Disminución de la producción de plaquetas por la médula ósea. Esto se debe normalmente, a afectación directa de la médula ósea por algún tipo de cáncer, ya sea una leucemia o un linfoma que al invadir la médula ósea destruyen las células progenitoras de las plaquetas (megacariocitos); por radiación o quimioterapia la cual es una de las causas más frecuentemente asociadas; o por infecciones de etiología viral, en este caso la trombocitopenia no suele durar mucho tiempo y tiene reversión espontánea.
Secuestro esplécnico. Cuando hay esplenomegalia (aumento del tamaño del bazo), debido a ciertas patologías como la cirrosis hepática o el cáncer, se va a producir trombocitopenia producto de un aumento de la destrucción de las plaquetas ocasionada por el bazo.
Mayor destrucción de plaquetas en la circulación periférica. Como es el caso de la púrpura trombocitopénica idiopática o autoinmune; por enfermedades auto inmunitarias (como el lupus); en pacientes con SIDA; entre otros casos.
A pesar, de que los tres mecanismos previamente nombrados son los que explican el por qué se produce una trombocitopenia, hay distintas causas asociadas a su manifestación, siendo importante reconocer su etiología para saber de qué manera se va actuar frente al paciente con trombocitopenia.
Tenemos, entonces, los siguientes tipos de trombocitopenia dependiendo de su etiología:
Trombocitopenia provocada por procesos infecciosos:
La trombocitopenia ocasionada por procesos infecciosos ya sean víricos o bacterianos, es la forma no yatrogénica más común. Su fisiopatología se puede deber tanto a alteración de la producción de plaquetas como a una mayor destrucción; y en algunos casos se producen mecanismos inmunitarios, como ocurre en la mononucleosis infecciosa o en la infección por HIV en fases tempranas, este tipo de mecanismo se ve con mayor frecuencia en niños y se asocian a infecciones víricas, además de que resuelven de manera espontánea.
Trombocitopenia provocada por medicamentos:
Actualmente, hay muchos fármacos que provocan trombocitopenia, entre los más comunes destacan los fármacos quimoterapéuticos y esto es debido a supresión de la médula ósea, lo que ocasiona una menor producción de plaquetas. Se han hecho distintos estudios, en donde se ha comprobado que algunos medicamentos inducen trombocitopenia y que al suspenderlos o reemplazarlos, la misma revierte; entre ellos se incluyen:
Aciclovir
Ácido acetilsalisílico
Ampicilina
Diclofenac
Digoxina
Ibuprofeno
Paracetamol
Vancomicina
Cuando hay trombocitopenia sin causa aparente, se debe sospechar de cualquier medicamento que el paciente se encuentre consumiendo.
Este tipo de trombocitopenia se produce por un mecanismo inmunitario, en donde hay anticuerpos específicos de los fármacos que reacciona con antígenos presentes en la superficie de las plaquetas, por lo que sólo se produce la trombocitopenia cuando el fármaco está presente. La trombocitopenia se presenta luego de una media de 21 días después de iniciada la administración del fármaco o cuando se realizan administraciones repetidas; y suele haber resolución de la misma de siete a diez días luego de suspenderse el fármaco.
Trombocitopenia provocada por la administración de heparina:
Este tipo de trombocitopenia difiere de la que es ocasionada por otros fármacos en que:
-La trombocitopenia no suele ser grave.
-No se acompaña de hemorragias y en cambio, se asocian a un mayor riesgo de trombosis.
La trombocitopenia inducida por la heparina se produce porque se da la creación de un anticuerpo contra el factor plaquetario 4, el cual puede activar a las plaquetas y también a las células endoteliales y aunque esto se presenta en todos los pacientes en los que se usa heparina, sólo aproximadamente el 50% presentará la trombocitopenia y trombosis asociadas al uso de heparina.
La trombocitopenia se puede presentar tras la administración de heparinas de bajo peso molecular, pero es 10 veces más común cuando la heparina usada es la no fraccionada y se evidencia tras estarla recibiendo luego de cinco a diez días; cuando se presenta antes de los 5 días es porque previamente la persona estuvo sometida al tratamiento con heparina durante tiempo prolongado, por lo que aún tienen en la circulación anticuerpos contra el complejo heparina/factor plaquetario 4.
El diagnóstico de este tipo de trombocitopenia es meramente clínico, y se estableció un algoritmo, llamado algoritmo de las “cuatro T” para saber si se está en presencia de una trombocitopenia inducida por heparina:
Trombocitopenia.
Tiempo en que ocurrió el descenso de las plaquetas.
Trombosis.
Manifestaciones de trombocitopenia, como lesiones circunscritas.
No son necesarios realmente los estudios de laboratorio, que están destinados a detectar la presencia de anticuerpos contra la heparina y el factor plaquetario, ya que aparte de ser sumamente costosos, son pocos los laboratorios en donde se realiza este estudio.
En cuanto al tratamiento de la trombocitopenia inducida por heparina, fundamentalmente, se debe suspender de manera inmediata la administración de ella y comenzar a utilizar otro tipo de anticoagulantes. Es común que se presente trombosis pudiendo ser tanto del sistema venoso como del sistema arterial, incluso después de haber suspendido la heparina, es por esto que se debe realizar una ecografía Doppler para descartar trombosis de miembros inferiores. No se debe iniciar tratamiento con warfarina por sí sola porque esto desencadena una gangrena venosa en los casos en donde hay trombocitopenia por heparina con trombosis asociada.
Actuación frente a un paciente con trombocitopenia:
Primero, se debe establecer que nos encontramos frente a una verdadera trombocitopenia, para estos nos valemos de cuatro parámetros fundamentales:
Antecedentes del paciente: Realizar una anamnesis completa, que incluya preguntas relacionadas con enfermedades de base como el cáncer o el HIV, el uso de fármacos en la actualidad o previamente como es el caso de la quimioterapia, establecer presencia de infecciones que pudieran explicar el origen de la probable trombocitopenia. En cuanto a las manifestaciones de la trombocitopenia, habitualmente no suelen presentarse, excepto cuando las cifras de plaquetas son muy bajas, pudiendo haber: Gingivorragia (sangrado de las encías), manchas equimóticas en piel, epistaxis (sangrado a través de la nariz), petequias, orinas o heces con sangre, hematemesis (vómitos con sangre), entre otros.
Examen físico: Se puede evidenciar esplenomegalia, petequias (hemorragias puntiformes que no desaparecen con la digitopresión), en algunos casos hepatomegalia.
Hematología Completa: En donde se suele observar la disminución del número de plaquetas circulantes, pero es necesario realizar un frotis de sangre periférica, porque a veces se produce una seudotrombocitopenia, que es la disminución en el número de plaquetas debido a procesos inmunitarios que se producen al entrar en contacto la sangre con el etilendiaminotetraacético (anticoagulante presente en los tubos de ensayos en donde se deposita la sangre para el procesamiento de la hematología completa).
Frotis de sangre periférica: Es el método diagnóstico definitivo, ya que demuestra con exactitud el número de plaquetas presentes en la circulación, demostrando la presencia de trombocitopenia de ser el caso.
Se pueden presentar distintos casos, que nos pueden orientar acerca de la etiología de la trombocitopenia, como los siguientes:
Si un adulto joven o un adulto mayor de 60 años presentan trombocitopenia, se puede pensar en una mielodisplasia, por lo que debe realizarse un estudio de la médula ósea.
En niños, la trombocitopenia se asocia con frecuencia a infecciones de origen viral, como el dengue, el citomegalovirus, el Epstein-barr, entre otras.
En casos donde no se acompañe de alguna manifestación o el hallazgo sea casual, se debe pensar en que la trombocitopenia está siendo inducida por el uso de algún fármaco.
El tratamiento de la trombocitopenia, depende de su causa, ya anteriormente se mencionaron las causas más comunes de la misma y sus respectivos tratamientos. En algunos casos, en donde se presenta trombocitopenia muy marcada, será necesaria la transfusión de plasma fresco congelado e incluso concentrado plaquetario.
La trombocitopenia, al igual que la anemia, es una manifestación de otra enfermedad o a veces un aviso de que un fármaco está ocasionando efectos indeseados en el organismo; por lo tanto se le debe prestar la debida atención cuando se presente, además de tomar en cuenta sus distintas causas para indicar la terapéutica apropiada dependiendo de cada caso.
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