Se dice que una mujer tiene abortos recurrentes o abortos de repetición cuando presenta tres o más abortos espontáneos consecutivos o que sufra más de cinco abortos no continuos. Se dividen en primarios (cuando la mujer no ha tenido nunca un embarazo que haya llegado al término) y secundarios (la mujer tiene al menos un recién nacido vivo).
En la actualidad hay múltiples factores de riesgo que provocan abortos recurrentes, siendo el mayormente implicado, la edad materna, ya que en mujeres adolescentes el riesgo de aborto es del 12% y en mujeres mayores de 40 años es del 26%. La mayoría de las mujeres que presentan un aborto, tiene una recidiva menor del 30%, es decir, que la probabilidad de que se presente un aborto en un embarazo posterior es baja. Cuando se presentan abortos recurrentes, la probabilidad de dar a luz un recién nacido vivo es del 55-60%.
Causas de abortos recurrentes:
Hay múltiples causas que se asocian a los abortos recurrentes, tenemos las siguientes:
Factores genéticos:
Anomalías cromosómicas: Estas representan unas de las causas más frecuentes de abortos espontáneos (70% de los casos). Dentro de dichas anomalías se encuentran las aneuploidías, trisomías (son las más comunes y se detectan en casi el 50% de todos los abortos), monosomías, entre otras.
Anomalías cromosómicas de los progenitores: Esas pueden ser una causa de abortos recurrentes, ya que mediante distintos estudios se ha demostrado que los progenitores en estos casos tienen de un 3-8% de probabilidad de tener una anomalía cromosómica. Entre las alteraciones se encuentran la traslocación balanceada (es la más común), las inversiones y los mosaicismos.
Factores anatómicos:
Congénitos: Entre este grupo se encuentran aquellas que afectan el desarrollo del conducto de Müller, como son el útero septo, el útero bicorne, el útero didelfo y el útero unicorne; reportándose que del 100% de las mujeres que sufren de abortos recurrentes, al menos el 27% tiene alguna de las patologías previamente mencionadas. Con frecuencia, estos abortos suelen presentarse en el segundo trimestre, aunque también se pueden presentar en el primero.
Anatómicos: Los factores anatómicos asociados a casos de abortos recurrentes, son: Leiomiomas uterinos (con mayor frecuencia los submucosos y son causas de abortos recurrentes ya que los mismos ocasionan que el blastocito se implante en lugares no adecuados, además de que pueden comprometer el aporte vascular de la placenta, en los casos de miomas intramusculares y subserosos también se pueden asociar a abortos recurrentes, siempre y cuando sean lo suficientemente grandes para distorsionar la cavidad uterina), sinequias intrauterinas (las cuales pueden aparecer en casos de deficiencias de estrógenos o luego de una manipulación quirúrgica del útero, estas son responsables de aproximadamente el 5% de los casos de abortos recurrentes y al parecer se explica por el mismo mecanismo que el de los miomas), exposición intrauterina al dietilestilbestrol (las mujeres que fueron expuestas a dicha sustancia, suelen tener abortos recurrentes, presentándose las pérdidas en la mayoría de los casos en el primer trimestre de gestación, esto se explica porque la sustancia puede generar anomalías anatómicas, como son la cavidad uterina en T, segmento uterino inferior ensanchado, constricciones del fondo uterino, entre otros) y la incompetencia cervical (siendo una de las causas mas frecuentes de abortos recurrentes, consisten en la dilatación cervical no dolorosa, es decir, que debido a que el cérvix está dilatado de manera constante, es imposible mantener un embarazo, la insuficiencia cervical puede ser congénita o adquirida).
Factores endocrinos: La causa de origen endocrino más frecuentemente asociada es la deficiencia de la fase lútea, por lo que el cuerpo lúteo tiene algún defecto, lo que determina que la producción de progesterona no será la adecuada para las primeras semanas de embarazo hasta que la placenta se haga cargo de su producción, es por esto que las mujeres con este defecto, suelen presentar abortos recurrentes entre las cuarta y séptima semana de gestación. Otra patología que se asocia a casos de abortos recurrentes es la diabetes mellitus insulinodependiente mal controlada.
Factores inmunológicos: Se dividen en:
Autoinmunes: En el 15% de las mujeres con abortos recurrentes existen alteraciones autoinmunitarias, siendo los anticuerpos hallados anticardiolipina y anticoagulante lúpico, lo que genera trombosis e infartos placentarios, por lo que se produce un aborto espontáneo, mayormente en el segundo trimestre.
Aloinmunes: Esto se refiere a la inmunidad frente a agentes externos, ya que puede ocasionar que no haya producción adecuada de anticuerpos maternos que al no cubrir a los antígenos fetales, el cuerpo los reconoce como extraños y se produce rechazo por parte del mismo, pero esto aún en la actualidad se encuentra en controversia.
Factores infecciosos: Hay un organismo que está relacionado con abortos recurrentes, el cual es el Ureaplasma urealyticum, a pesar de que hay otros organismos implicados, los factores infecciosos como etiología de abortos recurrentes es controvertida.
Factores ambientales:
Se ha demostrado que tanto el tabaco, como el alcohol y otras drogas (antineoplásicos), provocan abortos recurrentes.
Radiaciones ionizantes, gases anestésicos, algunos metales pesados.
Preparados dermatológicos, especialmente aquellos que contienen derivados de vitamina A.
Desconocidos: En aproximadamente el 50-60% de las mujeres que sufren de abortos recurrentes, no se conoce la causa.
Diagnóstico:
A pesar de que la definición de abortos recurrentes implica que se han producido al menos tres pérdidas, el médico no debe esperar a llegar a esta entidad, ya que apenas se produzca el primer aborto, se debe comenzar a investigar la causa que lo provocó y el estudio debe ser completo y abarcando todas las posibilidades etiológicas.
Historia clínica: Realizar la historia clínica constituye el primer paso, haciendo énfasis en antecedentes familiares y personales, especialmente los concernientes a gestaciones y enfermedades, además de que se debe interrogar acerca de la ocupación de la madre, debido a que se debe descartar la exposición a ciertos agentes (por ejemplo, radiaciones).
Examen físico: Debe ser completo y minucioso.
Estudios de laboratorio:
Perfil tiroideo.
Glicemia en ayunas.
Anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lúpico.
Cultivos para detectar gonorrea, Mycoplasma, Ureaplasma y Chlamydia.
Cariotipo: De ambos progenitores con el fin de detectar mosaicismos, inversiones y/o traslocaciones.
Estudios de imagen: Útiles para detectar anomalías anatómicas, se incluyen la histerosalpingografía, ecografía pélvica y tomografía computarizada o resonancia magnética.
Biopsia endometrial: Para poder detectar anomalías de la fase lútea, la biopsia debe ser realizada en dos ciclos consecutivos, si se demuestra un desface histológico de dos días o más, quiere decir que es significativo.
Tratamiento de abortos recurrentes:
En la mayoría de las mujeres con abortos recurrentes la causa es desconocida, por lo que para ellas está indicada la terapia de apoyo. En los casos en los cuales la causa es conocida, se debe tratar a la misma de forma específica, tenemos:
Causa genética: Se debe orientar a los progenitores, además de aclarar que el porcentaje de recidiva es variable dependiendo de la alteración genética, algunas parejas con traslocación o inversión pueden tener embarazos a término y otras pueden recurrir a las técnicas de reproducción asistida, como el uso de bancos de semen o donación de ovocitos para evitar alguna anomalía en el feto.
Causa anatómica: En la mayoría de los casos el tratamiento es quirúrgico y se ha demostrado una tasa elevada de éxito en aquellas mujeres a las cuales se les extirparon septos y sinequias uterinas; sin embargo, hay mujeres que incluso con las alteraciones anatómicas pueden tener embarazos a término con éxito.
Causa endocrina: Las alteraciones endocrinas, suelen tener una buena respuesta al tratamiento, siendo recomendable en las mujeres con alteraciones de la fase lútea el uso de progesterona, alcanzando de un 60-70% de embarazos viables en próximas oportunidades. En casos de diabetes o alteraciones tiroideas, las mismas deben estar bajo un control adecuado.
Causa infecciosa: Siempre que se detecte una infección, debe ser inmediatamente tratada con el antibiótico adecuado y no solo a la madre sino ambos progenitores para prevenir la reinfección.
Causa ambiental: Se debe aconsejar a las mujeres que consumen tabaco y/o alcohol que suspendan el consumo y si la mujer se encuentra expuesta a sustancias tóxicas ambientales, la exposición debe ser eliminada.
En la mayoría de las ocasiones no es posible identificar la causa de los abortos recurrentes, siendo prácticamente imposible aplicar algún tratamiento más allá que brindarle apoyo a la pareja afectada, pero en casos contrarios, en donde es posible identificar la causa de origen, entonces se obtiene un gran porcentaje de éxito al aplicar el tratamiento específico, asegurando así un embarazo viable y un bebé para la pareja implicada.
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