La tularemia es una infección zoonotica causada por la bacteria gramnegativa Francisella tularensis. Es principalmente una enfermedad de los animales salvajes que suele transmitirse al ser humano de forma accidental, a partir del contacto con insectos hematofagos o con animales salvajes o muertos. La infección por tularemia causada por F. tularensis puede manifestarse como diferentes síndromes clínicos, siendo el mas común de ellos la aparición de una lesión ulcerativa en el sitio de inoculación acompañada de linfadenopatia regional o linfadenitis. También es un agente potencial de bioterrorismo.
Que es la infección por tularemia
tularensis, el agente causal de la infección por tularemia, es un cocobacilon gramnegativo pequeno, pleomorfico e inmóvil. Los dos biovares principales son F. tularensis biovar tularensis (Jellison tipo A) y F. tularensis tularensis biovar holartica (Jellison tipo B). El tipo A produce las enfermedades mas graves en el ser humano y se encuentra con mayor frecuencia en América del Norte; el tipo B se puede encontrar en América del Norte,Europa y Asia, y produce una enfermedad menos virulenta. El tipo A se asocia con garrapatas y lagomorfos (es decir, conejos y liebres) y el tipo B con mosquitos, hamsteres y roedores, además del agua y los animales marinos.
Como se Transmite
La tularemia se diferencia de las demás enfermedades zoonoticas por sus diferentes modos de transmisión. Un gran número de animales son reservorios de este microorganismo, que puede penetrar a traves de las mucosas o de la piel intacta. La transmisión puede ocurrir por la picadura de garrapatas o de otros insectos infectados, por contacto con animales o con cadáveres de animales infectados, por consumir alimentos o agua contaminados, o por inhalación en los laboratorios. Sin embargo, el microorganismo no se transmite de persona a persona. En Estados Unidos los reservorios principales son los conejos y las garrapatas.
La mayor parte de los casos de la infeccion por tularemia debidos a los conejos se producen durante el invierno, mientras que los debidos a las picaduras de garrapata se producen durante los meses mas cálidos (abril a septiembre). Las garrapatas que con mayor frecuencia sirven de vectores son Amblyomma americanum (garrapata Lone Star), Dermacentor variabilis (garrapata del perro) y Dermacentor andersoni (garrapata de los bosques). Estas garrapatas suelen alimentarse primero en roedores pequeños infectados y luego en el ser humano. La infección se transmite a través de la alimentación hematófaga realizada sobre un campo contaminado con heces.
Que produce
La vía de entrada más común de las infecciones en el ser humano es a través de la piel o de las mucosas, bien a partir de la picadura de un insecto infectado, o a partir de abrasiones inaparentes. La inhalación o la ingestión de F. tularensis también pueden causar la infección por tularemia.
Para ello, se deben ingerir habitualmente más de 108 microorganismos; pero basta con tan solo 10 cuando se inhalan o se inyectan en la piel. A las 48-72 horas siguientes a la inyección cutánea, se puede observar una pápula eritematosa, hiperestesica o pruriginosa en la puerta de entrada. Esta pápula puede aumentar de tamaño y dar lugar a una ulcera de base negra seguida de una linfadenopatia regional. Una vez que F. tularensis alcanza los ganglios linfáticos, se puede multiplicar y formar granulomas. También se puede encontrar bacteriemia, y aunque se puede ver afectado cualquier órgano, la infección del sistema reticuloendotelial es la más frecuente.
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La inoculación conjuntival puede producir una infección ocular acompañada de linfadenopatia preauricular. La inhalación, la aerosolizacion o la propagación hematógena de los microorganismos pueden causar una neumonía. Una radiografía de tórax en estos pacientes puede revelar infiltrados dispersos más que áreas de consolidación. También se pueden encontrar derrames pleurales, en ocasiones hemáticos. En las infecciones pulmonares pueden encontrarse adenopatías mediastinicas y en las infecciones orofaringeas los pacientes pueden desarrollar una linfadenopatia cervical. Se emplea el termino tularemia tifoidea para describir los casos de septicemia grave con independencia del modo de transmisión o de la ruta de entrada.
La tularemia provoca en el huésped el desarrollo de una respuesta inmunitaria con producción de anticuerpos. Esta respuesta humoral no desempeña un papel principal en la lucha contra la infección. La respuesta inmunitaria celular es la encargada de contener y erradicar la infección por tularemia . Esta suele generar una protección especifica, por lo que las infecciones crónicas o la reinfección son improbables.
Manifestaciones clínicas
El periodo de incubación medio desde la infección hasta la aparición de los síntomas es variable, pero suele ser de unos 3 días (rango de 1-21 días). Es frecuente la aparición súbita de un cuadro febril con otros sintomas asociados . En la exploración física pueden encontrarse linfadenopatias, hepatoesplenomegalia o lesiones cutáneas como el eritema multiforme o el eritema nudoso. Alrededor del 20% de los pacientes puede desarrollar un exantema maculopapuloso generalizado que en ocasiones se convierte en pustuloso. Estas manifestaciones clínicas de la infección por tularemia se han dividido en varios síndromes.
Las dos formas de tularemia diagnosticadas con mayor frecuencia en los niños son la enfermedad glandular y ulceroglandular. Los ganglios linfáticos afectados con mayor frecuencia son el ganglio auricular posterior o el cervical, como consecuencia de una picadura de garrapata en la cabeza o cuello. Las ulceras, en caso de existir, se localizan en la puerta de entrada, son eritematosas y dolorosas, pueden durar 1-3 semanas:
La neumonía causada por F. tularensis suele presentarse en forma de infiltrados parenquimatosos variables que no responden al tratamiento con antibióticos β-lactamicos. Se han descrito casos de infecciones adquiridas tras la inhalación del microorganismo en trabajadores de laboratorio durante su manipulación. Estas infecciones poseen una mortalidad relativamente elevada. También se puede producir una neumonía a partir de la inhalación de aerosoles formados durante las actividades agrícolas que puedan verse afectadas por la contaminación con roedores (p. ej., la recolección del heno o la trilla), o durante la destrucción de los cadáveres de los animales con maquinas cortacespedes. También pueden encontrarse infiltrados parenquimatosos dispersos en otras formas de tularemia.
Las alteraciones observadas con mayor frecuencia en las radiografías de tórax son los infiltrados segmentarios dispersos, la adenopatía hiliar y los derrames pleurales. Los pacientes también pueden presentar tos no productiva, disnea o dolor torácico de tipo pleurítico.
La tularemia orofaríngea se produce tras el consumo de carne poco cocinada o de agua contaminada. Este síndrome se caracteriza por faringitis aguda, con o sin amigdalitis, y adenitis cervical. Las amígdalas infectadas pueden aumentar de tamaño y cubrirse de una membrana blanco- amarillenta similar a las membranas que se observan en la difteria. También puede producirse una afectación gastrointestinal que suele presentarse como una diarrea leve e inexplicable, pero que puede progresar a una enfermedad mortal, rápidamente fulminante.
La tularemia oculoglandular es un tipo de infección por tularemia poco frecuente cuya vía de entrada es la conjuntiva. La forma de llegada mas frecuente de los microorganismos a la conjuntiva suele ser por medio del contacto con los dedos contaminados o a través de restos de insectos. La conjuntiva aparece dolorosa e inflamada y presenta nódulos amarillentos y ulceraciones puntiformes. El síndrome oculoglandular de Parinaud consiste en la aparición de una conjuntivitis purulenta asociada a una linfadenopatia submandibular o preauricular ipsilateral.
La tularemia tifoidea suele asociarse con inóculos grandes del microorganismo y se presenta con fiebre, cefaleas y signos o síntomas de endotoxemia. Los pacientes por lo general se encuentran gravemente enfermos y los síntomas simulan a los de otras formas de sepsis. Los facultativos que trabajen en áreas donde la tularemia sea endémica deben sospechar esta enfermedad ante todo niño que se encuentre enfermo de gravedad.
Tratamiento
Todas las cepas de F. tularensis son sensibles a la gentamicina y a la estreptomicina. La gentamicina (5 mg/kg/24 horas, divididos 2-3 veces al día, por vía i.v. o i.m.) se ha convertido en el fármaco de elección para el tratamiento de la infección de la tularemia en los niños, debido en parte a la disponibilidad limitada de la estreptomicina (30-40 mg/kg/24 horas, divididos en 2 dosis al día, por vía i.m.) y al menor numero de efectos adversos producidos por la gentamicina. El tratamiento se mantiene por lo general durante 7-10 días, pero en los casos leves 5-7 días pueden ser suficientes.
La mejoria del cuadro clínico suele observarse a las 24-48 horas tras iniciar el tratamiento, y las recaídas son poco frecuentes cuando el fármaco empleado es la gentamicina o la estreptomicina. Los pacientes en los que no se instaura un tratamiento precoz pueden responder más lentamente al tratamiento antimicrobiano. A pesar de un tratamiento adecuado, se puede encontrar supuración tardía de los ganglios linfáticos afectados, pero por lo general se trata de material estéril.
Pronóstico.
El retraso del diagnostico y de la instauración del tratamiento se asocia con un mal pronostico, mientras que con una detección precoz y un rápido inicio del tratamiento, los casos mortales son excepcionales. La mortalidad de la tularemia en conjunto es menor del 1%, aunque en los casos graves no tratados (p. ej., neumonía, enfermedad tifoidea) puede ser de hasta un 30%.
Prevención.
La prevención de la infección por tularemia se basa en evitar la exposición. Los niños que vivan en regiones donde las garrapatas sean endémicas, deben ser educados para evitar las zonas infestadas de garrapatas, y las familias deben establecer planes para el control de las garrapatas tanto en el medio ambiente inmediato como en sus mascotas domesticas. En las zonas infestadas por garrapatas se debe vestir ropa de protección y, más importante aun, se debe examinar a los niños con frecuencia durante su permanencia en estas áreas infestadas y con posterioridad a la misma en búsqueda de garrapatas. Se pueden emplear repelentes de aplicación tópica como el N-N-dietil-M-toluamida (DEET), pero se han descrito casos de reacciones sistémicas tras una aplicación incorrecta en los lactantes más pequeños.
La medida más prudente consiste en no exponer a los lactantes pequeños a regiones donde las garrapatas sean endémicas. En caso de emplear productos que contengan DEET, se deben usar en pequeñas cantidades sobre la piel expuesta, evitando las manos y la cara. El repelente debe eliminarse por completo tan pronto como se abandone la región de alto riesgo. Los repelentes para la ropa que emplean permetrina resultan un complemento adicional eficaz al uso de ropa protectora.
Si se descubre alguna garrapata en la piel del niño, se deben utilizar unas pinzas para extraerla en bloque, limpiando la piel antes y después. También se debe ensenar a los niños que no deben jugar con animales enfermos o muertos, en especial con perros o gatos y que deben utilizar guantes durante la limpieza de los animales. Existe una vacuna para los adultos con profesiones de alto riesgo (p. ej., veterinarios), pero su empleo no esta indicado en los niños. No existen antibióticos efectivos para la quimioprofilaxis y tampoco se deben emplear antibióticos después de una exposición.
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