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La cesta de la compra de Gifford

En terapia manual/técnicas pasivas, cualquier modelo de razonamiento basado en el tejido ha de responder a las siguientes preguntas clave: ¿Cuál es la fuente de los síntomas o de la disfunción? ¿Hay factores contribuyentes? ¿Cuáles son las precauciones y contraindicaciones del examen físico y del tratamiento? ¿Cuál es el pronóstico? ¿Qué tratamiento elijo? y ¿Cómo será la progresión?… A este modelo de aproximación desde el tejido, se le han ido introduciendo variables como el dolor, los mecanismos del dolor, el «top-down», el automanejo etc., por lo que la visión ha pasado a ser más multidimensional. Dentro de esta multidimensionalidad, ubicamos el  «Shopping Basket Approach» (modelo de la cesta de la compra) de Louis Gifford.

Louis Gifford es conocido, sobre todo, por su «Modelo de Organismo Maduro«, pero a él le habría gustado que su «Modelo de Organismo Vulnerable» y su «Shopping Basket Approach» fueran igual de conocidos.

A menudo digo a mis pacientes que tengo una cesta de la compra con varios compartimentos. A medida que voy explorando al paciente, voy colocando los hallazgos en la cesta, como cuando el paciente va al supermercado, selecciona lo que va a llevarse y lo pone en su carrito. A los pacientes el símil les ayuda bastante y al final de la exploración me preguntan qué es lo que pusimos en la cesta. Muchas veces, viendo el contenido, los pacientes pueden ser más conscientes de lo que tienen que trabajar, de lo que tengo que trabajar o de lo que tenemos que trabajar. Louis Gifford

shopping basket approach


Con este modelo, Gifford nos invita a tener en cuenta todos los compartimentos de la cesta de la compra. Si encontramos alteraciones en algún compartimento, lo metemos en la cesta, vemos cómo interaccionan los elementos de los diferentes compartimentos y valoramos qué podemos hacer al respecto.  

 

1. Compartimento biomédico de la «cesta de la compra»

Según Gifford, la ola de entusiasmo que sobrevino a finales de los 90 – principios de siglo, con la introducción y reconocimiento de los factores psicosociales, hizo que el modelo biomédico quedara relegado, ya no era cuestión de saber la posible fuente biológica/estructural del problema. Se intentó arrinconar el modelo y utilizarlo sólo para descartar banderas rojas. Una vez descartadas, el tratamiento tenía que tener un enfoque más psicosocial.

Sin embargo, para Gifford, el compartimento biomédico no sólo nos sirve para descartar banderas rojas o saber ante qué mecanismo de dolor estamos, sino que siempre que seamos capaces de reconocer la posible fuente y su patrón clínico, también nos sirve para saber cuál es la historia natural del proceso y cómo va a evolucionar. Todo ello proporciona una información muy útil para el paciente y es posible que no necesite más que ser guiado con buena información y con ejercicios graduales. Muchas veces, gracias a la información que transmitimos desde el compartimento biomédico, el paciente podrá aceptar su situación, ajustarse a la misma y tener la sensación de que vuelve a controlar su proceso.

El compartimento biomédico nos lleva a indagar en las siguientes preguntas:

preguntas modelo biomedico


 

2. Compartimento psicosocial de la «cesta de la compra»

La evidencia respalda la gran influencia de los factores psicosociales en la transición del dolor agudo al dolor crónico. En general, el pronóstico de las lesiones está más influenciado por los factores psicosociales que por los biomédicos. En el pronóstico influencian la intensidad del dolor, el lugar e irradiación del dolor, el grado inicial de discapacidad, las creencias, las estrategias de automanejo, el comportamiento ante el dolor, las conductas de miedo-evitación, el estrés psicológico, los factores socioeconómicos, etc.

Desgranando este compartimento por puntos, nos quedaría así:

A: Attitudes and beliefs about pain (Actitudes y creencias respecto al dolor)

¿Crees que el dolor es igual a daño? ¿Piensas que se tiene que ir todo el dolor para hacer ejercicio o volver al trabajo? ¿Piensas que el moverte o el ir a trabajar va a hacer que aumente tu dolor? ¿Te preocupa que el dolor progresivamente sea peor? ¿Estás cada vez más pendiente de los síntomas de tu cuerpo? ¿Crees que es posible controlar el dolor? ¿Crees que puedes hacer algo o es cuestión de que pase el tiempo o es cuestión de que otros te arreglen?

B: Behaviour (Comportamiento)

¿Qué es lo que haces para aliviar el dolor? ¿Cada vez descansas más para aliviar el dolor? ¿Haces cada vez menos cosas? ¿Has parado de hacer actividades de la vida diaria? ¿Puedes hacer los ejercicios que se te pautan? ¿Haces demasiadas cosas cuando tienes un buen día? ¿Gradualmente haces menos cosas y has cambiado la forma de hacerlas? ¿Cuanto dolor tienes del 0 al 10? ¿Has empezado a usar muletas, collarines, fajas lumbares? ¿Cómo duermes? ¿Fumas? ¿Fumas más ahora? ¿Tomas más alcohol o drogas/medicación desde que tienes dolor?

C: Economic and Compensation issues (Cuestiones económicos y compensaciones)

¿Desde que tienes el dolor tienes dificultades financieras? ¿Has tenido muchos problemas logrando compensaciones económicas que crees que te corresponden? ¿Estás envuelto en juicios y reclamaciones por los problemas con el dolor? ¿Has tenido que coger bajas durante mucho tiempo por el dolor?

D: Diagnosis and treatment issues (Asuntos que tienen que ver con el diagnóstico y tratamiento)

¿A pesar de que hayas sido examinado, estás preocupado pensando que algo no se ha tenido en cuenta? ¿Cuál te han dicho que es la causa de tu problema y tiene eso sentido para ti? ¿Qué te hace venir a mi consulta de fisioterapeuta? ¿Te han dado diferentes explicaciones acerca de tu dolor? ¿Estás ansioso o confundido por las explicaciones que te han dado? ¿Estás satisfecho con los tratamientos previos? ¿Te han dicho que tienes que limitar tu movimiento y aceptar tus limitaciones?

E: Emotions (Emociones)

Las emociones pueden aumentar los niveles de estrés y preocupación, y esto no es bueno ni desde una perspectiva biológica ni desde el comportamiento al que nos llevan, ya que no ayudan en la recuperación y curación. Es importante distinguir entre las emociones asociadas a la discapacidad y el dolor y entre las emociones que tienen que ver con otros factores de estrés de la vida del paciente. Es probable que ambas necesiten ser atendidas, pero han de ser reconocidas independientemente.

¿Crees que aumentará el dolor con la actividad? ¿Estás desmoralizado o depresivo a raíz de tu dolor? ¿Estás más irritable de lo habitual? ¿Estás preocupado por tus síntomas? ¿Te sientes estresado? ¿Sientes que las cosas están fuera de control? ¿Has perdido interés en la vida social? ¿Te muestras ansioso ante la idea de mezclarte con la gente? ¿Te sientes poco útil y poco necesario?

F: Family (Familia)

Si el paciente tiene una familia que le refuerza el mensaje de que la actividad puede ser dañina y le focaliza hacia la búsqueda de terapias pasivas y reposo, es un problema añadido.

¿Los miembros de tu familia te recuerdan constantemente que tienes que tener cuidado? ¿No te dejan hacer cosas? ¿Hacen comentarios negativos o te ignoran cuando ven que estás con dolor? ¿Hay alguien con el que puedes hablar de tu dolor y sus efectos?

W: Work (Trabajo)

¿Se ha visto afectada tu habilidad de trabajar con el dolor? ¿Cuál crees que es el mayor problema para tu reincorporación al trabajo? ¿Es tu trabajo estresante? ¿Estás satisfecho con tu trabajo? ¿Tu trabajo es de alta demanda física? ¿Es agradable tu lugar de trabajo? ¿Tus compañeros de trabajo empatizan con la gente con dolor? ¿Puedes volver al trabajo en jornada reducida?

 

3. Compartimento de restricciones funcionales e incapacidades de la «cesta de la compra»

Hay restricciones funcionales que tienen que ver con la actividad, relacionadas con las actitudes, creencias y comportamientos del paciente (andar, jardinería, socializar, hobbies, trabajos domésticos, levantar pesos, subir y bajar escaleras, etc.). Muchas veces ganar confianza es la clave para recuperar una restricción funcional ligada a la actividad. Sin embargo, hay restricciones funcionales que tienen que ver con la inactividad (no poder estar sentado, tumbado, no poder dormir, no poder hacer posturas de yoga, etc.) y es importante valorar cada caso.

Las restricciones funcionales son esas actividades que nos dice el paciente que ha tenido que dejar de hacer o que tiene dificultades para realizar como resultado de su problema. También son esos hallazgos que encontramos en nuestro examen físico.

Tejidos sensibilizados que duelen a la palpación suave. Cuando los tejidos duelen a la palpación suave, revelan la existencia de alodinia. No hay que olvidarse de que la hiperalgesia puede ser primaria (los tejidos no están ok) o secundaria (un falso positivo, los tejidos están ok, pero están sensibilizados).

Hoy en día tenemos buenas explicaciones de por qué sucede esto. Si estamos ante una situación maladaptativa (se alarga la duración en el tiempo, altos niveles de sensibilidad, etc.) podemos introducir este ítem en nuestra cesta de la compra.

Patrones de movimiento alterados (tanto en movimientos gruesos como finos). Los patrones de movimiento alterados se nos han ido de las manos según Gifford: desequilibros, control del core, etc., etc., son una ultrafocalización que nos ha hecho perder la «Big picture». Es verdad que parte de la buena Fisioterapia está en restaurar la buena calidad de movimiento, movimientos relajados fuera del miedo, etc. A veces, un enfoque de exposición gradual es suficiente, siempre que lo enmarquemos en una «bigger functional picture».

Alteraciones biomecánicas (alineación, asimetrías). La pregunta indispensable que hay que hacerse en este apartado es: ¿Es relevante para la big picture lo que has encontrado a nivel biomecánico? No hay que excederse en darle demasiada importancia a problemas biomecánicos cuya posible resolución va a a ayudar poco a la big picture.

Pérdida de movimiento en articulaciones, nervios, músculos, etc. La pérdida de movimiento podría ser un proceso adaptativo en algunos problemas articulares degenerativos. Algunas articulaciones rígidas son dolorosas, otras no… algunas muy móviles son dolorosas, otras no… Hay que valorar cada caso.

Alteraciones en la fuerza muscular (fuerza y resistencia) Tradicionalmente, los fisioterapeutas tenemos tendencia a hacer exploraciones estáticas. La exploración funcional es importante para ver la capacidad de fuerza y resistencia muscular (no olvidarse de la resistencia mediante repeticiones… intentar no explorar el movimiento una única vez). La exploración funcional ayuda al paciente a tomar conciencia de cómo está.

Alteraciones en la masa muscular.

Problemas de coordinación (grosera y fina) A veces lo que falla es un hábito de movimiento combinado con un hábito del sistema del dolor… y el enfoque fire-apart-depart nos viene muy bien. Explicar esto al paciente puede provocar cambios muy interesantes.

??? La falta de coordinación, siempre que lo utilicemos en un buen contexto, tiene un lugar importante que no hay que desechar de nuestra cesta de la compra.

Anormalidades neurológicas. A veces, nos centramos en la raíz nerviosa y en problemas relacionados con la neuropatía, enfocándonos en síntomas y técnicas e ignorando la parte de rehabilitar la debilidad. Nunca olvidemos que la recuperación motora del nervio depende también de lo que hagamos trabajar a los músculos que inerva y que el masaje y el tocar pueden ser buenos inputs para la recuperación sensorial.

Estoy seguro de que en este compartimento de restricciones funcionales e incapacidades me dejo cosas especiales… la palpación visceral, la alineación pélvica, la salud de la piel… lo que sea. (…) No me importa. (…) Ahora tenemos muchas y mejores explicaciones para la mayoría de las presentaciones. Louis Gifford

 

4. Compartimento de la salud general de la «cesta de la compra»

Gifford comenta en este apartado que él no es ningún experto en investigación de salud general, ni en entrenamiento de fitness… pero sí que es un experto humano que sabe cómo descansar, cómo comer etc… Sabe, como la gran mayoría de nosotros, que comer menos adelgaza, que hacer más ejercicio nos vuelve más entrenados y aptos… Conceptos sencillos y fáciles de comunicar y de entender, que están influenciados por «la regla biológica de la pereza» a la hora de llevarlos a la práctica, y es que, lamentablemente, nos guiamos con un «Consigue lo máximo con el menor esfuerzo posible».

La actividad física es quizás el componente más poderoso de los programas de manejo del dolor. Mejorar el estado de salud general es importante, no sólo para revertir el desuso, sino para dar una señal poderosísima a los pacientes: sentir que están empezando a ganar control sobre el sistema musculoesquelético. La actividad física es extremadamente importante, tanto desde el aspecto físico como desde el psicológico. L Paul Watson

Haz ejercicio regularmente y disfruta, hazlo parte de tu vida, evita lo aburrido, andar es fantástico, intenta encontrar media hora o mejor una hora. No necesitas matarte a hacer ejercicio, hazlo regularmente. Es bueno llegar al punto que David Butler llama GOOB: Gently Out Of Breath. Hazlo social. El ejercicio es una de las mejores pastillas: nunca dejes tus pastillas de movimiento.  

 

5. Compartimento del dolor de la «cesta de la compra»

Sabemos que el dolor no puede separarse del pensamiento y de los sentimientos. Una posible lista de elementos a meter en la caja de herramientas para poder manejar el dolor podría ser ésta:

caja de herramientas para el dolor


Aquí una extensa lista:

-Medicación

-Movimiento, actividad, función, ejercicios, estiramientos, flexibilidad

-Descanso

-Apoyos, muletas, collarines, tapes, vendajes compresivos, dispositivos ortopédicos ???

-Evitar el dolor

-Modalidades de fisioterapia standard: frío y calor, TENS y otras corrientes, ultrasonido ???

-Hands on, terapia manual, masaje (en multitud de contextos)

-Relajación

-Tranquilizar, disminuir la preocupación, mejorar la comprensión, disminuir el valor del daño

-Aceptar y ajustarse

-Cambios en la atención y enfoque

-Distracción

-Desensibilización

–Fire-apart-depart

-Novedades, emociones y miedos

-Irse lejos, de vacaciones, relacionado con nuevos estímulos y novedades.

-Socializar

-Hobbies

-Trabajar

-Drogas recreativas, alcohol e incluso algunas comidas ???

-Cualquier cosa que disminuya el dolor

-Ponerse objetivos y lograrlos

-Trabajar en el bienestar

-Relaciones familiares, amor y sexo, o no sexo.

-Resolver problemas personales

-Mejorar la confianza

-Sentirse libre

-Sentirse en control

-Saber acerca del dolor y su significado

-Encontrarse físicamente bien

-Encontrase bien mentalmente y bien equilibrado

-Reirse y divertirse

-Música y entretenimiento

Gifford podría seguir y seguir con la lista… lo que quiere es que veamos que es una lista que no encontraremos en un libro de texto standard. Su misión es hacernos conscientes de que todo eso y más, puede ayudar e influenciar en la percepción del dolor. Si ha conseguido que lo veamos, ése era uno de sus propósitos.

 
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