Una reacción anafiláctica por picadura de insectos, se produce con frecuencia y se refiere a una respuesta alérgica exagerada frente al veneno introducido por el insecto, que generalmente pertenece a la clase de los himenópteros, siendo las hembras de dicha especie, las únicas capaces de picar.
A pesar de que los insectos de esta especie pueden picar de forma ofensiva, casi siempre lo hacen es para defenderse así mismas o a sus nidos; por lo que si un niño se topa con un nido y por curiosidad lo molesta, pude sufrir una reacción anafiláctica por picadura de estos insectos.
Existen tres familias de estos insectos que son las que producen con mayor frecuencia la reacción anafiláctica por picadura de insectos y son: Familia Apidae: Estas son las abejas.
Familia Vespidae: Estas son las avispas.
Familia Formicidae: Conocidas comúnmente como hormigas.
¿Por qué ocurre una reacción anafiláctica por picadura de insectos?
El veneno instilado por las hembras de la especie al picar, contiene múltiples componentes que producen daño, como: aminas vasoactivas, quininas y acetilcolina; dichas sustancias son las responsables del rubor, del dolor y del prurito que siente el niño después de la picadura.Los alérgenos más comunes responsables de la reacción anafiláctica por picadura de insectos son proteínas enzimáticas de entre 13.000-25.000 Daltons; siendo la fosfolipasa A el antígeno predominante en el veneno de avispa y el antígeno 5 el del veneno de abeja.
Los mecanismos que originan la anafilaxia son: Aumento de la permeabilidad capilar (lo cual provoca urticaria, hipotensión arterial, edema laríngeo y angioedema), edema de las mucosas (también contribuye al edema laríngeo, provoca rinitis y asma) y contracción del músculo liso (dolor abdominal y asma).
A pesar de esto, no siempre se va a producir una reacción sistémica, excepto en los casos en los que el niño está sensibilizado al veneno de los insectos de la clase himenóptera.
En niños, es más frecuente que se produzca sólo una reacción local (3-17%) que una sistémica, como es el caso de una reacción anafiláctica (0,4-0,8%).
Manifestaciones clínicas de una reacción anafiláctica por picadura de insectos:
En vista de las sustancias que componen el veneno de los insectos, se pueden producir dos tipos de reacciones en general:
Reacciones tóxicas:
En estos casos, sólo se presentan reacciones locales, las cuales se caracterizan por signos de flogosis, es decir, dolor, eritema, prurito y edema, este último suele ser de mayor tamaño en áreas más laxas del cuerpo (como escrotos y párpados), pero a pesar de esto, dicho edema se reabsorbe de forma espontánea luego de unas horas.
Reacciones alérgicas:
En estos casos, la reacción es mediada por el sistema inmune, habiendo una reacción de hipersensibilidad rápida y mediada por inmunoglobulinas E, específicamente del tipo I de Gell y Coombs. Por este mecanismo, se pueden producir dos tipos esenciales de reacciones diferentes, que son las siguientes:
1.- Reacciones locales:
Éstas se limitan al lugar en donde picó el insecto, hay dolor, aumento de volumen, prurito y edema; es destacable que la lesión mide más de 10 centímetros de diámetro y la misma se mantiene durante más de 24 horas.
2.- Reacciones sistémicas: Esta es la reacción anafiláctica por picadura de insectos, la cual se presenta después de haber pasado media hora desde la picadura.
Se suele presentar como una urticaria o un angioedema.
Esta reacción ocurre como consecuencia de una liberación excesiva de mediadores preformados, en donde se incluyen la histamina, las peroxidasas y las triptasas, entre otros; dicha liberación se da dentro de los basófilos y de los mastocitos y esto es producto de la formación del complejo antígeno (alérgeno) anticuerpo (inmunoglobulina E).
La reacción permanece por un tiempo relativamente prolongado debido a la presencia de otros mediadores como los leucotrienos y prostaglandinas; ambos se liberan por un estímulo provocado por los mediadores liberados inicialmente.
Algunas veces, esta liberación de mediadores que da origen a la reacción anafiláctica no se da por un estímulo alérgeno, es entonces cuando se denomina reacción anfilactoide; pero a pesar de que este es el proceso fisiopatológico que lo origina, no se pueden distinguir ambos tipos clínicamente.
Otros síntomas: Aparte de las reacciones de anafilaxia, pueden presentarse otros síntomas concomitantes como los vómitos y diarreas, arritmias graves y convulsiones producto de hipoxia o de estimulación directa del sistema nervioso.
Hay riesgo vital si el niño presenta disnea, estridor, asma, arritmia, hipotensión arterial, convulsiones y/o pérdida de la conciencia; pero casi ningún caso es letal.
3.- Otras:
Anemia hemolítica.Miocarditis.
Enfermedad del suero.
Rabdomiolisis.
Vasculitis.
Coagulación intravascular diseminada.
Síndrome nefrótico.
Neuritis periférica.
Glomerulonefritis.
Clasificación de las reacciones anafilácticas:
Una reacción anafiláctica por picadura de insectos se clasifica según su gravedad, dicha clasificación fue establecida por Müller y la divide en cuatro grados:
Grado II: Todo lo que se presenta en el grado I, acompañado de angioedema, opresión torácica, náuseas, vómitos y diarrea.
Grado III: Todo lo que se presenta en el grado II acompañado de disnea, sibilancias y estridor.
Grado IV: Es el grado III más hipotensión arterial, relajación de esfínteres y pérdida de conciencia.
Diagnóstico de una reacción anafiláctica por picadura de insectos:
Se debe tener en cuenta que cuando se presenta un caso de reacción anafiláctica, la mayoría de las veces, el niño ya había sido picado por un insecto de esta clase previamente; por eso se debe preguntar si esa vez, la reacción fue local o sistémica, además de preguntar por las características de la lesión y:
Si el insecto picó más de una vez.
Características del insecto que lo picó.
Época del año en la cual ocurrió la picadura.
Lugar en el cual el insecto picó.
Pruebas cutáneas:
Estas pruebas son muy útiles porque tienen sensibilidad y especificidad elevadas.Deben realizarse dos semanas después de que ocurrió la picadura, ya que de hacerse antes, se puede obtener un resultado falso negativo debido a la respuesta inmune refractaria.
Prick test: En estas pruebas para detectar una posible reacción anafiláctica por picadura de insectos, se utilizan más de 100 microgramos/mL.
Pruebas intradérmicas: Se diferencia de la anterior porque se utilizan diluciones progresivas desde 0,001; 0,01; 0,1 y 1 microgramo/mL.
Determinación de Inmunoglobulina E específica:
Esta prueba tiene menos sensibilidad que las pruebas cutáneas.Si al medir los niveles de inmunoglobulina E específica, los resultados son superiores a 0,35 KU/L entonces demuestran que hay sensibilización.
No importa que tan alta sea esta concentración, no guarda relación con la gravedad de la respuesta alérgica.
Test de repicadura:
Esta prueba es especializada y debe realizarse por un personal capacitado, además de estar preparado para brindar atención cuando el paciente la requiera, por lo que se debe hacer en un medio hospitalario.En vista de su alto costo y el riesgo que existe de una respuesta indeseada, se prefieren usar los otros métodos diagnósticos.
Tratamiento de la reacción anafiláctica por picadura de insectos:
Anafilaxia:
Adrenalina:
La administración debe hacerse por vía intramuscular en dosis de 0,01 cc/Kg de peso de adrenalina 1/1000; siendo la dosis máxima en la edad pediátrica de 0,5 cc.
Es recomendable que todos los niños que tengan antecedente de una reacción anafiláctica por picadura de insectos, lleven consigo una dosis autoinyetable de adrenalina, de 0,15 cc para niños con pesos menores a 30 Kg y de 0,30 cc para niños con pesos mayores a 30 kg.
Antihistamínicos:
En combinación con la adrenalina, deben usarse los siguientes antihistamínicos:
Ranitidina, la cual puede administrarse por vía intramuscular si los síntomas que presenta el paciente no son severos.
Corticoides:
A pesar de que pueden ser útiles en los casos de una reacción anafiláctica por picadura de insectos, su uso es controversial.Hidrocortisona a dosis de 5 mg/Kg de peso por vía endovenosa.
Broncodilatadores:
En el caso de que haya broncoespasmo grave, están indicados, ya sea por vía nebulizada o parenteral.
Sensibilización:
El tratamiento más eficaz y además seguro, es la inmunoterapia; ya que del niño sufrir una nueva picadura, le proporciona una protección del 92-98%. Este tratamiento debe ser ejecutado en un centro hospitalario y el niño debe tener al menos 5 años de edad, la terapia se prolonga durante tres a cinco años, pero en niños que hayan tenido una reacción anafiláctica grado IV, la misma debe tener una duración mayor a 5 años.
Indicaciones:
En el cuadro que se muestra a continuación, se mencionan cuáles son las indicaciones para la inmunoterapia:
Pronóstico de la reacción anafiláctica por picadura de insectos: A pesar de que la sensibilización es un dato importante para saber que el niño está predispuesto a presentar un nuevo episodio de anafilaxia si se expone a una picadura, esta no predice qué tan grave será dicha respuesta.
Luego de que se produzca una reacción local grande, existe un riesgo de 5% de que en una próxima picadura se desarrolle una reacción sistémica.
Luego de una reacción cutánea, hay un riesgo del 10% de presentar una reacción sistémica con próximas picaduras.
Luego de que se presenta una reacción sistémica grave, hay un riesgo mayor al 40% de que con próximas picaduras, se presente una reacción similar.
El manejo de los niños con una reacción anafiláctica por picadura de insectos no resulta complicado, sólo debe reconocerse con rapidez el cuadro clínico y actuar en consecuencia, ya luego de la estabilización, debe planificarse con los padres la realización de estudios diagnósticos de esta condición y así saber si existe una alergia establecida al veneno de los insectos y estar preparados y prevenidos a la hora de que se presente una nueva picadura.
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