demostrar que el enfermo necesita oxigeno se debe medir la Pao2 o la saturación de oxigeno (Sao2) después de un periodo de estabilidad. Cuando la Pao2 es ≤55 mmHg o la Sao2 es ≤88%, se debe administrar oxígeno para aumentar la Sao2 por arriba de 90%. También está indicado administrar oxígeno a los pacientes con una Pao2 de 56 a 59 mmHg o una Sao2 ≤89% cuando se acompaña de signos y síntomas de hipertensión pulmonar o cardiopatía pulmonar. En las personas que cumplen con estos criterios se recomienda administrar oxigeno continuo puesto que el número de horas por día que reciben oxigeno guarda una proporción directa con los beneficios observados en la mortalidad. Se puede prescribir oxigeno complementario en ciertos individuos con EPOC en quienes la saturación desciende solo con el ejercicio o durante el sueño, aunque la evidencia de sus beneficios es menos concluyente.

6. Opciones quirúrgicas para la EPOC grave Existen dos opciones quirúrgicas principales para la EPOC terminal. La cirugía destinada a reducir el volumen pulmonar disminuye la mortalidad y mejora la función pulmonar en ciertos pacientes con enfisema, sobre todo del lóbulo superior y una capacidad reducida para realizar ejercicio (después de la rehabilitación pulmonar).

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES DE LA EPOC

Las exacerbaciones constituyen una causa importante de morbilidad y mortalidad de la enfermedad pulmonar. Una de las principales decisiones que se debe contemplar es la necesidad de hospitalizar al paciente. No existen normas definitivas para establecer el tipo de enfermo que se debe ingresar durante una exacerbación, pero la presencia de acidosis respiratoria, hipoxemia que empeora, EPOC grave subyacente, neumonía o situaciones sociales sin un apoyo adecuado en casa para el tratamiento, son indicaciones para hospitalizar al paciente.

Los componentes principales del tratamiento de las exacerbaciones son broncodilatadores, antibióticos y esquemas cortos de glucocorticoides por vía sistémica.

1. Antibióticos Con frecuencia las exacerbaciones de la EPOC son desencadenadas por una infección bacteriana, por lo que se debe contemplar la posibilidad de administrar antibióticos, en especial cuando se observa un aumento del volumen del esputo o un cambio en la coloración del mismo. Los microorganismos patógenos mas frecuentes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. El tipo de antibiótico depende de los patrones locales de sensibilidad, los resultados de los cultivos previos de esputo y la gravedad de la enfermedad. Algunas opciones razonables para los individuos con EPOC leve o moderada son amoxicilina-clavulanato, cefalosporinas o quinolonas (moxifloxacino o levofloxacino). En las personas con EPOC en estadios avanzados o con exacerbaciones mas graves se utilizan antibióticos de mayor espectro.

2. Broncodilatadores Los broncodilatadores son indispensables durante las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar. Se utilizan agonistas adrenergicos β de acción corta por inhalación (p. ej., albuterol c/1 a 2 h); en muchos casos también ayuda la adición de un anticolinérgico (p. ej., ipratropio c/4 a 6 h). Al principio con frecuencia se administran también broncodilatadores por nebulizador puesto que esta vía es más sencilla en los pacientes con insuficiencia respiratoria. Sin embargo, también se pueden administrar por medio de inhalador siempre y cuando se entrene de manera adecuada al enfermo y al personal.

3. Glucocorticoides Los esteroides sistémicos aceleran la resolución de los síntomas y reducen las recaídas y exacerbaciones posteriores hasta por seis meses. Su posología todavia no se establece, pero casi siempre se administran entre 30 y 40 mg de prednisona diario (o su equivalente IV) durante un total de 10 a 14 días. La complicación mas frecuente es la hiperglucemia, que se debe vigilar.

4, Oxígeno Casi siempre la hipoxemia empeora durante las exacerbaciones de la EPOC por lo que debe administrarse oxigeno complementario para mantener la Sao2 ≥90%. Cuando se administra demasiado oxígeno, la hipercapnia empeora, sobre todo porque aumenta el desequilibrio entre la ventilación y la perfusión. No obstante, el objetivo es administrar suficiente oxígeno para obtener una saturación de ~90%. De esta manera, la administración de oxigeno complementario se debe concentrar en una oxigenación suficiente sin llegar a ser perjudicial.

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