Las infecciones urinarias en el embarazo son definidas como la demostración de microorganismos patógenos en la orina, estas son unas de las infecciones de origen bacteriano más frecuentes que ocurren durante la gestación, presentándose de un 17-20% de todos los embarazos y se asocian a múltiples resultados adversos tanto maternos como perinatales.
Las modificaciones gravídicas que ocurren durante la gestación favorecen la aparición de infecciones urinarias en el embarazo, entre dichas modificaciones destacan:
Cambios anatómicos:
El canal vaginal se hace más corto.
En cuanto a la vejiga, hay disminución tanto en su tono como en el vaciamiento, aumenta de volumen y se ve favorecido el reflujo urinario.
Con respecto a los riñones, ellos van a aumentar de tamaño y va a haber dilatación e hipertrofia vascular.
Cambios fisiológicos:
Hay aumento de la tasa de filtración glomerular en un 30-50%.
Incremento de la cantidad de sodio en el túbulo renal.
El pH de la orina se hace más alcalino, favoreciendo la multiplicación bacteriana.
Agentes etiológicos de infecciones urinarias en el embarazo:
Las infecciones urinarias en el embarazo se deben a microorganismos patógenos del tipo bacteriano y son los mismos que causan infecciones urinarias sintomáticas y asintomáticas:
Escherichia coli: Este es el agente causal más común asociado a infecciones urinarias en el embarazo, así como en la población en general, causando más del 80% de las infecciones urinarias.
Proteus mirabilis: Ocasiona un 4% de las infecciones urinarias.
Klebsiella: Las bacterias del género Klebsiella ocasionan un 4% de las infecciones urinarias en el embarazo.
Enterobacter: Sólo produce un 2% de las infecciones urinarias en el embarazo.
Staphylococcus saprophyticus: Se aísla con una baja frecuencia, en aproximadamente 2% de los casos de infecciones urinarias en el embarazo.
Streptococcus del grupo B: Estos microorganismos son sólo responsables del 1% de las infecciones urinarias en el embarazo.
¿Cómo se produce una infección urinaria?
Como ya se sabe, la infección urinaria se produce por la colonización de un agente patógeno, el cual puede afectar las distintas estructuras del sistema urinario mediante cualquiera de los siguientes mecanismos:
Ascendente: Los agentes patógenos llegan a las vías urinarias altas (riñones) a través de vía hemática o linfática.
Descendente: En donde los microorganismos patógenos se encuentran en la vejiga.
Contigüidad:Por bacterias provenientes del intestino.
Clasificación de las infecciones urinarias en el embarazo:
Las infecciones urinarias en el embarazo se clasifican de la siguiente manera:
Bacteriuria asintomática: Es definida como la presencia de más de 100.000 bacterias por milímetros cúbicos de orina siendo que al momento de tomar la muestra para la realización del urocultivo, la mujer no presente ningún síntoma de infecciones urinarias en el embarazo. Es esencial solicitar en la primera consulta prenatal un urocultivo, porque la bacteriuria asintomática puede detectarse incluso desde el primer trimestre de embarazo.
Cistitis aguda: Esta también se conoce con el nombre de infecciones urinarias en el embarazo bajas, en vista de esto las manifestaciones típicas incluyen disuria, polaquiuria y micción urgente acompañada de dolor suprapúbico, pero en los casos de cistitis no existe afectación del estado general.
Pielonefritis aguda: Conocida comúnmente como infecciones urinarias en el embarazo altas, esto debido a que la infección afecta la vía excretora alta y el parénquima renal, puede ser de uno o de ambos riñones y es sumamente grave ya que algunas de las mujeres que presentan estos tipos de infecciones urinarias en el embarazo desarrollan shock séptico trayendo consecuencias graves para la madre y su bebé. Con frecuencia, la Pielonefritis ocurre como consecuencia de una bacteriuria asintomática no diagnosticada o mal tratada y está caracterizada por afectar el estado general de la paciente, en donde se incluyen fiebre, escalofríos y dolor lumbar intenso y constante, muchas veces acompañado de manifestaciones de infecciones urinarias bajas.
Diagnóstico de infecciones urinarias en el embarazo:
La sospecha de infecciones urinarias en el embarazo siempre se basa en las manifestaciones clínicas referidas por la paciente y por el análisis de orina, confirmándose entonces el diagnóstico mediante el sedimento urinario y el urocultivo.
Bacteriuria asintomática: En vista de que la gestante no presenta síntomas de infección urinaria, la única forma de establecer un diagnóstico es mediante un urocultivo que reporte la presencia de más de 100.000 unidades formadoras de colonias por mililitro de orina (bacteriuria significativa) de un mismo agente etiológico.
Cistitis: Normalmente, sólo con las manifestaciones clínicas referidas por la paciente, ya se sospecha de una cistitis, sin embargo, debe solicitarse un análisis de orina para corroborarlo, el cual normalmente reporta piuria (más de 10 leucocitos por campo).
Pielonefritis aguda: Se sospecha de estos tipos de infecciones urinarias en el embarazo, cuando la paciente no sólo presenta manifestaciones clínicas de infección urinaria de las vías bajas sino también manifestaciones sistémicas, además en el examen físico, la puño percusión del en la zona lumbar del riñón afectado es sumamente dolorosa. En el sedimento urinario del análisis de orina se encuentra leucocituria, proteinuria, hematíes y cilindros leucocitarios; mientras que el urocultivo reporta en estos casos más de 100.000 unidades formadoras de colonias por mililitro de orina de un mismo microorganismo patógeno.
Criterios diagnósticos:
Los criterios diagnósticos para las infecciones urinarias en el embarazo, van a variar dependiendo de la forma en la cual se obtuvo la muestra, teniendo que:
Muestra obtenida por micción espontánea: Si el resultado del urocultivo reporta más de 100.000 unidades formadoras de colonias de por mililitro de orina de un mismo microorganismo patógeno en dos muestras consecutivas de la primera orina de la mañana, entonces estamos ante cualquiera de las infecciones urinarias en el embarazo.
Muestra obtenida por cateterización: Sólo se utiliza este método cuando no es posible obtener la muestra de la manera tradicional, siendo el criterio de infección urinaria un recuento de 100-10.000 unidades formadoras de colonias por mililitro de orina de un mismo agente patógeno.
Muestra obtenida por punción suprapúbica: Cualquier cantidad de bacterias presentes en una muestra de orina obtenida por este medio es indicativa de una infección urinaria.
¿Qué debe hacerse en mujeres embarazadas?
1.- En la primera consulta prenatal se solicita un urocultivo, si el resultado es:
Positivo: Es decir, se demuestra la presencia de más de 100.000 unidades formadoras de colonias de un mismo agente etiológico, entonces se establece el diagnóstico de bacteriuria asintomática. Indicar antibioticoterapia y luego a las dos semanas de la misma, realizar análisis de orina y urocultivo, realizándose durante el resto del embarazo ambos una vez al mes.
Dudoso: Cuando los recuentos son entre 10.000-100.000 unidades formadoras de colonias por mililitro de orina, debe repetirse el urocultivo.
Negativo: Solo debe realizarse un control mensual con análisis de orina.
2.- En casos de pielonefritis aguda, deben solicitarse también una hematología completa, química sanguínea que incluya la valoración de la función renal, electrolitos séricos, proteína C reactiva y hemocultivo.
3.- En aquellos pacientes que no respondan al tratamiento adecuado según sea el caso, entonces será necesario descartar la presencia de obstrucción por litiasis renal, indicándose para esto la realización de una radiografía simple de abdomen.
Diferencial:
Se debe diferenciar cuando se está ante infecciones urinarias en el embarazo y cuando son otras patologías que pueden presentarse y confundirse con una infección urinaria, como:
Vaginitis: Esta es una inflamación de la vagina originada por un proceso infeccioso, la paciente presenta disuria, pero a su vez otras manifestaciones de infección vaginal, como lo es la leucorrea.
Litiasis renal: En muchas ocasiones, en vista del dolor que provoca la litiasis renal, se puede confundir con una Pielonefritis aguda, sin embargo, hay que tener en cuenta que la litiasis renal ocasiona infecciones urinarias recurrentes.
Apendicitis aguda: Esta patología cursa con dolor abdominal entre otras manifestaciones, pero se distingue fácilmente de una infección urinaria al realizar el examen físico.
Endometritis.
Vulvovaginitis.
Tratamiento de infecciones urinarias en el embarazo:
Las infecciones urinarias en el embarazo serán tratadas dependiendo del tipo de infección urinaria que presente la gestante.
Medidas terapéuticas básicas:
Estas se aplicarán en aquellos casos de pielonefritis aguda, donde la paciente se encuentra hospitalizada, las medidas son las siguientes:
Valoración obstétrica continua que incluye monitorizar frecuencia cardíaca fetal y bienestar fetal mediante ecografía.
Monitorización continua de signos vitales maternos.
Hidratación parenteral que garantice una diuresis mayor de 30 cc por hora.
Estudios de laboratorio: Hematología completa, química sanguínea, electrolitos séricos, proteína C reactiva, solicitar hemocultivo y urocultivo antes de iniciar con antibioticoterapia.
Iniciar con antibioticoterapia empírica, hasta tener los resultados del urocultivo y ajustar según sea el caso.
Si después de 48-72 horas con el tratamiento, la fiebre persiste, entonces debe descartarse obstrucción de la vía urinaria mediante una ecografía renal.
Luego de dos semanas de tratamiento, debe realizarse un urocultivo control y luego hacerlo una vez al mes hasta que llegue el momento del parto.
Bacteriuria asintomática y Cistitis:
El tratamiento debe ser con antibióticos, los de primera opción son:
Ampicilina/Sulbactam: 375 mg cada 6 horas por 7-10 días por vía oral.
Amoxicilina/Ácido clavulánico: 875/125 mg por vía oral cada 8 horas por 7-10 días.
Pielonefritis aguda:
Para tratar estas infecciones urinarias en el embarazo, es necesario que la paciente se encuentre hospitalizada para poder cumplir con la antibioticoterapia por vía endovenosa:
Ceftriaxona: 1-2 gramos cada 12 horas por 14 días.
Infecciones urinarias complicadas:
En aquellos casos en donde estén asociadas a manipulación de instrumentos, a sondas, que la mujer tenga anomalías anatómicas, litiasis renal, diabetes mellitus o cualquier condición que agrave el cuadro, entonces debe utilizarse antibioticoterapia de amplio espectro y combinada: Imipenem o Ceftriaxona más un aminoglucósido.
Las infecciones urinarias en el embarazo son muy frecuentes y es por este motivo que durante cada consulta prenatal se solicita un examen de orina, es decir, se realiza un examen de orina para descartar la presencia de alguna infección, esto se hace con el fin de evitar las complicaciones asociadas a las infecciones urinarias en el embarazo, como son las siguientes:
Rotura prematura de membranas.
Coriamnionitis.
Fiebre post parto.
Parto pre-término.
Infección neonatal.
Muchas veces las infecciones urinarias en el embarazo pueden pasar desapercibidas en vista de que se pueden presentar como una bacteriuria asintomática y por lo tanto la gestante no tiene ningún tipo de manifestación, sin embargo, al momento de realizar el análisis de orina si se detectará para así tratarla de forma inmediata y apropiada.
En casi todos los casos las infecciones urinarias en el embarazo se tratan de forma ambulatoria, excepto aquellos casos en los cuales el tipo de infección sea una Pielonefritis, ya que se requerirá de la hospitalización de la paciente para cumplir con la antibioticoterapia por vía parenteral y vigilar continuamente el estado de salud materno y fetal, si la paciente tiene de 48-72 horas sin presentar fiebre, entonces podrá ser dada de alta y debe continuar con la antibioticoterapia pero por vía oral hasta cumplir con los 14 días de tratamiento indicado en estos casos.
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