La histerectomía es la operación ginecológica mayor que se practica con mayor frecuencia y esta entre los cinco procedimientos quirúrgicos mayores realizados más a menudo. Puede practicarse por vía abdominal o vaginal. Aunque algunas indicaciones para ello son controversiales, se informan altos niveles de satisfacción de la paciente y una seguridad cada vez mayor.
¿Cuales son los criterios para realizarse una histerectomía?
1. Trastorno agudo
Catástrofe en embarazo (p. ej., hemorragia grave)
Infección grave (p. ej., rotura de absceso tuboovárico)
Complicación quirúrgica (p. ej., perforación uterina)
2. Enfermedad benigna
Leiomiomas
Sintomáticos (p. ej., hemorragia, presión)
Asintomáticos (tamaño ≥12 semanas, confunde la evaluación de los anexos)
Endometriosis (endometriosis distintiva, sin respuesta a supresión hormonal o cirugía conservadora)
Adenomiosis (con menometrorragia sintomática, sin respuesta a tratamiento)
Infección crónica (p. ej., enfermedad pélvica inflamatoria recurrente)
Tumoración en anexos (p. ej., neoplasia ovárica)
Otra (definida por el cirujano, especificada por criterios)
3. Cáncer o enfermedad premaligna significativa
Enfermedad invasiva de órganos reproductivos
Enfermedad preinvasiva signicativa del útero (NIC-3 o hiperplasia adenomatosa del endometrio con atipia celular).
Cáncer de órgano adyacente o distante (cáncer gastrointestinal, genitourinario o mamario)
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4. Molestias
Dolor pélvico crónico (laparoscopia e intento de tratamiento no quirúrgico negativos)
Relajación pélvica (sintomática)
Hemorragia uterina recurrente (sin respuesta a regulación hormonal, legrado o ablación endometrial, útero de tamaño normal).
Otra (definida por el cirujano, especificada por criterios)
5. Circunstancias atenuantes
Esterilización (circunstancias atenuantes)
Profilaxis de cáncer (p. ej., NIC recurrente después de biopsia cónica o hiperplasia adenomatosa persistente del endometrio sin atipia).
Tipos
Histerectomía abdominal
Una histerectomía abdominal total es el procedimiento mas frecuente para la enfermedad uterina benigna e implica una escisión simple del cuerpo uterino y el cérvix. Puede practicarse con técnica intrafascial, en cuyo caso el cirujano permanece en forma segura dentro de la fascia endopelvica que rodea al cérvix y la parte superior de la vagina, o extrafascial, en la que se retira la fascia que cubre el cérvix y parte superior de la vagina junto con la pieza.
En la histerectomía subtotal se extirpa el cuerpo uterino, casi siempre al nivel del orificio cervical interno. Una histerectomía radical implica una escisión amplia del tejido parametrial a los lados, junto con los ligamentos uterosacros en la parte posterior, después de disecar el recto y luego de disecar ambos ureteros fuera del túnel debajo de la arteria uterina.
Indicaciones
Las indicaciones para la histerectomía abdominal total incluyen trastornos benignos como miomas uterinos, endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria crónica, cáncer endometrial en etapa I y sangrado uterino que no responde a medidas más conservadoras. En algunos casos es preferible la histerectomía subtotal si la vejiga esta muy adherida a la parte anterior del cérvix. Algunas mujeres solicitan una histerectomía subtotal por la posible participación del cérvix en la respuesta sexual.
Una histerectomía radical esta indicada para cáncer cervical en etapa Ib y a veces en etapa IIa. El cáncer endometrial con compromiso cervical evidente también puede tratarse con histerectomía radical. En mujeres que se someten a histerectomía en o después de la menopausia, casi siempre se extirpan los anexos uterinos (trompas de Falopio y ovarios). Sin embargo, existen unos cuantos estudios que sopesan los riesgos y beneficios de la extirpación de estos órganos normales.
Antes de la menopausia, debe mantenerse una discusión minuciosa con la paciente antes de la operación sobre la alternativa de conservar los ovarios durante la histerectomía en comparación con el costo y posibles peligros del tratamiento de restitución hormonal.
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En general, los ovarios se conservan en la histerectomía practicada por enfermedad benigna antes de la menopausia, a menos que haya un antecedente familiar importante de cáncer mamario u ovárico. La elección de ooforectomia incidental, junto con la apendicetomía incidental, esta en espera de un análisis (económico y medico) prospectivo minucioso de la calidad de vida para guiar a los cirujanos ginecológicos y sus pacientes
Histerectomía vaginal
Si es factible, la histerectomía vaginal es preferible a la técnica abdominal porque evita una cicatriz visible, se relaciona con menos dolor, brinda la oportunidad de corregir la relajación pélvica y casi siempre requiere menor tiempo de hospitalización y discapacidad.
Indicaciones
Lo ideal es elegir la histerectomía vaginal para trastornos benignos cuando el útero es móvil, mide menos de lo equivalente a 12 semanas de gestación, existe cierta relajación pélvica y cuando se espera que haya pocas o ninguna adherencia por endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria o múltiples operaciones abdominales inferiores. El procedimiento se realiza más a menudo cuando va a corregirse prolapso uterino, cistocele, rectocele o enterocele en mujeres posmenopausicas.
El advenimiento de la histerectomía vaginal con asistencia laparoscópica ha ampliado mucho las indicaciones para el abordaje vaginal mediante la liberación de adherencias en los anexos, facilitación de la extirpación simultanea de trompas de Falopio y ovarios, e identificación de trastornos que no podrían manejarse en forma segura al momento de la histerectomía vaginal.
Complicaciones
Las complicaciones relacionadas con cualquier cirugía abdominal o pélvica incluyen complicaciones anestésicas, hemorragia, atelectasias, infección de la herida, infección urinaria, tromboflebitis y embolia pulmonar. Las atelectasias ocurren más a menudo en las primeras 24 a 48 h y pueden prevenirse y tratarse con limpieza pulmonar agresiva.
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La infección de la herida casi siempre ocurre unos cinco días después de la operación y se acompaña de enrojecimiento, sensibilidad, inflamación y aumento de temperatura alrededor de la herida. El tratamiento a veces requiere antibióticos sistémicos, abertura de la incisión, drenaje de la secreción, desbridamiento local y atención a la herida. La infección urinaria puede ocurrir en cualquier momento del periodo posoperatorio, debe obtenerse una muestra de orina para estudio microscopico y cultivo en cualquier paciente con fiebre posoperatoria.
La tromboflebitis (con posible embolia pulmonar subsiguiente) se manifiesta por fiebre e hinchazón o dolor de las piernas; casi siempre ocurre 7 a12 días después de la operación. La embolia pulmonar puede ocurrir incluso en ausencia de signos de tromboflebitis. La dehiscencia de herida después de histerectomía abdominal con evisceración intestinal casi siempre va anunciada por una secreción serosa profusa por la herida (líquido peritoneal) 4 a 8 días después del procedimiento.
Cuando se sospecha evisceración, la herida debe explorarse en el quirófano. La complicación transoperatoria mas frecuente de la histerectomía abdominal o vaginal es la hemorragia de los pedículos infundibulopelvico o uteroovarico, el pedículo vascular uterino o el manguito vaginal. En caso de hemorragia posoperatoria, a veces la proveniente del manguito vaginal puede identifi carse y controlarse por via vaginal.
La infección es común a ambos procedimientos y se manifiesta por fiebre y dolor abdominal inferior. La exploración a menudo revela sensibilidad e induración del manguito vaginal, lo cual indica celulitis pélvica. Por lo general, esto puede tratarse con antibióticos. La administración profiláctica de cefalosporina perioperatoria ha sido provechosa para controlar la infección en las histerectomías vaginales realizadas en pacientes premenopáusicas.
La lesión ureteral es la complicación más grave de la histerectomía y casi siempre ocurre durante el procedimiento abdominal, sobre todo durante una disección difícil por enfermedad pélvica inflamatoria, endometriosis o cáncer pélvico. La lesión ureteral también puede ocurrir durante la histerectomía vaginal. Si no se detecta durante la operación, puede haber fiebre y dolor en el flanco en el periodo posoperatorio; es posible que se vuelva evidente una fistula ureterovaginal cinco a 21 días después de la intervención.
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