Principales causas del dolor de cabeza en niños

Que es la Cefalea
La cefalea es un problema frecuente en la infancia. El efecto que las cefaleas tienen sobre el rendimiento académico, la memoria, la personalidad y las relaciones interpersonales de un niño, así como sobre su asistencia a clase, depende de su etiología, de su frecuencia y de su intensidad siendo unas de las causas del dolor de cabeza en niños.
Una cefalea en ocasiones puede indicar un trastorno subyacente grave (p. ej., un tumor cerebral) por lo que es necesaria una evaluación cuidadosa de los niños con cefaleas recurrentes, intensas, progresivas o no convencionales.

Los lactantes y los niños responden a la cefalea de forma impredecible. La mayoría de los niños en edad de comenzar a caminar no puede comunicar las características de la cefalea; en lugar de ello pueden encontrarse irritables y extraños, vomitar, preferir una habitación oscura debido a la fotofobia o frotarse repetidamente los ojos y la cabeza.
Los niños son malos narradores cuando describen una cefalea y sus síntomas asociados. Las causas  de dolor de cabeza en niños incluyen la migraña, los factores psicógenos o el estrés y el aumento de presión intracraneal (PIC).
Los defectos de refracción, el estrabismo, la sinusitis y la maloclusión dentaria son causas mucho menos frecuentes de las causas de dolor de cabeza en niños o cefaleas significativas. La cefalea es una manifestación habitual de las infecciones de cabeza y cuello en la infancia.
Que es la migraña
Principales tipos y causas del dolor de cabeza en niños
Es el tipo de cefalea más importante y frecuente en la población pediátrica. La mayor parte de las cefaleas migrañosas no son graves y se tratan con medidas conservadoras sin requerir atención médica. La prevalencia de migraña, en un extenso estudio realizado en Suecia, en niños en edad escolar entre los 7 y los 15 años, fue del 4%, con un rango del 8 al 23% en adolescentes.
Las niñas desarrollan migraña sobre todo en la adolescencia, mientras que los niños son el grupo mayoritario entre los menores de 10 años con cefaleas migrañosas. Más de la mitad tiene una remisión prolongada espontánea pasada la primera década. Entre los adultos, un 5-10% de los varones y un 15-20% de las mujeres presentan migrañas.
La depresión cortical propagada (DCP), un fenómeno que se cree es responsable del aura migrañosa, se asocia con elevación de iones hidrógeno y potasio en el SNC, con liberación de glutamato y óxido nítrico.
Estos cambios originan una oligoemia cortical regional y una activación de la porción caudal del ganglio del trigémino. La excitación del sistema trigémino-vascular inicia la liberación del polipéptido intestinal vasoactivo produciendo vasodilatación que origina una extravasación de proteínas plamáticas a través de los vasos durales y produce una inflamación localizada de los vasos de la dura.
La inflamación neurogénica vascular excita los receptores sensitivos del dolor iniciando la sintomatología dolorosa. Se considera que la DCP es una respuesta fisiológica hereditaria a una gran variedad de estimulos que son capaces de provocar las causas del dolor de cabeza en niños.
Manifestaciones clínicas
Migraña sin aura
Esta migraña no se asocia con aura y es el tipo de migraña más frecuente en los niños. La cefalea es pulsátil o «martilleante » y tiende a ser unilateral al inicio o en toda su duración, pero también puede localizarse en las regiones bifrontal o temporal.
En el niño puede no ser hemicraneal y es menos intensa en comparación con la migraña del adulto. La cefalea suele persistir 1-3 horas aunque el dolor puede durar hasta 72 horas, siendo una de las causas del dolor de cabeza en niños. El dolor puede inhibir la actividad diaria porque la actividad física lo agrava. Una característica típica de la migraña infantil son las náuseas y vómitos intensos que pueden ser más llamativos que la cefalea.
Los vómitos pueden asociarse a dolor abdominal y fiebre; por ello, el diagnóstico primario puede ser erróneamente de procesos como apendicitis o infección sistémica.
Otros síntomas adicionales incluyen palidez extrema, fotofobia, mareo, fonofobia, osmofobia (aversión a los olores) y parestesias en las manos y los pies. Un 90% de los niños con migraña sin aura tiene antecedentes familiares de migraña, sobre todo por parte materna.
Por ello, se debe tener especial precaución en establecer el diagnóstico de migraña común en ausencia de antecedentes familiares positivos.
Otras características adicionales de todas las migrañas pueden incluir sincronía cercana con el período perimenstrual o periovulatorio, aparición gradual tras el ejercicio continuado, alivio con el sueño, pródromos estereotipados (hipersomnia, deseo de determinados alimentos, irritabilidad, melancolía), precipitación por determinados alimentos u olores e inicio tras un disgusto o un período de estrés importante, unas de las causas del dolor de cabeza en niños.
Las manifestaciones sugerentes de un proceso más serio incluyen el comienzo rápido de la primera cefalea o la peor cefalea de la vida del paciente, un cambio en las características de la cefalea, una cefalea progresiva de varios días de duración, cefalea asociada a la maniobra de Valsalva, signos sistémicos crónicos (pérdida de peso, fiebre), manifestaciones neurológicas focales persistentes, convulsiones, pérdida de conciencia, rigidez de nuca, soplos craneales, anomalías del campo visual o edema de papila.
Migraña con aura
En este trastorno, el inicio de la cefalea está precedido por un aura. No es frecuente que los niños con migraña tengan aura visual como causa del dolor de cabeza en niños, pero cuando aparece suele manifestarse por visión borrosa,escotoma (un área de disminución de la visión en el campo visual), fotopsias (destellos luminosos), espectros de fortificación (líneas blancas brillantes en zigzag) o distorsión irregular de los objetos. Algunos pacientes también tienen vértigo y sensación de mareo durante esta fase de la cefalea
Los síntomas sensitivos incluyen parestesias periorales y entumecimiento de las manos y los pies. La distorsión de la imagen corporal (síndrome de «Alicia en el país de las maravillas») puede predominar como preludio de una cefalea migrañosa clásica. Después del inicio del aura, el paciente con migraña clásica presenta los síntomas típicos de una migraña común como se ha descrito anteriormente.
La migraña hemipléjica se considera una migraña con aura, y se caracteriza por la aparición de síntomas motores o sensitivos durante el episodio de migraña. Los hemisíndromes son más frecuentes en los niños que los adultos y pueden manifestarse por hemihipoestesia con afectación facial, debilidad unilateral y afasia. Es raro que los niños tengan más de uno de estos episodios.
Los signos neurológicos pueden ser transitorios o pueden persistir durante unos días. Es inusual que un niño desarrolle un ictus completo después de un único episodio.
La migraña hemipléjica en los niños mayores o en los adolescentes tiene relativamente buen pronóstico, y suele haber antecedentes familiares positivos de eventos hemipléjicos similares. La migraña hemipléjica familiar (MHF) es un trastorno autonómico dominante causas del dolor de cabeza en niños de origen hereditario.
La migraña basilar es considerada un predictor de migraña en la infancia. En estos pacientes predominan los signos de tronco del encéfalo por vasoconstricción de la arterias basilar y cerebral posterior.
Los síntomas más frecuentes incluyen vértigo, acúfenos, diplopía, visión borrosa, escotomas, ataxia y una cefalea occipital. Puede asociarse dilatación pupilar y ptosis evidente asi como otras causas del dolor de cabeza en niños.
Puede producirse alteración del nivel de conciencia seguido de una crisis generalizada. Después de la crisis hay una recuperación completa de los síntomas y de los signos neurológicos.
La mayoría de los niños afectados tiene numerosos antecedentes familiares de migraña. Algunos desarrollan migraña con aura en la adolescencia o en la edad adulta. Traumatismos craneales relativamente banales pueden precipitar un episodio de migraña basilar. Esta forma de migraña se ha descrito en niños de ambos sexos, pero es más frecuente en niñas mayores de 4 años.
La migraña abdominal es un trastorno recurrente caracterizado por episodios de dolor abdominal moderado con períodos libres de dolor entre cada ataque y otras causas del dolor de cabeza en niños. El dolor suele ser descrito como «sordo» y puede ser moderado o severo. El dolor puede persistir de 1 a 72 horas, generalmente suele localizarse en línea media, pero puede ser periumbilical o mal localizado por el niño. Para cumplir los criterios de migraña abdominal, el niño debe tener dolor abdominal que se acompaña al menos de dos de los siguientes síntomas: anorexia, náuseas, vómitos o palidez.
Al igual que en el caso de los vómitos cíclicos, se debe realizar una historia clínica y un examen físico detallados, junto con estudios apropiados de laboratorio, para descartar completamente un trastorno gastrointestinal como causa del dolor abdominal
Tratamiento
La Academia Americana de Neurología ha elaborado una guía clínica práctica de utilidad en el tratamiento de la migraña:

Reducción de la frecuencia, severidad, duración e incapacitación de la migraña.

Reducción de la dependencia o mala tolerancia, ineficacia o efectos adversos de la farmacoterapia aguda.

Mejorar la calidad de vida.

Evitar la escalada de medicación en la cefalea aguda.

Educación de los pacientes para que les permita el manejo de su enfermedad y mejorar el control de su migraña.

Reducción del distrés y los síntomas psicológicos relacionados con la cefalea.

Como prevenir los dolores de cabeza en niños
La migraña se puede prevenir evitando ciertos estímulos desencadenantes y otras causas del dolor de cabeza en niños.
En algunos niños se pueden identificar factores específicos que siempre dan lugar a la cefalea. Los factores precipitantes más frecuentes de las cefaleas migrañosas son el estrés, la fatiga y la ansiedad.
El niño puede encontrarse bajo un estrés indebido a causa de dificultades en el hogar o en el colegio, sobre todo cuando el paciente está sometido a presiones o demandas poco realistas.

Los niños que tienen cefaleas migrañosas recurrentes durante la edad escolar pueden tener un problema de aprendizaje o encontrarse en una clase demasiado competitiva.
La reconsideración de la situación escolar del niño y de sus capacidades académicas puede ser el paso más importante en el tratamiento de su cefalea.
Algunos estudios implican a ciertos alimentos como causa de las cefaleas, en especial los frutos secos, el chocolate, las bebidas de cola, las frutas cítricas, los alimentos fritos, el queso, el yogurt, los perritos calientes, las comidas picantes, carnes preparadas, los alimentos curados y la comida china (glutamato monosódico). Se debe recomendar a los padres elaborar un calendario o diario recogiendo el inicio de la cefalea y el tipo de comida para determinar si algún factor dietético puede ser responsable de la cefalea del niño.
La eliminación del alimento incriminado está indicada cuando la historia sugiere una relación entre la ingestión de un determinado alimento y el comienzo de la cefalea.
Evitar las luces destellantes brillantes, la exposición al sol, el ejercicio físico excesivo, los traumatismos craneales leves, los ruidos intensos, el hambre, la fatiga, la cinetosis y los fármacos (incluyendo el alcohol y los anticonceptivos orales) también está indicado cuando la historia sugiere una relación directa.
Los trastornos del sueño se asocian frecuentemente con la migraña, por lo que deben descartarse otras posibilidades al realizar la historia clínica.
La frecuencia y la intensidad de las cefaleas migrañosas se reduce al menos en un 50% de los pacientes pediátricos después de realizar una historia y una exploración neurológica adecuadas y ser tranquilizados por el médico y evitando los distintos tipos de causas del dolor de cabeza en niños.
Cefaleas orgánicas
Una cefalea puede ser el síntoma más precoz de una elevación de la PIC. La cefalea se debe a una distensión o tracción de los vasos sanguíneos cerebrales y la duramadre y aparece inicialmente de forma esporádica, sobre todo a primera hora de la mañana o poco después de levantarse el paciente. La cefalea es holocraneal y predomina en las regiones frontal y occipital.
Su comienzo puede ser insidioso y el dolor se intensifica con cualquier actividad que eleve la PIC (p. ej., toser, estornudar o los esfuerzos para defecar). A medida que aumenta la PIC, el niño se encuentra letárgico e irritable y la cefalea se hace constante. Los vómitos matutinos precoces se asocian con frecuencia al aumento de la PIC.
Las cefaleas orgánicas en niños pueden deberse a tumores cerebrales (sobre todo los localizados en fosa posterior), hidrocefalia, meningitis y encefalitis, abscesos cerebrales, hematoma subdural, intoxicación crónica por plomo y seudotumor cerebral.
Otras causas de dolores de cabeza en niños adicionales de cefaleas orgánicas en niños que pueden no asociarse a hipertensión intracraneal son las malformaciones arteriovenosas, los aneurismas saculados, las enfermedades autoinmunes (vasculitis) que afectan al SNC, la encefalopatía hipertensiva, la hemorragia subaracnoidea aguda y los accidentes vasculares cerebrales.
El tratamiento de una cefalea orgánica depende de su etiología. El paso inicial incluye la realización de una historia y exploración física completas incluyendo el registro de la presión arterial y la inspección del fondo de ojo para descartar edema de papila. Las pruebas de laboratorio y los procedimientos neurorradiológicos dependen de las claves proporcionadas por la historia y la exploración física.

Cefaleas de tensión y estrés
Las cefaleas de estrés o tensión son poco frecuentes en la población pediátrica, sobre todo antes del comienzo de la pubertad, con frecuencia son difíciles de diferenciar de las cefaleas migrañosas y ambas suelen asociarse en un mismo paciente.
Las cefaleas tensionales no suelen aparecer durante las horas matutinas, siendo más evidentes durante la jornada escolar, relacionadas con un examen o con circunstancias similares provocadoras de ansiedad, una de las principales causas del dolor de cabeza en niños.
Aunque estas cefaleas pueden ser continuas y persistir durante semanas, tienden a aumentar y disminuir y a crecer en intensidad a lo largo del día. La cefalea se define como molesta o sorda pero raramente se percibe como pulsátil.
La mayor parte de las cefaleas tensionales en niños se distribuye en la región frontal pero pueden localizarse en el vértex o el área occipital. A diferencia de las migrañas o las cefaleas asociadas a aumento de la PIC, la cefalea de tensión habitualmente no se acompaña de náuseas ni vómitos. La mayoría de los niños tiene conciencia del origen de la cefalea y, cuando se les da la oportunidad, compartirán sus problemas y conflictos. Los problemas de autoimagen, el temor al fracaso escolar o la falta de confianza en sí mismos son factores frecuentes, son unas de las causas del  dolor de cabeza en niños mas frecuentes.
A veces un niño deprimido manifiesta cefaleas intensas. Estos pacientes también pueden referir cambios súbitos de humor, pérdida de peso, anorexia, trastornos del sueño, fatiga y falta de participación en las actividades sociales.
La ingesta excesiva de cafeína o la suspensión brusca de su ingesta pueden asociarse con cefaleas. La toma diaria de cola o café puede producir cefalea y ser causas de dolores de cabeza en niños. La suspensión gradual de su ingesta puede eliminar las cefaleas inducidas por la toma crónica de cafeína.
El tratamiento de las cefaleas tensionales comienza tranquilizando y explicando cómo el estrés puede causar una cefalea. La ansiedad y el estrés pueden producir inconscientemente una contracción isométrica constante de los músculos temporales, maseteros o trapecios, lo queconduce a la característica cefalea opresiva sorda.
Deben darse las pautas necesarias para eliminar las situaciones obvias que provocan ansiedad. El paracetamol y otros analgésicos simples con frecuencia constituyen todo lo necesario para el tratamiento de la cefalea de tensión. Los sedantes y los antidepresivos no suelen ser necesarios en las causas del dolor de cabeza en niños.
Los niños con cefaleas tensionales intensas pueden beneficiarse de un breve período de hospitalización, sobre todo si se sospecha una enfermedad depresiva subyacente.
En el hospital se observa la relación del niño con otros pacientes, con el personal médico y de enfermería y con la familia mientras se elabora un plan de recomendaciones o de intervención psiquiátrica y prevenir las causas del dolor de cabeza en niños.
En la mayoría de los casos, las cefaleas del niño se alivian considerablemente durante el período de observación. Al igual que en el caso de las cefaleas migrañosas, los ejercicios de biofeedback y autohipnosis son eficaces en el tratamiento de algunos pacientes con cefaleas de tensión.

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