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Lesiones de polea en la mano del escalador



Tatyana

La escalada es, cada vez más, un deporte popular entre la gente amante de las actividades deportivas y de ocio al aire libre. Existen diversas modalidades, siendo unas más peligrosas que otras por el número de protecciones empleadas y las condiciones que rodean cada una.1

1

Pero, aun así, conforme aumenta la práctica, las lesiones específicas del deporte se ven también incrementadas. Es por ello que se necesitan estrategias específicas y profesionales preparados para el diagnóstico y manejo en estos pacientes.1

La región más afectada en estos pacientes es la mano y la muñeca, siendo la lesión de polea la más frecuente en los adultos, seguida de esguince de dedos y fracturas de falanges y metacarpianos. Las heridas y luxaciones también son muy frecuentes.1 A mayor nivel de escalada, mayor será la probabilidad de lesionarse, y es que, a pesar de tener más experiencia, una mayor puntuación de intensidad de un escalador implica que dicho escalador ha pasado más horas en rutas y, a menudo, más complejas y, por tanto, mayor será la probabilidad de exposición a una situación que puede provocar lesiones.2,3

Sea cual sea el origen, el diagnóstico temprano, el descanso bien dosificado y la fisioterapia o medicina correctamente aplicadas y de forma temprana contribuyen a un resultado positivo.2

1,3,4

Existen distintos tipos de agarre en la escalada siendo que unos sobrecargan más unos tendones que otros y unos son más agresivos que otros para las poleas (Figura 1).

Agarre en regleta: Son aquellos en los que cabe solo la primera falange.

Agarre en canto: En agarres más grandes que una regleta

Agarre en pinza: Consiste en la oposición del pulgar al resto de dedos y hacer fuerza de compresión.

Agarre lateral: Más o menos plano, se realiza cuando se empuja o deja el peso del cuerpo en sentido contrario.

Agarre en romo: Para superficies grandes y redondeados.

Agarre en agujero: son presas en las que cabe solo un dedo, dos o tres. 

Figura 1. Distintos tipos de agarre más empleados en escalada

Los tipos de agarre más empleados en escalada deportiva son: el agarre en regleta y el agarre en canto. El agarre en regleta, se emplea normalmente para presas pequeñas, en el, la interfalángica distal se hiperextiende y la proximal se flexiona más de 90º concentrando la carga en la polea A2. En este agarre, la fuerza ejercida por el flexor digital profundo es mayor al flexor digital superficial. Por su parte, en el agarre en canto, la interfalángica proximal y distal se flexionan y el peso se distribuye homogéneamente entre todas las poleas. Si comparamos estas dos presas, la fuerza en el agarre en regleta siempre es mayor que en el agarre en canto.1,3–6 En estos agarres, los tendones flexores de los dedos ejercen fuerzas de tracción que ascienden a 287 N en la polea A2 y 226 N en la polea A4 en la posición de regleta. Estos niveles de fuerza son más altos que las capacidades teóricas de estos músculos (alrededor de 150 N). Por el contrario, las fuerzas desarrolladas en el tendón extensor superficial de los dedos, que asciende a 40 y 30 N en los respectivos agarres, parece ser equivalente al desarrollado en otras tareas de la vida diaria. En los estudios biomecánicos en los que se evalúa la carga hasta el fallo en las posiciones de agarre de escalada en roca, la polea A4 generalmente falla primero seguido de la polea A2. La polea A2 falla de distal a proximal mientras que la A4 falla de proximal a distal y las roturas ocurren dentro de las fibras de colágeno en el punto de inserción de la polea. La musculatura propia de la muñeca tampoco se ha visto más desarrollada en los escaladores, lo que es sorprendente ya que la actividad requiere de gestos de muñeca de alta intensidad, pero esto puede ser debido a que el aumento en la fuerza de la muñeca sea debido a un incremento de la fuerza de los músculos extrínsecos de los dedos los cuales también cruzan la articulación de la muñeca.4,7

Otras presas que aumentan el riesgo de lesión son los agarres especiales como el agarre en agujeros, lateral o en pinza, que se usan para progresar en las grietas y agujeros en los que además de la fuerza específica de dedos se pide la torsión de los dedos para permitir un agarre seguro, con el inconveniente de una mayor sobrecarga del mecanismo de polea y sistema ligamentario.1

7,8Las poleas A2 y A4 son más grandes, gruesas y consistentes, son verdaderas poleas fibroóseas y surgen del periostio de la falange proximal y media, respectivamente. La polea A2 mide 17 mm de longitud siendo más gruesa distalmente, frente la polea A4 que mide 7 mm y es más gruesa en la parte media. Las poleas A1, A3 y A5 son más estrechas y se insertan en la placa volar. Biomecánicamente, las poleas A2 y A4 son las más importantes para la función flexo-extensora, actuando para mantener los flexores cerca del hueso.7

Figura 2. Representación gráfica del sistema de poleas digital.

La lesión cerrada del sistema de poleas flexoras es una patología que se encuentra con mayor frecuencia en escaladores, debido a las posiciones de agarre utilizadas, especialmente de la polea A2 y de los dedos medio y anular, debido a las demandas biomecánicas únicas en la mano.5,7 Fue descrita por primera vez en 1988 por Bollen y se le conoce como el “dedo del escalador”.5 Estas lesiones agudas son principalmente el resultado de una tensión repentina del tendón, especialmente si se asocia al deslizamiento de un pie. Casi la mitad ocurren durante el entrenamiento y dos tercios del resto ocurren durante el ascenso.3,7

El diagnóstico de esta lesión es fundamentalmente clínico, mostrándose la “cuerda de arco”, es decir, al producirse la rotura de polea alrededor de la articulación interfalángica proximal se altera la relación entre el tendón flexor y el esqueleto asegurado por el sistema de polea. Esta ruptura conduce al efecto de cuerda de arco como se muestra en la figura 3, lo que puede reducir el rango de movimiento de los dedos en 10º y prohíbe la flexión completa de los dedos, especialmente cuando están involucradas las poleas A2 y A4.5,9 Este signo clínico es más visible cuando involucra a la polea A3.5 La cuerda de arco no se observa en las roturas aisladas de las poleas A2 o A4, solo se produce un sutil arqueamiento de la cuerda cuando A3 se rompe junto con la cuerda A2 o A4, y se produce un arqueamiento obvio cuando se rompen las poleas A2, A3 y A4. Las poleas A1 y A5 no afectan a la excursión del tendón cuando se cortaron de forma aislada.7

Figura 3. Cuerda de arco flexora en el dedo medio causada por la rotura combinada de las poleas A2 y A3. El recorrido (a) mostraría la proyección normal de los flexores y la (b) la proyección después de la rotura.

En muchas ocasiones esta lesión va acompañada de edema, hematoma y sensibilidad sobre la polea afectada. Además, los escaladores pueden informar de un chasquido en el momento de la lesión.5,7 Los pacientes con lesiones agudas suelen presentar pérdida de rango de movimiento y fuerza, y en cambio, los pacientes con roturas crónicas suelen quejarse más por la contractura en flexión de la interfalángica proximal.7

Clínicamente será difícil diferenciar entre una distensión de polea, desgarro parcial o rotura completa. Por ello, para confirmar el diagnóstico, se solicitan pruebas de imagen como son la radiografía para descartar fracturas, lesiones por avulsión de la placa volar y lesiones por estrés epifisario; la resonancia magnética en la cual un espacio mayor de 2 mm sugiere una rotura de polea; la ecografía dinámica, muy precisa en el diagnóstico de la incompetencia de las poleas A2 y A4, mide la cuerda de arco del tendón flexor y evalúa la placa volar; o el TAC.5,7,10,11 Las pruebas clínicas más adecuadas para confirmar estos hallazgos clínicos serán la ECO dinámica y la RNM.7,12

En base a estas pruebas, se establecerá un grado de lesión que oscila entre I y IV y en base a ello, se llevará a cabo un tipo u otro de tratamiento.10 La clasificación del grado de lesiones se muestra en la tabla 1.

Grado

Lesión

I

Distensión de la polea

II

Rotura completa de la polea A4 o parcial de la A2 o A3.

III

Rotura completa de poleas A2 o A3.

IV

Roturas múltiples de polea (A2-A3, A2-A3-A4) o rotura única de A2 o A3 combinada con músculos lumbricales o lesión del ligamento colateral.

Tabla 1. Sistema de clasificación para las lesiones de polea del tendón flexor.

8,10

Como hemos visto, la mayoría de las lesiones de polea aislada se pueden tratar con éxito de forma conservadora. Este tratamiento consiste en una inmovilización de 10-14 días con férula palmar (articulación metacarpofalángica en flexión e interfalángicas en extensión o leve flexión) y fisioterapia temprana en la que se incluyen ejercicios de ganancia de rango de movimiento que inicialmente se harán con la férula. Una vez estos resultan indoloros, entre la semana 6 y 8 para un grado III, se puede iniciar el entrenamiento isométrico en tabla de presas con protección de la polea, cinta o anillo en un patrón de 8 (Figura 4). Tras esta progresión, a los 3-6 meses, se puede iniciar paulatinamente un regreso a la escalada siempre y cuando los agarres se realicen sin dolor. En las lesiones grado I y II, esta progresión podrá realizarse más rápidamente.7,12

Figura 4. Vendaje de protección de la polea en 8

Aunque los resultados del manejo conservador suelen ser buenos, recuperando al año su nivel de escalada siempre y cuando no haya cuerda clínica o rango de movimiento limitado.7 En general, los pacientes que se tratan de forma conservadora tienden a quejarse más de dolor crónico.10 Por ello, aunque en general se recomienda la terapia conservadora para los grados II y III, algunos autores recomiendan la cirugía si es un atleta, ya que, en ocasiones, si no se repara, la tendencia es a perder rango articular en la interfalángica proximal.9

En los tratamientos en los que se requiere de cirugía se pretende restaurar el sistema de poleas flexoras, para lo que se realiza una reconstrucción con un injerto extraído del retináculo extensor con la finalidad del que el paciente vuelva a su nivel de actividad anterior y prevenir una contractura en flexión de la articulación interfalángica proximal.7,8  Existen múltiples técnicas de reconstrucción quirúrgica en las que se usa el tendón del palmar largo como son la técnica de Kleinert y Bennett, la reconstrucción de triple asa de Okutsu, retináculo extensor de Lister, técnica de bucle y medio o la técnica de la presilla de cinturón de Karev.7

Tras la intervención, los pacientes deben llevar una inmovilización con férula que coloca la mano en una posición de 80º de flexión metacarpofalángica y 30º de flexión de muñeca durante 45 días. A los 3 días de la cirugía se debe iniciar la rehabilitación con fisioterapia con masaje de drenaje, terapia compresiva y ultrasonidos pulsátil sobre la polea reconstruida. Desde el primer día se deben permitir movilizaciones activas y pasivas sin resistencia del dedo afecto y de los dedos vecinos, pero siempre lo que la férula permita para proteger la nueva polea. Tras 45 días se puede introducir el trabajo contra resistencia. Y tras los 3 meses de la cirugía se permite el regreso gradual a la escalada. Desde el primer momento de la readaptación se permite el agarre en regleta, pero se instruye a evitarlo en la medida de lo posible para prevenir el daño del resto de poleas aconsejando más el agarre en canto durante esta etapa.9

En general, los pacientes que se tratan con cirugía suelen volver a la escalada en 6-7 meses tras la cirugía y recuperar los niveles de escalada previos en ausencia de sintomatología al año.9 Los factores predictivos de buen pronóstico son un espacio inferior a 2 mm en la prueba de imagen y una corrección completa de la cuerda de arco en la cirugía; en cambio la lesión de la polea A4 será un factor de mal pronóstico en la recuperación del rendimiento deportivo.9

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Lesiones de polea en la mano del escalador


Fisioterapia y Deporte

Fisioterapia, Lesiones y Tratamientos

Indice de contenidos

Introducción

Tipos de agarre en la escalada

Lesiones de polea flexora y su diagnóstico

Tratamiento

Conclusión 

Bibliografía



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