La neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) representa un espectro único de enfermedades que incluye mola hidatiforme benigna; mola invasiva (corioadenoma destruens), que puede causar metástasis, y la variedad maligna franca, el coriocarcinoma. La mayoría de los embarazos molares son esporádicos, pero se ha descrito un síndrome familiar de mola hidatiforme recurrente. La investigación futura debe conducir a la identificación del defecto genético causante de este síndrome poco común.
La mayoría de las pacientes (80 a 90%) con neoplasia trofoblástica gestacional tiene una evolución benigna, su enfermedad remite en forma espontánea. La mayoría de las pacientes con enfermedad metastasica pueden curarse con quimioterapia. Este grupo diverso de enfermedades tiene un marcador tumoral sensible, la gonadotropina coriónica humana, que secretan todos estos tumores y permite el seguimiento preciso, así como la valoración de la enfermedad.
A que se debe este tumor en el embarazo
El riesgo de desarrollar un segundo embarazo molar es de 1 a 3%, o hasta 40 veces más alto que el riesgo de desarrollar el primer embarazo molar. Aunque se desconoce la causa de la NTG, se sabe que es más frecuente antes de los 20 años y después de los 40.
Parece que la neoplasia trofoblástica gestacional es resultado de la fecundación defectuosa, un proceso mas frecuente en personas más jóvenes y de edad mas avanzada. Es probable que la dieta tenga un papel etiológico. La incidencia de embarazo molar es más alta en áreas geográficas en las que la gente consume menos β-caroteno (un retinoide) y ácido fólico.
Tipos de neoplasia o tumores en la gestación
Mola completa
La mayoría de las molas hidatiformes son completas y tiene cariotipo 46 XX. Los estudios especializados indican que ambos cromosomas X provienen del padre. Es probable que este origen androgénico se deba a la fecundación de un ovulo vacío (es decir, uno sin cromosomas) con un espermatozoide haploide (23 X), que luego se duplica para restaurar el complemento cromosómico diploide (46 XX). Solo un pequeño porcentaje de las lesiones son 46 XY. El embarazo molar completo sólo contiene un feto en raras ocasiones, y esto podría representar una forma de concepción gemelar de la neoplasia trofoblástica gestacional .
Mola parcial
En la mola incompleta o parcial, el cariotipo casi siempre es triploide, a menudo 69 XXY (80%). La mayoría de las lesiones restantes es 69 XXX o 69 XYY. En ocasiones hay un patrón en mosaico. A diferencia de las molas completas, estas lesiones a menudo se presentan con un feto coexistente. El feto casi siempre tiene cariotipo triploide y es defectuoso.
Coriocarcinoma
El análisis genético de los coriocarcinomas casi siempre revela aneuploidia o poliploidia, típica de carcinomas anaplasicos.
¿Es Benigna no maligna?
El termino neoplasia trofoblástica gestacional tiene valor clínico porque a menudo el diagnostico se hace y el tratamiento se instituye sin la certeza del patrón histológico preciso. La NTG puede ser benigna o maligna, metastasica y La forma benigna de la NTG se llama mola hidatiforme.
Aunque esta entidad casi siempre se limita a la cavidad uterina, en ocasiones el tejido trofoblastico se desprende como embolo a los pulmones. Las formas malignas de NTG son la mola invasiva y el coriocarcinoma. La mola invasiva casi siempre es una lesión con invasión local, aunque puede causar metástasis. Esta lesión es la que se encuentra en la mayoría de las pacientes con títulos persistentes de hCG después de evacuar la mola. El coriocarcinoma es la forma maligna franca de la neoplasia trofoblástica gestacional.
Benigna
Mola hidatiforme
Mola completa
Mola incompleta (parcial)
Maligna
Mola invasiva (corioadenoma destruens)
Coriocarcinoma
Enfermedad trofoblástica gestacional maligna, puede ser:
No metastasica
Metastasica
Buen pronostico
Mal pronostico
Síntomas de mola hidatiforme
La mayoría de las pacientes con mola hidatiforme se presentan con hemorragia vaginal irregular o abundante durante el primero o segundo trimestres de embarazo
La hemorragia casi siempre es indolora, aunque puede acompañarse de contracciones uterinas. Además, es posible que la paciente expulse vesículas molares por la vagina y a veces tenga náuseas excesivas, incluso hiperemesis gravídica. Puede haber irritabilidad, mareo y fotofobia porque algunas pacientes presentan preeclampsia. En ocasiones, se observan síntomas de hipertiroidismo, como nerviosismo, anorexia y temblores.
Los signos vitales a veces muestran taquicardia, taquipnea e hipertensión, reflejo de preeclampsia o hipertiroidismo clínico. El examen del fondo de ojo puede mostrar espasmo arteriolar. En el caso raro de embolia pulmonar trofoblastica, hay sibilancias y ronquidos en la exploración torácica. En ocasiones, la exploración abdominal revela el crecimiento uterino. La auscultación uterina casi siempre es notoria por la ausencia de ruidos cardíacos fetales.
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En la exploración pélvica, a veces se detectan las vesículas parecidas a uvas de la mola en la vagina. Puede haber coágulos sanguíneos. Casi la mitad de las pacientes con embarazo molar presenta útero de mayor tamaño al esperado según la fecha de la última menstruación, mientras que la cuarta parte tiene un tamaño compatible o más pequeño del correspondiente a la edad gestacional. El crecimiento ovárico por quistes de teca-luteína ocurre casi en un tercio de las mujeres con embarazos molares. Esto puede ser difícil de detectar hasta que se evacue el útero
¿Como se que tengo una mola?
El diagnóstico definitivo de la mola hidatiforme casi siempre puede hacerse por ecografía. La ecografía no es invasiva y revela un patrón diagnostico en tormenta de nieve.
Datos clínicos
Hemorragia en la primera mitad del embarazo
Dolor abdominal inferior
Toxemia antes de las 24 semanas de gestación
Hiperemesis gravídica
Útero grande para edad gestacional (solo 50% de los casos)
Ausencia de tonos cardiacos fetales y partes fetales
Expulsión de vesículas
Pruebas diagnósticas
Ecografía
Radiografía torácica
Gonadotropina coriónica humana-β sérica mayor de los valores normales del embarazo
Síntomas de Coriocarcinoma
Casi todas las pacientes con coriocarcinoma presentan síntomas de enfermedad metastásica. La hemorragia vaginal es una manifestación frecuente de coriocarcinoma uterino o metástasis vaginal. Es posible que haya amenorrea por la excreción de gonadotropina, lo que simula un embarazo temprano. Puede haber hemoptisis, tos o disnea por metástasis pulmonar. En presencia de metástasis en el sistema nervioso central, es probable que la mujer se queje de cefaleas, episodios de mareo, desmayo u otras manifestaciones atribuibles a una tumoración cerebral.
Al igual que los síntomas, los signos son comunes a muchas enfermedades.
Puede haber crecimiento uterino, con salida de sangre por el orificio cervical en la exploracion con especulo. Un tumor metastasico vaginal se observaría como una masa firme de coloración anormal. En ocasiones, la mujer presenta un cuadro abdominal agudo por rotura del útero, hígado o quiste de la teca-luteína. Los signos neurológicos como debilidad parcial o parálisis, disfasia, afasia o falta de reacción pupilar, indican compromiso probable del sistema nervioso central.
Diagnostico
El coriocarcinoma simula otras enfermedades, por lo que a menos que se presente después de un embarazo molar, es probable que no se sospeche. En mujeres en edad reproductiva debe medirse la hCG-β para detectar coriocarcinoma en todas las pacientes con signos o síntomas inusuales.
Tratamiento
Evacuación
El tratamiento estándar para la mola hidatiforme es la evacuación por succión seguida de curetaje cortante de la cavidad uterina, cualquiera que sea la duración del embarazo. Esto debe realizarse en el quirófano con anestesia general o regional. Al mismo tiempo se administra oxitocina intravenosa para estimular las contracciones uterinas y reducir la pérdida sanguínea. Esta técnica conlleva una baja incidencia de perforación uterina y embolizacion trofoblastica.
La mayoría de las pacientes cursa sin complicaciones el periodo posoperatorio inmediato. No obstante, algunas requieren transfusión por la perdida excesiva de sangre. Los parámetros de coagulación anormales deben corregirse con plasma fresco congelado y transfusiones plaquetarias, según estén indicados. En casos raros, la paciente presenta insuficiencia respiratoria aguda por embolizacion trofoblastica o sobrecarga de líquido. Estas mujeres podrían necesitar apoyo respiratorio con ventilador y vigilancia cardiopulmonar cuidadosa.
Pronostico
Cerca de 95 a 100% de las pacientes con neoplasia trofoblástica gestacional con buen pronóstico se cura. Puede esperarse que las pacientes con mal pronostico se curen solo en 50 a 70% de los casos. La mayoría de las pacientes que muere tiene metástasis cerebrales o hepáticas.
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