Procedimientos Obstétricos + diagnósticos prenatales
1.- Ultrasonido
La ultrasonografia obstetrica transvaginal y transabdominal tiene un papel central en la atención obstetrica contemporanea, hoy en día se obtienen imágenes ultrasonografi cas en casi 70% de las embarazadas en EUA. Los datos en humanos no muestran que el ultrasonido tenga efectos fetales adversos. El recuadro 17-1 lista las alteraciones frecuentes que pueden identificarse antes del nacimiento mediante ultrasonido
2.- ultrasonido transvaginal
El ultrasonido transvaginal es útil en el primer trimestre de la gestación dentro de los procedimientos obstétricos porque la proximidad del transductor ultrasonografico intravaginal permite hacer una exploración con sonido de alta frecuencia y, por tanto, se obtiene una mejor resolución de los órganos pélvicos y la gestación en desarrollo que con las imágenes transabdominales.
La ultrasonografia transvaginal se usa a menudo en el primer trimestre para determinar la edad exacta del embarazo, así como la localización y número de fetos. La medición de la translucidez nucal (detección del primer trimestre), una valoración ecográfica de la colección de liquido subcutáneo en el cuello fetal, es una prueba para detectar anomalías cromosómicas y estructurales, se realiza entre las semanas de gestación 11 y 14, por lo general por vía transabdominal, aunque también por vía transvaginal. La ultrasonografía vaginal en el primer
3.-Ultrasonido transabdominal
Después de las 16 sem de gestación, la ultrasonografía transabdominal (detección del segundo trimestre) se usa para evaluar al feto en busca de alteraciones estructurales, establecer una valoración basal del crecimiento fetal y obtener información sobre el bienestar fetal.
La capacidad de un examen en el segundo trimestre para identificar al feto con alguna anomalía varía entre 17 y 74%. La razón probable por la que varios estudios muestran un intervalo tan amplio en la sensibilidad son las variaciones en la población de pacientes y en la habilidad del operador.
La especificidad, o la capacidad de la ultrasonografia para identificar en forma correcta a un feto normal, se aproximan al 100% en todos los estudios. Por tanto, el ultrasonido sirve para descartar anomalías fetales, pero no es tan confiable para detectarlas. En el tercer trimestre, la ultrasonografía transabdominal es útil para valorar el crecimiento fetal.
Las mediciones biométricas seriadas de la cabeza, abdomen y extremidades del feto aportan información sobre la evolución del crecimiento longitudinal fetal. Los paquetes de software integrados a las maquinas de ultrasonido permiten calcular el peso fetal con base en estas mediciones; esta estimación se usa con frecuencia en la clínica.
¿Por que realizar este examen?
Sistema nervioso central
Hidrocefalia
Anencefalia
Espina bífida
Cara
Labio, paladar hendido o ambos
Hipoplasia nasal
Cuello
Higroma quistico
Bocio
Engrosamiento de la piel de la nuca
Corazón
Defecto en el tabique interauricular
Defecto en el tabique interventricular
Tetralogia de Fallot
Transposicion de grandes vasos
Arritmias
Pulmones
Malformacion adenomatoide quistica congenita
Secuestro pulmonar
Hernia diafragmatica
Pared abdominal
Gastrosquisis
Onfalocele
Aparato digestivo
Atresia u obstruccion intestinal
Intestino ecogeno
Sistema urinario
Agenesia renal
Enfermedad renal poliquistica
Hidronefrosis
Valvas uretrales posteriores
Displasia esquelética
Respiración fetal: 30 seg de movimiento rítmico del tórax fetal
Movimiento fetal: al menos tres movimientos del cuerpo o extremidades fetales
Tono fetal: una extensión y flexión de alguna articulación
en las extremidades Liquido amniótico: el lago individual vertical mas profundo de liquido amniótico >2 cm
Junto con una prueba sin estrés de 30 min (NST)
* Dos puntos por cada vez que se documente uno de estos fenómenos en la ultrasonografía en tiempo real y dos puntos para una NST reactiva. Una calificación de 8 a 10 se considera normal.
4.-Ultrasonografía Doppler
La ultrasonografía Doppler es otros de los procedimientos obstétricos, que puede medir con precisión el perfil de velocidad de la sangre que fluye por los vasos fetales, permite la caracterización de la impedancia vascular.
La arteria umbilical, que en condiciones normales tiene flujo de alta velocidad durante la diástole cardíaca, puede tener flujo diastólico bajo, ausente, incluso invertido, en un feto afectado con vasculatura placentaria de alta resistencia.
De igual manera, como la velocidad máxima del flujo por un vaso sanguíneo guarda una proporción inversa con la viscosidad del liquido que fluye por el, los estudios Doppler de la arteria cerebral media fetal se usan como una estimación no invasiva del hematocrito fetal.
Esto es de utilidad en el tratamiento de la anemia fetal grave en embarazos complicados por isoinmunizacion. Por ultimo, el ultrasonido se usa para ayudar a realizar procedimientos obstétricos invasivos. La amniocentesis, el muestreo de vellosidades coriónicas (CVS, chorionic villus sampling) y la obtención percutánea de muestra sanguínea umbilical (cordocentesis) son ejemplos de procedimientos que requieren guía ultrasonografica continua.
5.-Amniocentesis
La amniocentesis, que implica la extracción de una muestra de liquido de la cavidad amniótica, es el procedimiento diagnostico prenatal invasivo mas frecuente. Bajo guía ultrasonografica directa se introduce una aguja calibre 22 en un lago libre de liquido amniótico en condiciones estériles, con cuidado para evitar el intestino y los vasos sanguíneos maternos, y la placenta, de ser posible. Se extraen alrededor de 20 mL de líquido amniótico para estudios genéticos.
Debe administrarse inmunoglobulina Rh (RhoGAM) a la embarazada Rh-negativa por el pequeño riesgo de isoinmunizacion relacionada con el procedimiento.
Diagnóstico genético
La amniocentesis para diagnostico prenatal dentro de los procedimientos obstétricos anomalías cromosómicas se realiza entre la semana 16 y la 20 de gestación. Los riesgos relacionados con el procedimiento se aproximan al 0.3% para pérdida de embarazo y 1% para fuga mensurable de líquido amniótico posterior al procedimiento.
La amniocentesis temprana practicada antes de la semana 15 de gestación se relaciona con una tasa más alta de aborto (3 a 4%), una tasa más alta de fuga posterior al procedimiento (3%) y un riesgo adicional de deformidades en las extremidades, incluido pie equino varo (1%).
Las células amnióticas necesitan 1 a 2 semanas de cultivo antes que sea posible hacer el análisis cromosómico final, aunque puede usarse la hibridación fluorescentein situ (FISH) con sondas cromosómicas especificas
4.- Muestro de vellosidades coriónicas
Otro método para tener acceso a las células fetales para el diagnostico genético prenatal es el muestreo de vellosidades coriónicas (CVS) de la placenta. Las indicaciones del CVS son similares a las de la amniocentesis.
La ventaja del CVS es que se realiza a una edad gestacional menor que la amniocentesis (casi siempre entre las semanas 10 y 12), lo que permite el diagnóstico prenatal más temprano. Aunque posible desde el punto de vista técnico, el CVS no se realiza antes de la semana nueve porque se relaciona con mayor riesgo de distrofia bucomandibular y de extremidades, tal vez por lesión vascular.
El CVS puede realizarse en condiciones estériles dentor de los procedimientos obstétricos por vía transcervical o transabdominal. En el CVS transcervical, se insertan los 3 a 5 cm distales de un catéter a través del cérvix y hasta la placenta bajo guía ecográfica. Se conecta una jeringa de 20 mL con medio nutricio y se ejerce presión negativa para obtener fragmentos de las vellosidades placentarias.
Para el CVS transabdominal se usa una aguja calibre 18 o 20 que se introduce en la placenta por vía transabdominal. Cualquiera que sea el abordaje que se elija, debe administrarse Rho-GAM a las pacientes Rh-negativas. La tasa de pérdida del embarazo relacionada con el procedimiento es menor del 1%.
5.- Cordocentesis
La cordocentesis (muestreo percutáneo de sangre umbilical) es un procedimiento en el que se obtiene sangre fetal directamente de la vena umbilical en el sitio donde el cordón se inserta en la placenta, bajo guía ecográfica directa. La confirmación del origen fetal de la muestra sanguínea se hace con la medición del volumen corpuscular medio
Hasta ahora, la indicación más frecuente dentro de los procedimientos obstétricos para cordocentesis era medir el hematócrito fetal en la enfermedad hemolítica, isoinmunización Rh. Con el reciente advenimiento de la valoración para anemia fetal mediante el estudio Doppler de la arteria cerebral media, la cordocentesis se practica con menor frecuencia para esta indicación.
Hoy en día, la cordocentesis a menudo se practica para hacer una evaluación rápida del cariotipo fetal. A diferencia de los amniocitos, los leucocitos fetales pueden cultivarse en poco tiempo y casi siempre se obtienen resultados en tres días.
6.- Cerclaje cervical
La insuficiencia o incompetencia cervical se definen como la incapacidad del cérvix uterino para retener un embarazo en ausencia de contracciones o trabajo de parto. El cerclaje cervical, una sutura circunferencial colocada al cuello uterino, se propuso como tratamiento quirúrgico para este problema.
Por lo general, el cerclaje se coloca entre las semanas 13 y 16. El procedimiento mas frecuente, el cerclaje de McDonald, consiste en una sutura de monofilamento como jareta simple cerca de la unión cervicovaginal.
El cerclaje de Shirodkar difiere en que la sutura se coloca lo más cerca posible del orificio cervical interno. La vejiga y el recto se disecan del cérvix, la cinta que se usa como sutura se anuda y la mucosa se recoloca sobre el nudo.
El cerclaje cervicoistmico transabdominal rara vez esta indicado, y se reserva para algunas pacientes en las que fallo el cerclaje vaginal previo, que tienen hipoplasia cervical o cicatrización cervical grave por laceraciones o intervenciones quirúrgicas previas.
Este tipo de cerclaje incluye disección vesical del segmento uterino inferior a través de una incisión abdominal. Para el cerclaje transvaginal, la sutura casi siempre se retira antes del inicio del trabajo de parto.
Para el cerclaje abdominal se practica operación cesárea.
Debe brindarse una asesoría minuciosa a las pacientes sobre los riesgos relacionados con el cerclaje, que incluyen hemorragia, infección, rotura iatrogénica de las membranas amnióticas y daño a los órganos adyacentes (vejiga e intestino).
7.- Parto quirúrgico
La incidencia actual de parto quirúrgico en EUA es entre 35 a 40%, de los cuales 10 a 15% son partos vaginales quia 25 y 30% de los partos son cesáreas. Todos procedimientos obstétricos quirúrgico implica beneficios y riesgos.
8.- Fórceps obstétricos
Los fórceps son instrumentos diseñados para ejercer tracción y rotación de la cabeza fetal cuando los esfuerzos expulsivos de la madre son insuficientes para lograr el nacimiento seguro del feto. Hay dos clases de fórceps obstétricos: los clásicos y los especializados. La selección del instrumento depende de la indicación obstétrica.
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