Entre los usos del ultrasonido con fines terapéuticos las investigaciones recientes señalan el empleo de una señal ultrasónica pulsada de baja intensidad, con buenos efectos en la regeneración tisular. En el caso del tejido óseo, esta terapia parece ser un método eficaz para la aceleración de la curación de las llamadas fracturas frescas, pero también, para el tratamiento de los retardos de en la consolidación.
En este artículo te presentamos una investigación desarrollada en el año 2017 por Rudolf Poolman y colaboradores, el cual se enfoca en sintetizar los resultados de diversos artículos con el fin de comprobar la eficacia del Ultrasonido Pulsado de Baja Intensidad (LIPUS por sus siglas en inglés) en la atención clínica.
El objetivo de la investigación fue mostrar la eficacia real que tiene el LIPUS y brindar recomendaciones por parte de un panel de expertos de la British Medical Journal cuyos resultados y argumentos proporcionados fueron obtenidos con base en una revisión sistemática vinculada con un ensayo multicentro aleatorizado en adultos con fractura de tibia en comparación con diversos artículos del uso de LIPUS.
Generalidades de las fracturas
Una fractura es la ruptura del tejido óseo causada por el aumento de la distribución interna de las fuerzas o cargas que un cuerpo puede soportar.
Existen diferentes tipos de clasificaciones de las fracturas:
Según etiología
Según localización
Según patogenia
Según su trazo
Según el número de fragmentos
Traumáticas
Patológicas
Por estrés
Epifisarias Metafisarias, Diafisarias
Intraarticulares
Extraarticulares
Directas
Indirectas
Por avulsión
Inestables y estables.
Trazo oblicuo, espiroideo, vertical
Unifragmentaria Bifragmentaria, Trifragmentaria Polifragmentanas
También pueden clasificarse según exista o no exposición en fracturas cerradas y abiertas.
La consolidación ósea después de una fractura se desarrolla a través de un proceso fisiológico que consiste en la fase inflamatoria y proliferativa, la formación del callo blando, del callo duro y finalmente la fase de remodelación. Si quieres repasar más a fondo el proceso de consolidación ósea puedes revisar nuestro artículo sobre el tema (https://www.fisioterapia-online.com/articulos/proceso-de-curacion-de-las...).
¿Qué es el LIPUS?
El LIPUS (Low Intensity Pulsed Ultrasound) es una terapia representativa en el campo ortopédico y se usa clínicamente para tratar fracturas con retraso de la consolidación y para promover la unión ósea. La aplicación de ultrasonido continuo de alta intensidad (1-300 W/cm2) genera calor considerable en los tejidos vivos, por el contrario, el LIPUS (<100 W/cm2) tiene intensidades mucho más bajas con efecto no termogénico. Las ondas mecánicas recibidas en el tejido óseo resultan en el favorecimiento de la formación de hueso. Se ha demostrado que LIPUS mejora la osificación endocondral en el proceso de curación de los huesos fracturados ya que promueve la expresión de ARNm de colágeno tipo II, colágeno tipo X, agrecano y factor de crecimiento transformante beta (TGF-β) en condrocitos. Por lo tanto, se establece que el LIPUS induce la osificación endocondral a través de la activación de condrocitos.
Metodología de la Guía Clínica
El panel de expertos por parte del BMJ fue integrado por cirujanos de traumatología ortopédica y músculoesquelética, fisioterapeutas, internistas generales, metodólogos y personas con experiencia vivida de fracturas óseas. Dentro de la población seleccionada se incluyeron pacientes deentre 19 y 68 años.
Las fracturas que se incluyeron según su región se distribuyeron de la siguiente forma:
Localización de la fractura
Número de pacientes
Número de pruebas realizadas
Tibia
1019
14
Radio
193
3
Clavícula
120
1
Peroné
57
3
Hallux
52
1
Escafoides
51
2
Mandíbula
45
3
Cúbito
27
1
Fémur
10
1
Metatarsiano
7
1
La distribución según el origen de la fractura, tuvo criterios de exclusión, los cuales fueron por infecciones, múltiples fracturas, fracturas patológicas y tener un gran espacio entre los extremos del hueso después de su fijación. En la siguiente tabla se muestran los tipos de fracturas que fueron consideradas en esta investigación.
Tipo de fractura
Número de pacientes
Número de pruebas realizadas
Fracturas frescas manejadas de manera operacional
726
7
Fracturas recientes no tratadas de forma operativa
441
6
Fractura por estrés
70
2
No hay unión
142
3
Osteotomía
215
8
Las cuestiones prácticas para el uso del LIPUS se dividieron de la siguiente forma:
Procedimiento
Dispositivo operado por el paciente
Dispositivo portátil que emite ultrasonido que no se puede escuchar
Una sonda (también llamada transductor) se aplica al área o fractura, directamente sobre la piel usando un gel para realizar el ultrasonido
Si se utiliza el yeso, se puede crear una ventana para dar acceso al área
Se usa durante 20 minutos cada día durante 14 a 140 días o hasta que se produzca consolidación
Pruebas y visitas
Dispositivo generalmente obtenido de la clínica ortopédica o directamente del fabricante
Por lo general, se requiere una receta de un médico de familia o un cirujano ortopédico.
El seguimiento es el mismo para los pacientes que usan LIPUS que para la atención estándar
Efectos adversos e interacciones
El gel utilizado para la sonda rara vez puede provocar irritación de la piel
No debe usarse cerca de un marcapasos cardíaco
Costo y acceso
El dispositivo LIPUS cuesta alrededor de US$1300-5000(basado en los precios de Estados Unidos y Reino Unido); algunos dispositivos pueden ser reutilizados
Es posible que el seguro de salud no cubra el costo del dispositivo
Las cuestiones prácticas clave recomendadas para el uso de LIPUS son:
Duración de 15-20 minutos cada día durante 14 a 140 días
El dispositivo puede ser complicado de transportar
El seguro de salud no puede cubrir el costo (basado en servicios de Estados Unidos y Reino Unido)
Preferencias y valores
El panel acordó por unanimidad que todos o casi todos los pacientes informados elegirían no aplicar LIPUS
Recursos
LIPUS es un dispositivo costoso que no representa un uso racional de los recursos de salud
Conclusiones
Las recomendaciones y resultados proporcionados por parte del panel del BMJ fueron con base al sistema GRADE (Classification of quality of evidence and strength of recommendation), donde se consideró un balance de beneficios, daños, y las cargas del procedimiento, así como la calidad de las pruebas para cada resultado, la variación típica y esperada en los valores y las preferencias del paciente.
El panel concluyo en que no existen razones anatómicas o fisiológicas de peso por las que el LIPUS probablemente sería beneficioso en pacientes con fracturas por estrés, falta de unión, osteotomías y al no encontrar mucha evidencia en fracturas pediátricas, se determinó que el porcentaje de beneficio puede ser aún menor que en los adultos. Teniendo en cuenta el juicio del panel de un beneficio inverosímil del LIPUS para los pacientes con falta de unión, el panel eligió para hacer una recomendación fuerte contra LIPUS también para pacientes con pseudoartrosis.
Según los resultados de esta investigación el LIPUS no representa un uso eficiente de los recursos de salud para las personas o los financiadores de la salud, dada su falta de beneficio en los resultados importantes para los pacientes y sus costos de compra, ya que su costo de adquisición es más alto que los beneficios que produce en fracturas.
Para contrarrestar esto, los fisioterapeutas podemos considerar la alternativa de utilizar los equipos de ultrasonido tradicional con una dosificación igual a la que utiliza el equipo de LIPUS con el fin de conseguir efectos semejantes a un menor costo.
Debido a que existe una gran cantidad de investigaciones que sugieren que el LIPUS parece tener un efecto muy beneficioso en la regeneración de diferentes tipos de tejidos pero, al mismo tiempo, se han desarrollado otras investigaciones que no sugieren grandes beneficios con esta aplicación, es posible establecer que la aplicación del LIPUS permanece en controversia y serán el desarrollo de nuevas investigaciones experimentales y la experiencia clínica del fisioterapeuta los factores que permitirán establecer si la aplicación de esta modalidad puede ser beneficiosa en el tratamiento del paciente.
Referencias bibliográficas
Rodríguez Rúa OR, Monreal R, & Chong Quero JE. Ultrasonido de baja intensidad para el tratamiento de fracturas óseas con retardo en la curación. Revista Mexicana de Ingeniería Biomédica. 2005; 26(1).
Firpo AN. Manual de ortopedia y traumatología. Buenos Aires. R. Argentina: Dunken. 2010
Poolman RW, Agoritsas T, Siemieniuk RA, Harris IA, Schipper IB, Mollon B & Schandelmaier S. Low intensity pulsed ultrasound (LIPUS) for bone healing: a clinical practice guideline. Bmj. 2017; 356, j576.
Naito K, Watari T, Muta T, Furuhata A, Iwase H, Igarashi M & Kaneko K. Low‐intensity pulsed ultrasound (LIPUS) increases the articular cartilage type II collagen in a rat osteoarthritis model. Journal of Orthopaedic Research. 2010; 28(3), 361-369.
Adrian Romero Rios
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