La mononucleosis infecciosa o mejor conocida como enfermedad del beso es el síndrome clínico mejor conocido de los causados por el virus de Epstein Barr (VEB).
Se caracteriza por síntomas somáticos sistémicos, sobre todo cansancio, malestar general, fiebre, faringitis y linfadenopatía generalizada.
Descrita en un principio como fiebre glandular, su nombre actual procede de la linfocitosis mononuclear, con linfocitos de aspecto atípico, que acompaña la enfermedad. Otras infecciones pueden causar cuadros similares a los de este síndrome.
Como se produce la enfermedad del beso
El VEB, un miembro de los virus herpes, provoca más del 90% de los casos de mononucleosis infecciosa. Se han caracterizado dos tipos distintos de VEB, el tipo 1 y el tipo 2 (también denominados tipos A y B), que tienen una homología de secuencia del 70-85%.
Se han documentado infecciones duales con ambos tipos en personas inmunodeprimidas. El VEB-1 provoca la transformación del crecimiento in vitro de los linfocitos B con más eficacia que el VEB-2, pero no se han identificado manifestaciones patológicas ni diferencias clínicas específicas de cada tipo.
Sin embargo, sólo tiende a cultivarse un único genotipo. No se sabe si esto representa el aislamiento de una cepa predominante o si las cepas que no se cultivan (mediante el análisis de transformación) son defectivas.
Hasta el 5-10% de los cuadros seudomononucleósicos se debe a una infección primaria por citomegalovirus, Toxoplasma gondii, adenovirus, hepatitis vírica, VIH y, posiblemente, virus de la rubéola. No se conoce la causa exacta de la mayoría de estos cuadros similares VEB-negativos.
¿ Como es el mecanismo de trasmisión ?
El VEB se excreta de forma mantenida en las secreciones orales durante más de 6 meses después de la infección aguda, y después lo sigue haciendo de forma intermitente toda la vida.
Hasta el 20-30% de las personas sanas infectadas por el VEB excreta el virus en un momento determinado. La inmunosupresión permite la reactivación del VEB latente.
Entre el 60 y el 90% de los pacientes inmunodeprimidos e infectados por el VEB excreta virus, y éste se encuentra también en el tracto genital masculino y femenino, y se puede diseminar por contacto sexual.
La primoinfección por VEB en la niñez suele ser asintomática y es indistinguible de otras infecciones infantiles; el síndrome clínico de la mononucleosis infecciosa se desconoce casi por completo en las regiones subdesarrolladas del mundo.
En las poblaciones más ricas de los países industrializados, también es común la infección durante la niñez, pero con menos frecuencia, quizá por un mayor nivel higiénico, y alrededor de la tercera parte de los casos ocurre en la adolescencia y la primera parte de la vida adulta.
La primoinfección por VEB o la enfermedad del beso en los adolescentes y adultos se manifiesta en más del 50% de los casos por la tríada clásica de astenia, faringitis y linfadenopatías generalizadas, que constituyen las principales manifestaciones clínicas de la mononucleosis infecciosa.
Es un síndrome que se puede encontrar en todas las edades, pero suele pasar desapercibido antes de los 4 años, época en la que la mayoría de las infecciones por VEB son asintomáticas, o después de los 40 años, cuando el VEB ya ha infectado a la mayoría de las personas.
Se desconoce la incidencia verdadera del síndrome de la enfermedad del beso, pero se estima que afecta a 20-70/100.000 personas anualmente; entre los adultos jóvenes, la incidencia aumenta hasta alrededor de 1/1.000 personas al año. La prevalencia de los indicios serológicos de haber sufrido una infección por VEB aumenta con la edad; casi todos los adultos de Estados Unidos son seropositivos.
Después de entrar en la cavidad oral, el VEB infecta al principio las células epiteliales de la boca, lo que puede contribuir a los síntomas de faringitis.
Después de la replicación vírica dentro de la célula y la lisis celular, con liberación de nuevos viriones, el virus se extiende a las estructuras contiguas como las glándulas salivales, y finalmente da lugar a viremia e infección de los linfocitos B de la sangre periférica y de todo el sistema reticuloendotelial, incluidos el hígado y el bazo.
El VEB, como los demás virus herpes, establece una infección latente durante toda la vida, después de la enfermedad primaria. Las células epiteliales orofaríngeas y los linfocitos B memoria sistémicos transportan el virus latente como múltiples episomas en el núcleo. Los episomas víricos se replican con la división celular y se distribuyen entre las dos células hijas.
¿Quien se puede contagiar?
La epidemiología de la mononucleosis infecciosa o enfermedad del beso se relaciona con la epidemiología y la edad de adquisición de la infección por VEB, un virus que infecta a más del 95% de la población mundial.
Se transmite por relaciones sexuales con penetración, y a través de secreciones orales en contactos como besos o con el intercambio de saliva entre niños atendidos en guarderías.
El contacto no íntimo, las fuentes medioambientales o los fómites no contribuyen a la diseminación del VEB.
¿Que causa la mononucleosis infecciosa?
El VEB fue el primer virus humano que se asoció con neoplasias malignas. La infección por VEB puede originar un espectro de trastornos proliferativos, que abarcan desde una enfermedad autolimitada, usualmente benigna, como la mononucleosis infecciosa, pasando por proliferaciones no malignas agresivas, como el síndrome hemofagocítico asociado con virus, hasta neoplasias malignas de células linfoides y epiteliales.
Las neoformaciones benignas asociadas con el VEB comprenden la leucoplasia vellosa oral, que aparece sobre todo en adultos con SIDA, y la neumonitis intersticial linfoide, en especial en niños con SIDA.
Las neoplasias malignas relacionadas con el VEB pueden ser el carcinoma nasofaríngeo, el linfoma de Burkitt, la enfermedad de Hodgkin, los trastornos linfoproliferativos y el leiomiosarcoma en los estados de inmunodeficiencia como el SIDA.
No existen evidencias firmes del desarrollo de cuasiespecies de VEB que contribuyan a la patogenia de neoplasias malignas positivas para el VEB.
Signos y síntomas de la enfermedad del beso
El período de incubación de la mononucleosis infecciosa en los adolescentes es de 30-50 días. En los niños puede ser más corto.
La mayoría de los casos de primoinfección por VEB o enfermedad del beso en lactantes y niños pequeños son asintomáticos. En los pacientes mayores, el comienzo de la enfermedad suele ser insidioso y vago.
Este período prodrómico puede durar 1-2 semanas. El dolor de garganta y la fiebre aumentan de modo gradual hasta que el paciente solicita atención médica.
El agrandamiento del bazo puede ser tan rápido como para causar molestias e hipersensibilidad en el hipocondrio izquierdo, y éste puede ser el motivo de la consulta
Se caracteriza por adenopatías generalizadas (en el 90% de los casos), esplenomegalia (en el 50%) y hepatomegalia (en el 10%).
Las adenopatías son más frecuentes en las cadenas cervicales anteriores y posteriores, y en los ganglios submandibulares, y menos en las axilas y en las ingles.
La linfadenopatía epitroclear sugiere en especial una mononucleosis infecciosa. La hepatitis sintomática o la ictericia no son frecuentes, pero la elevación de las enzimas hepáticas es común.
Resulta típica la esplenomegalia hasta 2-3 cm por debajo del margen costal, mientras que el agrandamiento masivo es inhabitual.
Las molestias en la faringe se acompañan a menudo por faringitis moderada o intensa, con agrandamiento marcado de las amígdalas y a veces con exudados.
Se suelen observar petequias en la unión de las porciones dura y blanda del paladar. La faringitis recuerda a la propia de una infección estreptocócica.
Entre los demás signos clínicos de la enfermedad del beso más relevantes se pueden hallar exantemas y edema de los párpados.
Este exantema vasculítico tiene un probable origen inmunológico, y se resuelve sin tratamiento específico. El VEB también se asocia al síndrome de Gianotti-Crosti, un exantema simétrico de las mejillas con múltiples pápulas eritematosas, que pueden coalescer en placas y que persisten 15-50 días.
El exantema parece una dermatitis atópica y puede surgir también en las extremidades y las nalgas.
Diagnostico
El diagnóstico de mononucleosis infecciosa o enfermedad del beso conlleva el de primoinfección por VEB. Se puede establecer un diagnóstico de presunción por la presencia de síntomas clínicos típicos, con linfocitosis atípica en sangre periférica.
El diagnóstico suele confirmarse mediante pruebas serológicas, bien con anticuerpos heterófilos o mediante anticuerpos específicos del VEB.
Los cultivos se observan durante 6 semanas en busca de signos de transformación celular: proliferación y crecimiento rápidos, imágenes mitóticas, vacuolas grandes, morfología granular y agregación celular. El VEB inmortaliza las células de cordón umbilical, lo que origina líneas celulares que pueden mantenerse a perpetuidad y que albergan el VEB aislado del paciente.
Que otras enfermedades se relacionan con la enfermedad del beso
Las enfermedades similares a la mononucleosis infecciosa se pueden deber a una primoinfección por citomegalovirus, T. gondii, adenovirus, hepatitis vírica, VIH o tal vez virus de la Rubéola.
La infección por citomegalovirus es una causa muy común en los adultos. La faringitis estreptocócica puede originar dolor de garganta y adenopatías cervicales indistinguibles de las originadas por la mononucleosis infecciosa, pero no se asocia a hepatoesplenomegalia.
Alrededor del 5% de los casos de mononucleosis infecciosa relacionada con el VEB da lugar a cultivos de muestras faríngeas positivos para estreptococos del grupo A; este hallazgo representa el estado de portador faríngeo de estreptococos.
La falta de mejoría de un paciente con faringitis estreptocócica al cabo de 48-72 horas debe provocar la sospecha de mononucleosis infecciosa.
El problema más serio en el diagnóstico de la enfermedad del beso surge ante el paciente ocasional con recuentos de leucocitos muy altos o bajos, trombocitopenia moderada e incluso anemia hemolítica.
En estos casos se justifican el examen de la médula ósea y la consulta hematológica, para excluir la posibilidad de leucemia.
Tratamiento
No existe un tratamiento específico para la mononucleosis infecciosa. La administración de dosis altas de aciclovir, con o sin corticoides, disminuye la replicación del virus y la excreción orofaríngea mientras se aplica, pero no reduce la gravedad ni la duración de los síntomas, ni altera el resultado final.
El reposo y las medidas sintomáticas son las claves del tratamiento, pero el descanso en cama sólo es necesario si el paciente presenta cansancio extremo. Tan pronto como se aprecie una mejoría sintomática definida, hay que permitir que el paciente reanude sus actividades normales.
Puesto que un traumatismo abdominal cerrado puede predisponer a la rotura del bazo, se debe desaconsejar la participación en deportes de contacto y deportes enérgicos durante las 2-3 primeras semanas de enfermedad, o mientras persista la esplenomegalia.
Complicaciones
Son muy pocos los pacientes con la enfermedad del beso que las experimentan. Las complicaciones más temidas son la hemorragia esplénica subcapsular o la rotura de bazo, que ocurren con mayor frecuencia en la segunda semana de enfermedad, con una tasa inferior al 0,5% en adultos; se desconoce la frecuencia en los niños, pero probablemente es mucho menor.
La rotura se suele relacionar con un traumatismo, muchas veces ligero, y pocas veces tiene consecuencias mortales. La tumefacción de las amígdalas y del tejido linfoide orofaríngeo puede ser considerable y causar obstrucción de la vía respiratoria, que se manifiesta por babeo, estridor y dificultad respiratoria.
La afectación de la vía respiratoria con síntomas progresivos ocurre en menos del 5% de los casos, y es una de las indicaciones más comunes para la hospitalización de pacientes con mononucleosis infecciosa.
Se puede tratar elevando el cabecero de la cama, con hidratación intravenosa, aire humidificado y corticoides sistémicos. La dificultad respiratoria, con oclusión incipiente o franca de la vía respiratoria, se debe controlar con amigdalectomía y adenoidectomía, seguidas de intubación endotraqueal durante 12-24 horas en un contexto de cuidados intensivos.
La distorsión de la percepción de los tamaños, las formas y las relaciones espaciales, conocida conocida como síndrome de Alicia en el país de las maravillas (metamorfopsia), puede constituir un síntoma de presentación.
Son posibles la meningitis con rigidez de nuca y la presencia de células mononucleares en el líquido cefalorraquídeo, la parálisis facial, la mielitis transversa y la encefalitis.
Los síndromes de Guillain-Barré o de Reye pueden seguir a la enfermedad aguda. La anemia hemolítica, a menudo con un resultado positivo en la prueba de Coombs y con presencia de aglutininas frías específicas para el antígeno de los hematíes, se encuentra en el 3% de los casos.
El comienzo típico se produce en las dos primeras semanas de enfermedad, y el cuadro dura menos de 1 mes.
La anemia aplásica es una complicación infrecuente que suele aparecer 3-4 semanas tras el comienzo de la enfermedad, y que habitualmente cede en 4-8 días, pero que a veces requiere trasplante de médula ósea.
Son comunes la trombocitopenia leve y la neutropenia, pero la trombocitopenia intensa (<20.000 plaquetas/ìl) y la neutropenia grave (<1.000 neutrófilos/ìl) son poco habituales.
Si aparece miocarditis o neumonía intersticial, se resuelven en 3-4 semanas. Otras complicaciones infrecuentes pueden ser pancreatitis, parotiditis y orquitis.
Pronostico
El pronóstico respecto a la recuperación completa es excelente si no aparecen complicaciones durante la enfermedad del beso
Los síntomas principales suelen durar 2-4 semanas, seguidos de una recuperación gradual.
Se han demostrado infecciones secundarias por un tipo distinto de VEB (tipo 1 o 2) en personas inmunodeprimidas pero no se han documentado síntomas o segundos episodios de mononucleosis infecciosa por VEB.
El cansancio prolongado y debilitante, la sensación de malestar general y cierto grado de incapacidad pueden ser variables durante varias semanas o hasta 6 meses, y son síntomas comunes, incluso en casos sin otras complicaciones.
Es conocida la persistencia ocasional del cansancio durante varios años después de sufrir mononucleosis infecciosa.
En la actualidad no existen pruebas convincentes que relacionen la infección por VEB ni la reactivación de la infección con el síndrome de fatiga crónica
Enfermedad del beso. ¿Cómo se contagia ?
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