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Louis Gifford: encuentros y desencuentros con el dolor

Ésta es la primera entrada de una serie de artículos que tratan de analizar de forma sencilla la obra del gran Louis Gifford. Este análisis será llevado a cabo por las fisioterapeutas Inés Vicente y Goretti Aranburu y está abierto a comentarios y pareceres de compañeros interesados en el tema del dolor.

Un poco sobre el gran Louis Gifford

Louis Gifford (Inglaterra, 1953-2014) era hijo de fisioterapeutas y no dudará en cruzar medio mundo para ir a Australia y convertirse en alumno del mismísimo Maitland. Como compañero de clase coincidirá con un tal… ¡David Butler!… y con Mark Jones, entre otros (ahí es nada). De todas formas, antes de ir a Australia, ya había sido alumno de Mckenzie en persona y se había encargado de aprender y rodearse de los mejores fisioterapeutas ingleses.

Inquieto, y no sólo enfocado a viajar por la fisioterapia, tenía gran interés en bucear por conocimientos que provenían de otras ramas de la ciencia.

Gifford nos dejó un legado de 1315 páginas presentado en capítulos cortos y amenos, y repartidos en tres libros: Aches and Pains, The Nerve Root (la mitad del libro sigue girando en torno a la temática de Aches and Pains; y la otra mitad, nos habla de la raíz nerviosa) y Graded Exposure (en el que hay una sección que habla de la exposición gradual y otra que nos habla de casos clínicos).
Hoy nos toca hablar de Aches and Pains.

Aches and Pains

Como diría Charlotte Mason, éste es un “libro vivo”. Es un libro que alimenta el corazón y el cerebro, dejando a un lado los libros de texto o enciclopedias escritas de un modo más “frío y aséptico”.
“Quiero que el lector disfrute leyendo este libro. No es un libro de texto. Es un libro acerca del dolor real, del dolor de los pacientes, es acerca de mí y de mi viaje profesional para entender y desentrañar lo que veía en la clínica para poder ser alguien más efectivo y relajado con ello. También escribo acerca de mis miserias, mis enfados, mis angustias, mis alegrías, mis quejas, mis descubrimientos, mi diversión, mi escepticismo, mi humor, mis juramentos, mis travesuras y mis incorrecciones políticas”Louis Gifford

Ya en las primeras páginas del libro, nos percatamos de que estamos ante un hombre excepcional, que es capaz de focalizarse en transmitir su legado para los fisioterapeutas en un momento vital muy complicado.
“Estoy agradecido por tener esta enfermedad progresiva y terminal, que me regala tiempo fuera del trabajo, para poder concentrarme realmente en la escritura de estos libros”Louis Gifford

Un viaje por el mundo del dolor

Gifford nos ofrece ese “contexto de seguridad” que los fisioterapeutas intentamos ofrecer a nuestros pacientes, como si quisiera reconciliarnos y empoderarnos con un último y significativo mensaje. Esto es lo que nos dice en sus últimos días, este pionero de la neurociencia del dolor y su abordaje:
“Mi actual forma de pensar sobre el tratamiento para aliviar el dolor, siempre que lo que hagas sea seguro y no estafes al paciente es éste: Si funciona, házlo!!”. Intenta no estar preocupado ni bloqueado por tus propias creencias y prejuicios hacia tu tratamiento favorito, ni por las teorías que lo cuestionan”Louis Gifford

Desde el comienzo, enfoca su “viaje como fisioterapeuta” como un viaje por el mundo del dolor. Hay compañeros que lo enfocan como un viaje por el mundo del movimiento, otros por el mundo de la anatomía y la biomecánica, otros por el mundo de las banderas amarillas que presentan los pacientes etc. Por lo que resulta curioso, ver cómo este fisioterapeuta tenía claro que lo suyo era un viaje por el mundo del dolor, a pesar de que tenía presentes todas las demás opciones de “viaje”.
“El problema con los clínicos que se especializan en una rama de la terapia, es que tienden a aislarse en un nivel de actuación particular. Por ejemplo, algunos terapeutas manuales explicarán sus éxitos desde una mejora de la articulación. Este es el modelo que he usado yo mismo durante años. Para un psicólogo, la explicación versará en términos de alteración del pensamiento, automanejo y conducta. Para un acupuntor en términos de yin y yang o en la alteración del sistema nervioso central y endorfinas (dependiendo de la formación del acupuntor). Un farmacéutico ve el mundo de la terapia a través de los cambios fisiológicos y un terapeuta de Reiki en términos de campos de energía… y así con todo.

Las explicaciones sobre los efectos son reduccionistas y unidimensionales, confinados a la teoría de la disciplina que se practica. Muchas veces las teorías son inadecuadas porque sólo son partes de la verdad o incluso teorías totalmente erróneas que ignoran la naturaleza multidimensional de los procesos biológicos”Louis Gifford

Los misterios del dolor

Tras cada caso clínico, al joven Gifford, le asaltan miles de preguntas, y es curioso ver hacia dónde van sus devaneos: ¿por qué el dolor se extiende más allá de los “dermatomas clásicos” en los casos de irritación nerviosa?, ¿por qué no es siempre necesario el encontrar la causa y localización del problema?, ¿podría ser que un dolor pudiera mejorar con una técnica dirigida a una estructura particular que no necesariamente fuera la fuente del problema?, ¿por qué a veces parece tener mayor efecto sobre el paciente la comprensión sobre la evolución natural de su lesión (un mecanismo top-down), que el posible tratamiento que le hagas (bottom-up)?



El contraste de las fuerzas aplicadas a los pacientes es algo que le lleva a más de una reflexión: De los métodos manipulativos y maniobras “fuertes” de Cyriax a los métodos suaves de Maitland, pasando por las técnicas de ejercicios realizados por los propios pacientes de McKenzie… ¿y todo parece funcionar?, ¿qué es lo que está pasando ahí?, ¿por qué?

Una vez en Australia, lo que le fascina de Geoff Maitland, es su forma de comunicarse: la forma en la que preguntaba, el énfasis con el que lo hacía, el efecto de lograr ganarse la atención del paciente y de que se relajara y hablara espontáneamente, sólo dirigiendo la conversación cuando necesitaba saber más sobre algún detalle en concreto. Como herramientas, Maitland usaba el contacto visual, el interés absoluto en el problema del paciente y una intensa escucha.

Sin miedos, sin prisas. Gifford define a Maitland como un terapeuta orientado al paciente y un hombre adelantado a su tiempo a la hora de recabar información y redactarla, a la hora de entender el problema del paciente y realizar la exploración física. En la consulta de su gran mito, no había curas milagrosas, pero sí empatía, comprensión y deseo de ayudar.
“Por favor, no vayas pensando que los gurús acaban ayudando a todo el mundo. Si lo dicen, se están engañando, no están escuchando, no están haciendo seguimientos a largo plazo o no son mejores que los curanderos. ¡Oh puede ser que simplemente estén apoyando un mito que es ventajoso económicamente!” Louis Gifford

Hablemos de “totalgias”

En su práctica clínica, Gifford ya tenía ubicados a aquellos pacientes con dolor generalizado durante años. A sus mapas corporales les llamaba: “mapa corporal del guerrero de dolor desconocido” (por aquí, les llamábamos “totalgias” … ¿os acordáis?). Ese tipo de dolor no estaba descrito en ningún libro, pero los pacientes que lo padecían estaban por todas partes.

Todo empezaba a tener sentido. Parecía que el sistema nervioso era uno de los mecanismos más potentes para explicar las intervenciones terapéuticas para paliar el dolor, en vez de centrarnos en explicarlo desde los tejidos. ¿Se habían dado cuenta la medicina y los profesionales sanitarios de lo que este “Pain Revolution” significaba? ¿Habían empezado los docentes a hablar de ello para que los estudiantes supieran identificar estos pacientes y ayudarles a entender su cuadro clínico? Parecía que no, seguían acudiendo pacientes con dolor crónico que se sentían incomprendidos, a los que nadie escuchaba, y nadie parecía tomar en serio.

He aquí a una persona con “totalgia”…

representacion del dolor corporal


Dolor no es igual a daño

Este tipo de pacientes no eran atendidos correctamente en ese momento y, de hecho, cuando escribe el libro Gifford cree que siguen suponiendo la parte más dura a la que tiene que enfrentarse la medicina… Son pacientes que necesitan más que someterse a unas y otras pruebas farmacológicas y ser abocados, al fin, a una intervención quirúrgica.

El dolor se imprimía en el sistema nervioso a pesar de que la curación de los tejidos ya hubiera ocurrido. El dolor no era igual a daño en los tejidos, el paciente con dolor crónico tenía que volver a trabajar su cuerpo, no había posibilidades de dañarlo. Todos aquellos años en los que me tomé el dolor en serio, pensando que podía hacerles daño a los pacientes y empeorarlos, comentándoles que guardaran reposo, que evitaran el dolor… Estaba en shock y aliviado a la vez. Era un punto de inflexión.

Antes de esa fase de transición, los pacientes con dolor crónico me hacían exclamar “Oh, no, mierda, otroooo”… pero ahora ya no estaba desubicado ante ese dolor, ni con ese tipo de paciente. No sabía qué hacer exactamente con ellas, pero iba a aprender a manejarlos mejor… y es que tras la vuelta de Australia,  Gifford se siente libre para evaluar, pensar, examinar, razonar y tratar a su manera, ya que siente que por fin… está preparado para ello. Trabajando en su propia clínica, el dolor crónico comienza a tener sentido para él. Inglaterra, año 1988…Gifford tiene 35 años.

El dolor por sensibilización central adaptativo y el dolor maladaptativo

Estaba el dolor por sensibilización central adaptativo y el dolor maladaptativo, y ninguno de los dos se ajustaba al daño real en los tejidos.

El dolor adaptativo se encargaba de proteger la zona al comienzo de la fase aguda y tenía un sentido protector de la zona y facilitador para la curación de los tejidos.

El dolor maladaptativo no tenía ningún sentido de protección, el sistema de información se había vuelto en contra, como si fuera un dolor fantasma pero sin amputación, un dolor que se sentía muy real e incluso podía tener un comportamiento mecánico. La idea de la posible “memoria del dolor” fascinaba a Gifford y no podía dejar de pensar en ello. ¿Podría ser que la lumbalgia crónica, los esguinces repetitivos, el esguince cervical etc., fueran un recuerdo fantasmal de lo ocurrido en esa zona?…

Si el dolor es un mecanismo de protección y supervivencia, tiene lógica que esté tan relacionado con la memoria, que es uno de los aspectos que constituye nuestra personalidad. Dolor, memoria y personalidad. Elementos muy importantes a lo largo del libro. ¿Podría ser que al decir a los pacientes que guardaran reposo, volvíamos peor su cuadro porque sus tejidos además de ser sensibles y reactivos (por la sensibilización del sistema nervioso), estaban también desacondicionados, débiles y faltos de ejercicio?…

Lo mejor de estas lecturas, fue darse cuenta de que el dolor crónico maladaptativo frecuentemente bloquea el movimiento, pero la anatomía (músculos, huesos y articulaciones) del paciente es perfectamente capaz de realizar los movimientos.

El dolor tiene memoria

Las neuronas que están involucradas en un aprendizaje cambian físicamente, cambian sus procesos bioquímicos y las conexiones sinápticas entre ellas crecen y se reconstruyen hacia nuevos, mejores y más rápidos patrones de conectividad inter-neuronal: “Neurons that fire together, wire together”. El aprendizaje tiene un impacto físico a nivel celular, y a eso se le llama MEMORIA BIOLÓGICA.

Todo lo que te pasa -memorias y esperanzas, dolor y placer, moralidad y maldad- está enredado en una telaraña de 100 billones de células cerebrales. Cada célula se conecta 1000 veces con las otras neuronas, haciendo un total de 100.000 billones de conexiones. “Hay más encuentros celulares en un cerebro humano que entre las estrellas de nuestra galaxia”. Ian Robertson. Mind Sculpture, your brains untapped potential.

El dolor, también es un aprendizaje y también crea circuitos de memoria. Cuanto más emocional e intenso es el dolor/aprendizaje, más fuertes y significativos serán los circuitos neuronales que se producen para representarlo y mejor “grabados” quedan. Curiosamente, tanto con el olvido como con el hábito (se automatizan), las conexiones sinápticas disminuyen.

A comienzos de los 90, Melzack y Katz ya hablaban de circuitos cerebrales que podrían tener que ver con el miembro fantasma de los amputados. Desde entonces, la memoria del dolor ha tenido gran aceptación en la investigación, pero poco impacto a nivel clínico y es que cuando la hiperexcitabilidad se vuelve permanente porque las neuronas de segundo orden adquieren una excitabilidad que las vuelve espontáneamente activas y la actividad inhibitoria local no funciona, tenemos a lo que Gifford se refiere como un miembro fantasma sin amputación.



Dolor crónico y asociaciones

En el dolor crónico, hay un trauma o episodio que instaura el dolor, y después va y viene, a veces sin razón aparente. El dolor crónico es un dolor que no siempre puede explicarse desde la situación de los tejidos, pero sí desde el procesamiento de la información a nivel del sistema nervioso. A nivel neuronal, los circuitos de dolor pueden activarse con un pequeño estímulo físico (mecanismo bottom up) o un pensamiento/sentimiento (mecanismo top down) o una combinación de los anteriores.

A pesar de que el dolor crónico se desencadene a veces sin razón aparente, muchas veces acabamos asociando el dolor a factores como el tiempo meteorológico o la actividad física, cuando en realidad, a veces, esta concepción es errónea, ya que lo único que hacemos es asociar experiencias basándonos en nuestras expectativas, preocupaciones o miedos. Los humanos tenemos tendencia a asociar la información que nos encaja y cuando asociamos el dolor crónico a la actividad física, tenemos tendencia a dejar de movernos y acabar juntando el dolor crónico con el desacondicionamiento físico. Los pacientes necesitan justificar su dolor.

El desconocimiento de su fisiología explica que achaquen el sufrimiento a un daño o amenaza interna, pero la cosa no acaba ahí…además necesitan entender qué actividad, postura o movimiento provoca o incrementa el daño e, inconscientemente, relacionan el dolor con algo en concreto de su vida, adquiriendo miedos a esas cosas que creen dañinas. Estas relaciones corresponden a redes neuronales que se activan a la vez: “cells that fire together wire together” y por eso, aunque el vínculo entre dolor y lo que sea que en teoría lo empeora no exista en realidad, acaba siendo real y claro está, el dolor aparece cuando se hace el movimiento, actividad o postura…
“Después de explicar la naturaleza del dolor crónico, quería ayudar a mi paciente a ver que emparejar la actividad física con su dolor todo el tiempo, le estaba paralizando. Le aconsejé que usara un diario y le confirmó que el dolor “iba a su bola”. También le mostró que a pesar de hacer bastante actividad física, no estaba ni peor ni mejor. La paciente consiguió liberar su mente de la asociación dolor-actividad física y empezó a hacer ejercicio con menos miedo”Louis Gifford

Las claves del dolor crónico

La mejor forma de prevenir un dolor crónico es un buen manejo del dolor agudo. Hoy en día, sabemos que entre los factores que provocan las memorias de dolor “más impresas” tenemos los siguientes:

Altos niveles de dolor en la fase aguda de la lesión.

Hipervigilancia, miedo, ansiedad y preocupación respecto a la lesión.

Un sistema inhibitorio debilitado, inhibido o disfuncional, que puede ser debido tanto a un componente genético, como a influencias ambientales. Una buena inhibición del dolor podría ser resultado de una buena práctica, sobre todo en la infancia: cómo se gestionan las primeras caídas, los primeros golpes y heridas, las diferentes lesiones etc.

Dolor crónico y el cerebro

La ciencia del dolor de los años 90, se centraba en dos áreas cerebrales fuertemente interrelacionadas: La sustancia gris periacueductal y la región bulbar rostroventral. Los investigadores descubrieron que enviaban fibras nerviosas al asta dorsal de la médula.

En los 70, los investigadores vieron que la estimulación eléctrica en ambas áreas producía analgesia, y después se investigó con los opioides para el mismo fin. Hoy en día se sabe que hay muchas áreas cerebrales involucradas en el dolor (pain matrix), el sistema límbico (área de procesamiento emocional), el hipotálamo, el tálamo, la amígdala, los lóbulos frontales del cerebro etc. también tienen que ver con las áreas PAIN ON-OFF.

Hay evidencia que apunta a que los que padecen dolor crónico tienen significativos cambios degenerativos en la materia gris de áreas del cerebro que tienen que ver con la anti-nocicepción, la modulación del dolor y la analgesia. Lo llaman “plasticidad neuronal maladaptativa”.

Lo que no se sabe es si los cambios estructurales en la red neuronal de dolor (pain matrix) vienen antes o después de la cronificación del dolor a nivel clínico: qué fue antes… el huevo o la gallina. De cara al tratamiento, sería interesante saber si los cambios estructurales del cerebro se normalizan tras el tratamiento adecuado o cuando uno se recupera.

Libros recomendados

– Aches & Pains de Louis Gifford.

– Capítulos: “peripheral Neural Mechanisms of Nociception” y “The dorsal horn: state-dependent sensory processing and the generation of pain”, del libroTextbook of Pain” de Patrick Wall y Ronald Melzack.

–  “Pain mechanisms and management” , de JCD Wells y CJ Woolf.

– “The Making of Memory, from molecules to mind” de Steven Rose.

– “Mind Sculpture : Your brain´s Untapped Potential” de Ian Robertson.

Artículos recomendados

Hill A, Niven CA, et al. Pain memories in phantom limbs: a case study. 1996; Pain 66: 381-384

– May A. Chronic pain may change the structure of the brain. 2008; Pain 137:7-15

– Lenz FA, Gracely RH, et al. Stimulation in the human somatosensory thalamus can reproduce both the affective and sensory dimensions of previously experienced pain. 1995; Nature Medicine 1(9): 910-913.

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