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Etiologia
La mayoría de las reacciones a insectos que pican y muerden como las inducidas por mosquitos, moscas y pulgas se limitan a una lesión primaria en la zona de la picadura y no representan una respuesta alérgica. En ocasiones, las picaduras o mordeduras de insectos inducen reacciones locales pronunciadas o reacciones sistémicas que pueden basarse en reacciones de hipersensibilidad inmediata o tardía. Las respuestas a alergias sistémicas a los insectos se atribuyen sobre todo a respuestas mediadas por IgE, y se deben casi por completo a picaduras de insectos venenosos del orden Hymenoptera. Los miembros de este orden son los ápidos (abeja de la miel, abejorro), los véspidos (chaqueta amarilla, avispa común, avispón) y formícidos (hormiga roja y recolectora)
Entre los insectos con alas que pican, las avispas chaqueta amarilla son las más notorias porque son agresivas, se ocultan en el suelo y persisten cerca de las actividades humanas en que hay comida.
Los avispones anidan en los árboles, mientras que las avispas comunes construyen panales en zonas oscuras, como los porches, y ambas especies son agresivas si se les molesta. Las abejas son menos agresivas, anidan en huecos de árboles y, al contrario que otros himenópteros voladores, su picadura casi siempre deja un aguijón con barbas y con el saco de veneno.
Las respuestas alérgicas mediadas por la IgE a las partículas aerotransportadas que llevan emanaciones de insectos contribuyen a los síntomas estacionales y perennes que afectan a la vía respiratoria inferior y superior. La alergia estacional se atribuye a exposiciones a diversos insectos, en particular insectos acuáticos como el frígano y los mosquitos pequeños (midge), o la mosca del lago, en el momento en que las larva y las moscas adultas pasan al aire. La alergia perenne se atribuye a la sensibilización a la cucaracha, que se asocia a una mayor morbilidad por asma en los niños expuestos, y los ácaros del polvo doméstico, que son alergenos de interior. El ácaro doméstico, al contrario que la cucaracha, tiene una relación filogenética con las arañas en lugar de con los insectos y tiene ocho patas en lugar de seis.
¿Cómo se produce la reacción alérgica?
Es probable que las respuestas cutáneas localizadas a los insectos picadores se deban a materiales vasoactivos o irritantes derivados de la saliva del insecto. No hay pruebas de la participación de la IgE en la reacción local. También se han descrito reacciones sistémicas mediadas por IgE a proteínas salivales de insectos picadores como los mosquitos, pero son infrecuentes.
Los venenos de los himenópteros contienen numerosos componentes con actividad tóxica y farmacológica y con potencial alergénico. Estos constituyentes son sustancias vasoactivas, histamina, acetilcolina y cininas; enzimas como fosfolipasa e hialuronidasa; apamina; melitina; y ácido fórmico. La mayoría de los pacientes que experimentan reacciones sistémicas tras las picaduras de himenópteros tiene una sensibilidad mediada por la IgE a la sustancia antigénica del veneno. Algunos alérgenos de venenos son homólogos entre miembros del orden de los himenópteros himenópteros; otros son específicos de familia. Existe una importante reactividad cruzada entre los venenos de véspidos, pero estas alergias al veneno son diferentes de las de las abejas.
Existen proteínas derivadas de insectos que pueden aerotransportarse e inducir respuestas respiratorias mediadas por IgE, lo que provoca alergias a aeroalergenos. El alérgeno primario en los fríganos es una proteína tipo hemocianina, y en las moscas acuáticas es un derivado de la hemoglobina. Los alérgenos que más se han estudiado son los de las cucarachas y derivan de su saliva, secreciones, material fecal y restos de las cubiertas cutáneas. Entre las proteínas alergénicas de las cucarachas se encuentran proteasas, troponina, tropomiosina y lipocalina.
Principales signos y síntomas
Las reacciones clínicas a los venenos de insectos suelen ser urticariales, pero pueden ser papulosas o vesiculosas. La urticaria papulosa que afecta a las extremidades inferiores en los niños suele deberse a múltiples picaduras. En ocasiones, los pacientes presentan grandes reacciones locales. Las respuestas alérgicas de fase inmediata y tardía asociadas a anticuerpos IgE frente a las debidas a las picaduras de mosquito parecen a veces una celulitis.
Las reacciones clínicas a los insectos venenosos se clasifican en locales, locales grandes, cutáneas generalizadas, sistémicas, tóxicas y tardías/ retardadas. Las reacciones locales simples provocan una tumefacción limitada y dolor que generalmente dura <24 horas. Las reacciones locales grandes aparecen horas o días después, dan lugar a una tumefacción en áreas extensas (>10 cm) contiguas a la zona de la picadura y pueden durar días. Las reacciones cutáneas generalizadas suelen progresar en pocos minutos y consisten en síntomas cutáneos como la urticaria, el angioedema y el prurito más allá de la zona de la picadura. Las reacciones sistémicas son idénticas a la anafilaxia provocada por otros desencadenantes y pueden comprender los síntomas de urticaria generalizada, edema laríngeo, broncoespasmo e hipotensión. Las picaduras simultáneas de un gran número de insectos pueden provocar reacciones tóxicas con fiebre, malestar, vómitos y náuseas debido a las propiedades bioquímicas del veneno en grandes dosis. Pueden aparecer la enfermedad del suero, el síndrome nefrótico, la vasculitis, la neuritis o las encefalopatías como reacciones tardías/retardadas a insectos picadores. La alergia a aeroalergenos causada por insectos provoca una enfermedad clínica similar a la inducida por otros aeroalergenos de pólenes o ácaros del polvo. Dependiendo de la sensibilidad individual y la exposición, las reacciones pueden provocar rinitis, conjuntivitis y asma perennes o estacionales.
¿Cómo saber si eres alérgico a los insectos?
El diagnóstico de la alergia por insectos que pican o muerden en general es evidente por la anamnesis, los síntomas típicos y la exploración física. El diagnóstico de la alergia a los himenópteros se apoya en parte en la identificación de la IgE específica frente al veneno mediante pruebas intraepidérmicas. Las principales razones para realizar las pruebas son confirmar la reactividad cuando se está considerando inmunoterapia con veneno (ITV) o cuando es clínicamente necesario para confirmar la hipersensibilidad al veneno como causa de la reacción.
Disponemos de venenos de los cinco himenópteros (abeja, avispa chaqueta amarilla, avispón, avispón de cara blanca y avispa común), así como de la hormiga saltadora con chaleco australiana y de extractos de cuerpo entero de hormiga roja para las pruebas cutáneas. Aunque las pruebas cutáneas se consideran la modalidad más sensible para detectar IgE específica contra el veneno, se recomienda una evaluación adicional con un análisis de laboratorio de la IgE específica frente al veneno si las pruebas cutáneas son negativas en presencia de una anamnesis convincente.
Con las pruebas de laboratorio hay una incidencia del 20% de falsos positivos y falsos negativos, de forma que no es adecuado excluir la hipersensibilidad al veneno sólo en función de esta prueba. Si la prueba intraepidérmica inicial y las pruebas de laboratorio son negativas en el contexto de una anamnesis convincente de una reacción grave, se recomienda repetir las pruebas antes de concluir que no es necesario ningún tratamiento. Las pruebas cutáneas suelen ser precisas en la semana siguiente a la reacción a la picadura, pero en ocasiones se observa un período refractario que aconseja volver a hacer pruebas 4-6 semanas después de la negatividad inicial de la prueba. Hasta el 40% de los sujetos con pruebas cutáneas positivas puede no experimentar ninguna anafilaxia ante una provocación con picadura, de manera que las pruebas sin una anamnesis apropiada pueden llevar a error.
TRATAMIENTO
En las reacciones cutáneas locales causadas por picaduras y mordeduras de insectos es adecuado el tratamiento con compresas frías, medicamentos tópicos para aliviar el prurito y en ocasiones los antihistamínicos sistémicos y los analgésicos orales. El insecto debe retirarse pronto raspando con precaución y sin apretar el saco de veneno, porque esto podría inyectar más veneno. Las zonas de picadura no suelen infectarse, posiblemente debido a las acciones antibacterianas de los constituyentes del veneno. Las vesículas que dejan las picaduras de la hormiga roja que están abiertas por el rascado deben limpiarse para evitar una infección secundaria.
Las reacciones anafilácticas tras una picadura de himenóptero se tratan de forma idéntica a la anafilaxia de cualquier causa. El tratamiento puede incluir el oxígeno, epinefrina, solución salina intravenosa, esteroides, antihistamínicos y otros tratamientos. Debe considerarse la remisión a un alergólogo-inmunólogo de los pacientes que han experimentado una reacción cutánea generalizada o sistémica a una picadura de insecto, que necesitan educación sobre la evitación y el tratamiento urgente, que pueden ser candidatos para la ITV o que tienen trastornos que pueden complicar el tratamiento de la anafilaxia (uso de betabloqueantes).
Inmunoterapia con veneno
La ITV de himenópteros reduce de forma muy eficaz (95-97%) el riesgo de anafilaxia grave. La selección de pacientes para la ITV depende de varios factores. Las personas de cualquier edad con reacciones locales no tienen un mayor riesgo de reacciones sistémicas graves ante una picadura posterior y tampoco son candidatas para la ITV. El riesgo de reacción sistémica en los que han experimentado una gran reacción local no es mayor del 5-10%; no suelen recomendarse pruebas para la ITV y se considera opcional la receta de epinefrina autoinyectable, aunque no suele ser necesaria. Los que experimentan reacciones sistémicas graves, con afectación de vía respiratoria o hipotensión, y tienen una prueba cutánea positiva deben recibir inmunoterapia. La inmunoterapia con himenópteros alados no suele indicarse en niños <16 años en los que una picadura ha causado una urticaria o angioedema generalizados porque el riesgo de reacción tras una picadura posterior es de alrededor del 10%, por lo que es más probable que sufra sólo una reacción cutánea aislada. El riesgo podría reducirse al 1% tras el tratamiento con ITV, de forma que es una opción a considerar si se prevén muchas picaduras en el futuro. La inmunoterapia con himenópteros está indicada en los >17 años si las pruebas cutáneas son positivas frente al veneno y si hay antecedentes de una urticaria generalizada o una reacción sistémica, incluso una urticaria aislada, porque el riesgo de una futura reacción sistémica se acerca al 60%. La ITV no suele estar indicada si no hay pruebas de la presencia de IgE frente al veneno. La incidencia de efectos adversos en el tratamiento no es trivial en los adultos, ya que el 50% experimenta reacciones locales.
Alergia a aeroalergenos.
Los síntomas de la alergia a aeroalergenos de insectos se tratan como otras causas de rinitis, conjuntivitis y asma, estacionales o perennes.
PREVENCIÓN
Es fundamental evitar las mordeduras y las picaduras. Para reducir el riesgo de picadura las personas sensibles deben evitar los elementos atrayentes como los perfumes o las ropas brillantes, llevar guantes cuando practiquen jardinería y llevar pantalones largos y zapatos con calcetines cuando caminen en campo abierto o donde haya hierba. Los repelentes de insectos habituales no protegen frente a los himenópteros. Si se encuentran nidos cerca del domicilio hay que eliminarlos. Las personas que presenten reacciones cutáneas generalizadas o sistémicas a las picaduras de himenópteros deben tener a su disposición epinefrina autoinyectable. Los adultos que tengan a su cargo niños alérgicos y otros pacientes que puedan autotratarse deben recibir instrucciones acerca de las indicaciones y técnicas de administración de este fármaco. Se debe prestar especial atención en tener un plan de actuación urgente con los niños que se encuentren en centros de día, en colegios o en campamentos. Las personas con riesgo de anafilaxia secundaria a picaduras de insectos deben portar una pulsera de identificación donde se indiquen sus alergias. La mejor forma de controlar la alergia a aeroalergenos es evitar a los insectos. Esto es especialmente difícil, por ejemplo, en aquellas personas que viven en edificios con múltiples apartamentos donde la erradicación de las cucarachas es muy problemática. La inmunoterapia a veces puede resultar beneficiosa aunque no está claramente documentado.
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