He aprendido por las malas que el ejercicio es la clave. No importa cuántos cursos de esto, aquello y lo otro he hecho, algún tipo de ejercicio u otro (dale al ejercicio el nombre que quieras) siempre ha sido la clave para una rehabilitación exitosa. Sí, el simple y pasado de moda ejercicio, prescrito y graduado apropiadamente para satisfacer las necesidades de los pacientes. No importa qué técnica haya intentado, si no estuvo acompañada de ejercicio, no mantuvo el efecto. He intentado ejercicios muy específicos, he intentado ejercicios con un nombre y he probado ejercicios generales o funcionales. Incluso he intentado caminar simple y llanamente, si eso era lo que el paciente estaba dispuesto a hacer. ¡Todos ayudaron!
Así que este es el tema … He aprendido que la actividad, el movimiento o el ejercicio (llámalo como quieras y dale el nombre que quieras) funciona siempre que se personalice según las necesidades de los pacientes. PERO (y hay un gran “pero”), tuve que confiar en el cumplimiento de los pacientes. ¡Maldita sea!
Sí, la adherencia siempre es un problema. Y sí, hay muchas pautas y recursos muy buenos sobre la ciencia detrás del ejercicio. Pero, ¿cómo los aplicamos a una persona con dolor crónico generalizado? Cada vez que se menciona ejercicio a una persona con síndrome de fatiga crónica, dolor crónico generalizado o fibromialgia, sienten que alguien está poniendo sal en una herida abierta. ¿Por qué se les sigue pidiendo que hagan algo que les hace sentir peor?
Hablemos de TEG
La TEG o terapia de ejercicio gradual se ha investigado y utilizado principalmente en pacientes con síndrome de fatiga crónica. Hay evidencia a favor y en contra. Sin embargo, como no hay dos pacientes iguales, no hay dos programas de ejercicios iguales. Y éste es el problema cuando se trata de investigar sobre programas de ejercicio específicos. Se necesita una muestra grande y homogénea de pacientes, ¡y eso no es fácil! Una misma prescripción de ejercicio, así como los objetivos del ejercicio no se ajustan a todos, por lo tanto, la investigación es muy difícil. Pero lo que me gusta de TEG son sus principios y cómo pueden individualizarse (no es ideal para la investigación, pero es excelente para los pacientes) para adaptarse a los objetivos y las preferencias de los individuos.
Además, es muy importante tener en cuenta que el objetivo global de TEG no es la reducción del dolor o la fatiga, sino el aumento de la función. ¿Cuánta aumentan la función? Bueno, eso depende de las circunstancias individuales. Algunos podrían completar las actividades rutinarias diarias (trabajo y tareas del hogar) con algunas modificaciones y adaptaciones; mientras que otros pueden romper el círculo mal día – buen día (boom & bust patterns). Otros pueden no tener éxito en absoluto y otros pueden cambiar lo suficiente como para cumplir sus expectativas. Es normal.
La familia y los amigos son obviamente muy importantes, así como el apoyo del equipo multidisciplinar de profesionales de la salud. La colaboración entre un psicólogo especialista en dolor y un fisioterapeuta especialista en dolor con el paciente y la familia ofrece un tratamiento más completo (no me gusta usar la palabra holístico, porque me recuerda a las pseudociencias). Personalmente, no he usado TEG junto con un terapeuta ocupacional especialista en dolor, pero estoy seguro de que también serían un gran complemento para el equipo.
Hagamos que TEG sea genial otra vez
Los principios TEG ofrecen estructura y pautas para la rehabilitación funcional de pacientes con dolor crónico moderado a severo y niveles funcionales disminuidos.
El razonamiento de TEG se basa en el hecho de que la inactividad y la evitación del ejercicio llevan al paciente hacia una espiral descendente de desacondicionamiento general y fatiga. Sin embargo, los efectos se pueden revertir mediante una reintroducción gradual de la actividad física.
El tratamiento de Fisioterapia es largo y debe adaptarse a las necesidades individuales del paciente. También ofrece flexibilidad, para avanzar o retroceder dependiendo de las necesidades. La estructura general planea un aumento en la actividad en base a la tolerancia fisiológica, con énfasis específico hacia ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento 4-5 veces por semana, 30 minutos al día, como las guías internacionales de ejercicio, pero con una perspectiva realista. La intensidad del dolor podría no mejorar, pero un aumento de las actividades funcionales o actividades físicas que mantienen la misma intensidad del dolor se considera un éxito.
La reducción del dolor no es el objetivo principal, sino una consecuencia del aumento de la función
Hagamos TEG sexy
La actividad física involucrada en TEG debe tener lugar donde el paciente no se sienta juzgado sino entendido. Cuidadosamente supervisado para evitar el sobreesfuerzo y desenccadenamiento de respuestas centrales de miedo y ansiedad, por lo tanto, exacerbando los síntomas. Si los ejercicios se realizan en casa y sin supervisión, se deben proporcionar pautas claras. Es mejor comenzar en un nivel más bajo y luego aumentarlo gradualmente, que comenzar con un nivel demasiado alto y perder la confianza de los pacientes.
Los pacientes deben ser alentados a ser independientes y asumir la responsabilidad del programa de tratamiento / ejercicio. Nosotros (los terapeutas) necesitamos mostrar empatía y comprensión al mismo tiempo que ser capaces de motivar a través del conocimiento (evidencia) y el refuerzo positivo. Tenemos que ser conscientes de que el paciente probablemente ya ha estado en otros terapeutas y ha leído mucho sobre su condición.
El programa TEG debe adaptarse a las necesidades individuales de los pacientes, y algunos pasos pueden no ser necesarios ni alcanzables, dependiendo de la gravedad de los síntomas. El término ejercicio puede necesitar ser reemplazado por el término actividades de la vida diaria o actividad física. El lenguaje importa si le importa al paciente. El significado de la misma palabra puede ser diferente entre pacientes y terapeutas (e incluso entre los mismos terapeutas dentro del mismo equipo). Las palabras pueden dañar y las palabras pueden sanar. Habla con ellos, dialoga y explica. Puede llevar 1 hora o incluso 2 horas. Tiempo bien empleado, como construir unos cimientos sólidos para una casa.
Las técnicas pasivas no son recomendables. Sin embargo, en algunos casos muy específicos, las técnicas pasivas pueden ayudar a lograr el objetivo general de mejorar la actividad física en momentos específicos, durante un tiempo reducido y limitado y siempre como un complemento, nunca un sustituto.
¡En marcha!
Los principios de la rehabilitación gradual se basan en 5 puntos:
1. Evita niveles extremos de actividad/inactividad (boom & bust pattern).
2. Averigua el nivel de actividad/condición física del paciente que se puede mantener diariamente sin exacerbación de los síntomas (desarrollo y acuerdo de una línea base) (figura 3).
3. Reducción de los niveles de estrés.
4. Cambios y expectativas de estilo de vida realistas.
5. Reconocimiento del dolor del paciente. Se acepta una cierta cantidad de dolor muscular después de la actividad física, pero no debe afectar la vida del paciente y ser parte del boom & bust pattern.
El patrón Boom & Bust
Reconozco que nunca había escuchado ese término antes, pero la mayoría (si no todos) de los pacientes con dolor crónico o persistente que he visto en mi carrera, lo sufren. Es un círculo vicioso:
“He tenido 3 días malos seguidos, donde apenas he logrado salir de casa. Hoy, finalmente empiezo a sentirme más como un ser humano (aún así tengo dolor), así que mejor me pondré al día con la limpieza, las compras, mi vida social, la plancha … “
Este aumento repentino de actividad significa que hay una gran posibilidad de tener unos días malos después. Es por eso que se llama boom (explosión en la actividad) y bust (colapso, reventón). Se cree que este patrón es un factor de riesgo para la cronicidad del dolor. Sin embargo, es un factor definitivo que limita la recuperación y la rehabilitación.
TEG: El programa de 6 pasos
Paso 1
El primer paso es siempre la normalización de la rutina. Rompe el patrón boom and bust. Una vez que el paciente tiene un patrón estable de sueño/vigilia, así como descansos regulares y comidas saludables, las actividades físicas se pueden agregar fácilmente. Un programa semanal planificado previamente puede ser muy útil para obtener una visión general de los quehaceres semanales. Este programa ayudará a delegar tareas, planificar actividades y descansos.
Se deben mantener otras intervenciones, como relajación, mindfulness, etc. durante todo el programa. La educación sobre el dolor debe reforzarse durante el programa.
Paso 2
Al principio, es importante que el paciente comience a sentirse cómodo con movimientos articulares simples, según lo tolere. Gradualmente, el rango de movimiento se puede aumentar y pueden convertirse en estiramientos suaves, manteniéndose durante un par de segundos primero y aumentando gradualmente según se tolere a un estiramiento completo.
Paso 3
Definición realista de objetivos definidos (a corto y largo plazo). En este punto, las actividades físicas que previamente disfrutaba el paciente juegan un papel vital, ya que nuestro programa de ejercicios debe estar orientado hacia ellas. Estas pueden variar, por ejemplo, caminar o andar en bicicleta, con una frecuencia o duración específica, entrenamiento en agua tibia o una combinación de todos. Idealmente, debería haber una combinación de ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento. Sin embargo, dependiendo de la gravedad de la afección, los ejercicios de fortalecimiento en el área más dolorosa pueden no comenzar hasta una etapa posterior (o pueden no iniciarse en absoluto). Los ejercicios de fortalecimiento tolerados en otras áreas del cuerpo deben comenzarse según lo planeado.
El nivel donde cada paciente debe comenzar puede variar según la capacidad y el nivel de condición física. Por lo tanto, sería necesario establecer un enfoque individualizado que aborde las barreras al ejercicio y los objetivos realistas personales.
Las medidas físicas objetivas, monitores cardíacos, podómetros, escala BORG y/o un diario de actividades podrían ayudar a desarrollar una línea de base y alcanzar los objetivos.
Paso 4
Comienza el ejercicio. El paciente debe decidir cuándo y dónde comenzará el ejercicio. Debe ser una fecha y hora precisa y realista. El ejercicio debe ser una prioridad y debe ir acompañado de períodos de descanso. Se recomienda que los pacientes comiencen con una baja cantidad de repeticiones con baja resistencia para limitar el cansancio y el dolor muscular intenso, al hacer un programa de ejercicios.
Paso 5
Después de algunas semanas, una vez que se establece el hábito del ejercicio sin un aumento de los síntomas, la duración del programa de ejercicio (no en intensidad o ritmo cardíaco) se debe aumentar en un 20% cada pocas semanas (2-6 semanas). El objetivo de la duración debe ser apropiado y realista.
Paso 6
Una vez que el paciente puede hacer ejercicio la cantidad de tiempo deseada, se debe aumentar la intensidad del ejercicio (frecuencia cardíaca). Progresivamente, se debe fomentar una combinación entre fortalecimiento general, equilibrio y entrenamiento aeróbico, centr’andonos en actividades funcionales específicas.
Diferentes formas de ejercicio como caminar, bailar, hacer ejercicio en el agua, pilates, yoga, tai chi, ejercicios de fismarijore (sí, acabo de inventar ese nombre, el tema es que cualquier ejercicio puede ser adecuado, sin importar el nombre), etc. pueden ser parte de TEG. Preferiblemente, hacer ejercicio en un grupo donde haya supervisión por parte de profesionales capacitados (con conocimientos de neurofisiología del dolor y TEG), siempre con un equilibrio entre descanso, ejercicio y técnicas de relajación. Los ejercicios grupales pueden ofrecer los beneficios adicionales de conocer a los demás y tener que salir en un momento/día determinado.
Gradualmente, el paciente debe ser independiente y tener más confianza en sus propias capacidades, por lo que el ejercicio ya no es un tratamiento, sino parte de un estilo de vida saludable.
En esta etapa, es posible que algunos pacientes vuelvan gradualmente a otras actividades o al trabajo.
El objetivo general de TEG es que el paciente se mantenga activo y mantenga una rutina estable, incluidas algunas técnicas de relajación.
Con TEG, es importante aumentar la carga gradualmente, para que puedas afrontar los retos con confianza, sabiendo que no te vas a exceder.
“Días malos” y falta de progresión
Es parte normal del curso del dolor crónico tener “días malos” o un período de tiempo en el que los síntomas aumentan. Por lo general, se atribuye a un aumento del programa de ejercicios, pero también pueden deberse a otros factores externos, como estrés, infección viral, etc.
Durante estos “empeoramientos”, puede ser necesario reducir la intensidad del ejercicio a un nivel más manejable. Sin embargo, se desaconseja enérgicamente evitar el ejercicio o la actividad.
Cuando hay una falta de progresión, un cambio en el programa de ejercicios o su entorno (ubicación diferente, música diferente, etc.), pero manteniendo la misma intensidad, puede ser suficiente para avanzar.
Conclusión
El manejo del dolor no es fácil. Es una constante batalla contra lluvia y nieve. Pero no te desesperes, el sol brilla cuando llegas a la cima.
Existe una falta general de conocimiento entre los profesionales de la salud sobre cómo gestionar (y fomentar el autocuidado) la actividad o el ejercicio en pacientes con afecciones con dolor crónico (en todos los niveles). Es vital que todos colaboremos global y multidisciplinariamente para lograr el mejor enfoque de tratamiento y rehabilitación posible.
Es necesario darse cuenta de que, dentro del modelo biopsicosocial del dolor crónico, la Fisioterapia juega un papel muy importante para la restauración de la función, pero con un enfoque diferente al del dolor agudo. Tenemos que enfrentarnos al desafío, comprender verdaderamente el dolor y ser consistentes con nuestro tratamiento y educación.
La Fisioterapia desempeña un papel clave en la identificación y el tratamiento de pacientes con problemas de dolor crónico o persistente y para mejorar el sistema musculoesquelético, pero también para la educación sobre el dolor, adaptando un programa de ejercicios a sus necesidades biopsicosociales individuales y el autocuidado. Parafraseando a Peter O’Sullivan “El ejercicio no es una intervención. Vivir es la intervención”.
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