La insuficiencia Renal Crónica en nuestra población infantil se debe en más del 50% de los casos a un Reflujo Vesicoureteral (RVU), una alteración congénita o adquirida por procesos obstructivos de las vías urinarias. Su falta de atención y diagnósticos tardíos llevan a las enfermedades renales crónicas en el niño, estas representan un 25% de todos los casos de RVU diagnosticado.
La incidencia de estas últimas se encuentra entre el 1 al 3% de toda la población infantil. Esta patología ureteral se vincula además con una alta incidencia de infecciones del tracto urinario, se tiene que entre el 30 y 40% de los pacientes pediátricos con infecciones urinarias, presentan RVU.
¿A que llamamos Reflujo Vesicoureteral?
Es cuando la orina tiene un flujo retrogrado con respecto al normal, es decir pasa orina desde la vejiga urinaria hacia los uréteres, esto se debe a que los mecanismos de barrera que impiden este flujo retrogrado fallan, o que posean una anomalía estructural, y la presión intravesical supere estas fuerzas de resistencia.
Estos mecanismos están conformados por la longitud adecuada del uréter a través de su trayectoria en la pared vesical, el cual forma un tramo submucoso hasta la desembocadura del uréter en la luz de la vejiga, y que debido a su amplia extensión dentro de la pared vesical cumple funciones de antirreflujo.
Mientras que el factor esencial para el cierre de los orificios uretrales son asas del musculo detrusor (musculo de la vejiga) que se encuentran reforzando las desembocaduras vesicales y que cuando la vejiga se contrae para expulsar la orina hacia la uretra estos se cierran como consecuencia de la contracción muscular.
Etiopatogenia del Flujo Retrogrado de Orina
Existen dos tipos de condiciones en las cuales observamos un Reflujo Vesicoureteral, por anomalías congénitas u obstructivas adquiridas, y que se diferencian en primarias o idiopáticas y secundarias.
Nefropatía por Reflujo Primaria o Idiopática
Se denomina RVU primario o idiopático a toda causa relacionada con una anomalía congénita la cual no contenga una causa mecánica o malformativa especifica que lo justifique.
Representan el origen más frecuente de las nefropatías por reflujo y se caracterizan por una anomalía madurativa del mecanismo valvular en la unión vesicoureteral, por lo general se piensa que se deben a un origen anómalo de la yema ureteral (responsable del desarrollo de los uréteres), es decir esta se forma cercana a donde tendrá lugar la futura vejiga urinaria, lo que traerá como consecuencia a que la desembocadura de los orificios ureterales estén desplazados más lateralmente y a un túnel submucoso más corto, facilitando así el reflujo de orina.
También parecen existir otras causas que no se vinculan con anomalías en el desarrollo del túnel submucoso ureteral, como lo es el síndrome de eliminación disfuncional, caracterizado por un déficit en la contracción del musculo detrusor, dificultando así el vaciamiento correcto de la vejiga.
En estos pacientes se ha podido demostrar un vínculo familiar hereditario, ya que se han observado nefropatías por reflujo en 30% de los hermanos, y en un 65% de los niños con padres que sufrieron de flujo retrogrado de orina.
Nefropatía por Reflujo Secundaria.
Son flujos retrógrados de orina hacia los uréteres por anomalías mecánicas secundarias, obstructivas o disfuncionales de la vejiga, es decir a una clara causa patogénica. Son menos frecuentes como origen desencadenante, pero están mayormente vinculadas a grados más severos de reflujo y a enfermedad renal crónica.
Estas están representadas por anomalías obstructivas como válvula uretral posterior, una patología exclusiva del varón caracterizada por la formación de repliegues mucosos obstructivos alrededor de la uretra posterior, lo cual dificulte el correcto vaciamiento de la vejiga, dando como resultado a un aumento de la presión intravesical que supere la función del mecanismo valvular en la unión vesicoureteral, provocando un reflujo retrogrado; estenosis ureterales, entre otras malformaciones que dificulten el vaciamiento de la vejiga.
La vejiga neurogénica es una anomalía neurovesical, correspondiente al grupo de causas disfuncionales de las nefropatías por reflujo secundarias, que ocasionan una disfunción en el vaciamiento de la vejiga urinaria por una lesión neurológica, los pacientes no suelen controlar la vejiga.
El Reflujo Vesicoureteral, tanto primario como secundario, esta fuertemente vinculado con insuficiencia renal crónica, una afectación del renal caracterizada por un daño marcado e irreversible del parénquima renal, que disminuye el filtrado glomerular, desencadenando alteraciones en la volemia y en el equilibrio homeostático, provocando altos niveles sanguíneos de sustancias toxicas para el organismo, que normalmente son excretadas por un riñón sano.
¿Cómo el Reflujo Urinario daña el Parénquima Renal?
El estancamiento de orina en la vejiga, que se produce bien sea por el vaciamiento incompleto urinario, debido a una vejiga disfuncional o una función de válvula mecánica de la unión vesicoureteral deficiente (RVU primario, o secundario tipo vejiga neurógena), o una anomalía estructural obstructiva (RVU secundario) predispone a un ambiente adecuado para la proliferación de bacterias uropatógenas, que pueden ascender al tracto urinario superior gracias factores propios de la bacteria o mediante el reflujo de orina que se dirige hasta el riñón logrando una colonización de estos microorganismos en el parénquima renal, provocando una respuesta inflamatorias a la infección y una subsecuente cicatriz en el lugar de la infestación microbiana.
Esta exposición frecuente del sistema urinario a infecciones, produce a largo plazo una disminución de la función renal (filtrado glomerular), como consecuencia del flujo retrogrado de orina. Existen factores que incrementan el riesgo de enfermedad renal crónica, en ellos incluimos a los procesos obstructivos del tracto urinario inferior, los RVUs de etiología secundaria, ya que estos se vinculan con más frecuentemente a las infecciones del tracto urinario.
Mientras que el daño renal crónico de las nefropatías por reflujo primarias o idiopáticas además de ser consecuencia por una predisposición de un ambiente adecuado para la aparición de infecciones urinarias, se vinculan con procesos no infeccioso (hasta la ausencia de uropatógenos) como hipoplasias o displasias renales congénitas, es decir, un déficit en el desarrollo renal que lleve consigo un deterioro en la función renal.
Clasificación según el grado del Reflujo
El Reflujo Vesicoureteral se clasifica según la magnitud del paso retrogrado de orina a través del uréter en 5 grados, que son los siguientes:
Grado I, el reflujo solo alcanza el uréter.
Grado II, el reflujo abarca todo el uréter y las cavidades renales (pelvis y cálices renales).
Grado III, se produce una leve dilatación del uréter, la pelvis y los cálices renales, con preservación de la morfología de los cálices.
Grado IV, dilatación moderada de las cavidades ureteropielocaliciales con pérdida del relieve papilar.
Grado V, gran dilatación de los uréteres y cavidades renales, con una marcada perdida de la morfología calicial y de las impresiones papilares.
Se consideran los grados I y II nefropatías leves, el grado III moderada, y los grados IV y V son graves, con alta potencialidad de daño renal por infecciones del tracto urinario y además por la alta presión que genera la Hidronefrosis.
Presentaciones Clínicas y Diagnostico
Generalmente los cuadros de flujo retrogrado de orina son asintomáticos, y solo suelen aparecer síntomas de una infección del tracto urinario. Estos pueden ser:
Para Recién Nacidos: fiebre o hipotermia, irritabilidad, vómitos, diarrea, rechazos del alimento, ictericia, septicemia, entre otros. Además de un examen de orina patológico.
En Lactantes: fiebre, irritabilidad, llanto miccional, vómitos diarrea, retraso del crecimiento, palidez, orina turbia y mal oliente, hematuria macroscópica, polaquiuria, septicemia, convulsiones febriles, examen de orina patológico, entre otros.
Durante la infancia: Fiebre con o sin escalofríos (dependiendo del tipo de infección urinaria), disuria, polaquiuria y hematuria, orinas turbias y mal olientes, pueden haber dolores abdominales, lumbares, vómitos y diarrea. Además de un examen de orina patológico.
Las infecciones urinarias relacionadas a Reflujo Vesicoureteral son difíciles de determinar a simple valoración clínica, es por ello que los profesionales de la salud deben tener una preparación sobre esta frecuente nefropatía, para así tener sospecha de esos pacientes pediátricos (en especial menores de 2 años) con infecciones del tracto urinario a repetición y/o con antecedentes familiares de RVU.
El estudio de imagen más utilizado y eficaz para realizar un diagnóstico según la gravedad del reflujo es mediante cistoureterografía miccional, se indica de inicio en todos los pacientes en que se sospeche esta patología o en niños con infecciones del tracto urinario menores de 2 años, ya que además de determinar el grado de reflujo también permite visualizar la anatomía de la vejiga, valvas uretrales, uréteres y sistema pielocalicial.
También se utilizan la ecocistografía y la cistografía isotópica, pero como métodos mas de seguimiento evolutivo del paciente. Todos estos se realizan mediante contraste administrado por sondaje vesical.
Se debe realizar un diagnóstico precoz para intentar preservar la función renal y prevenir o minimizar las complicaciones como las Enfermedades Renales Crónicas (diálisis) o la Hipertensión Arterial tardía.
¿Cómo se manejan estos pacientes?
El tratamiento consiste de un manejo médico o un manejo quirúrgico. El manejo medico se realiza a través de tratamientos con antimicrobianos de manera profiláctica y el estudio de la evolución del paciente a lo largo del tiempo, ya que estas anomalías que desencadenan el Reflujo Vesicoureteral desaparecen espontáneamente a lo largo del crecimiento y desarrollo del niño (especialmente antes de los 5 años) y en grados de leves a moderados de nefropatía por reflujo (grados I a III).
Mientras que la resolución quirúrgica se recomienda en aquellos pacientes de 6 años o más, o en niños que presentan grados de reflujo IV o V, ya que es menos probable que experimenten resolución espontanea. Es importante tener en cuenta que se puede llegar a requerir la Diálisis en aquellos niños con Enfermedades Renales Crónicas de fases terminales.
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