La gineco-obstetricia es una especialidad que se encuentra constituida por dos grandes partes, como lo indica su nombre, las cuales son: la obstetricia (encargada del estudio de la paciente en gestación) y la ginecología, en esta parte es donde se incluye el estudio de la paciente ginecológica, a su vez, hay diversas subespecialidades inherentes a ella como la ginecología reproductiva y la oncológica, que han tomado mucha relevancia en los últimos años.
El estudio de la paciente ginecológica constituye un grupo de métodos y procedimientos que no solo están orientados al diagnóstico y tratamiento de la mujer con alguna patología, sino también a aquellas que están sanas pero al menos una vez al año acuden al ginecólogo para corroborar que todo está bien, por lo que el estudio de la paciente ginecológica también es considerado como una forma de prevención.
Aspectos del estudio de la paciente ginecológica:
Dentro de los aspectos que se toman en cuenta para el estudio de la paciente ginecológica, destacan los más importantes que son:
1.- El interrogatorio, mediante el cual se realiza la historia clínica de la paciente, en donde quedarán asentados todos los datos aportados por ella y cuando vuelva a acudir a su control se escribirán los nuevos datos y de esta manera poder observar la evolución de ella.
2.- El examen físico, que no solo debe ser del aparato genital femenino, sino un examen físico completo e integral, tomando especial cuidado en la exploración de las mamas.
3.- Las pruebas funcionales, que no se realizan en todas las pacientes ginecológicas porque tienen indicaciones específicas, como son los casos de alteraciones del ciclo menstrual y la esterilidad.
1.- Anamnesis:
La realización de un buen interrogatorio es primordial no sólo para el estudio de la paciente ginecológica sino para el estudio de cualquier tipo de paciente, pero en el caso del estudio de la paciente ginecológica lo primero que debe preguntarse es el motivo de consulta, ya que nos orienta acerca de si estamos ante una paciente aparentemente sana que acude a consulta o por el contrario, de una paciente que acude por presentar alguna anomalía. El interrogatorio nunca debe ser forzado y se debe dejar que la paciente exponga de manera espontánea sus manifestaciones o inquietudes y a pesar de que podemos dirigirlo nunca debemos mostrarnos exigentes, después del primer contacto establecido, se pasa a realizar la historia clínica que debe ser detallada, la misma debe incluir los siguientes datos:
Identificación:
Deben registrarse el nombre y los apellidos de la paciente: Para que pueda establecerse la historia de la paciente y que no se confunda con otra.
Fecha de nacimiento.
Edad: Dato importante en el estudio de la paciente ginecológica, ya que orienta hacia el tipo de patología que pudiera presentar y así podemos plantearnos algunas preguntas a realizar más adelante.
Profesión: Es necesario conocer la profesión de la paciente y a que se dedica.
Estado civil: Esto más que todo desde el punto de vista anímico, ya que si la mujer acude por presentar problemas para la concepción, el estudio de la paciente ginecológica va orientado en ese sentido y como se sabe, la infertilidad es un tema que afecta mucho a las mujeres.
Dirección de habitación y del sitio de trabajo.
Teléfono.
Antecedentes familiares:
A su vez, en el estudio de la paciente ginecológica, deben recogerse datos acerca de los familiares, especialmente de los padres, abuelos, su pareja sexual y su (s) hijo (s).
Entre las enfermedades por las cuales debe preguntarse están la diabetes mellitus, hipertensión arterial, cáncer y cardiopatías.
Es importante preguntar acerca de la pareja sexual, para conocer su estado y más aún si el motivo de consulta de la paciente es la esterilidad o si se sospecha de una enfermedad de transmisión sexual.
Antecedentes personales:
Enfermedad de base: Preguntar a la paciente si tiene algún tipo de enfermedad de base como hipertensión arterial, diabetes mellitus, síndrome de ovario poliquístico o cualquier otra patología, que pudiera estar ocasionando alteraciones del ciclo menstrual, dificultad para la concepción, entre otros.
Intervenciones quirúrgicas: Se debe tomar en cuenta para el estudio de la paciente ginecológica si ha sido sometida a alguna cirugía, fecha de la misma y motivo de su realización.
Tratamiento actual: Interrogar si actualmente se encuentra recibiendo algún tipo de tratamiento y por qué.
Alergias: Es importante preguntar si la mujer es alérgica a algún fármaco, antibiótico o a algún componente de la anestesia.
Hábitos Psicobiológicos: Debe conocerse si la paciente fuma, toma bebidas alcohólicas o consume algún tipo de droga, desde cuando tiene dicho hábito, el tipo que consume y con qué frecuencia lo hace.
Antecedentes reproductores:
Se deben preguntar los siguientes datos:
Número de embarazos.
Número de partos.
Número de abortos.
Número de cesáreas y por qué motivo se realizaron.
Complicaciones durante la gestación o el parto.
Parto instrumental y el motivo del mismo.
Estado de los hijos y si recibieron lactancia.
Evolución puerperal.
Historia menstrual:
Menarquía: Se debe preguntar por la fecha de la primera menstruación.
Fecha de última regla: Cuándo fue la última menstruación y las características de la misma. Esta es sumamente útil para establecer la edad gestacional si la mujer está embarazada.
Ciclos menstruales: Para registrar el tipo de ciclo menstrual se utiliza una fracción en donde el numerador (arriba) corresponde a los días que dura el sangrado menstrual y el denominador (abajo) corresponde al intervalo entre una menstruación y otra. Con respecto a este apartado del estudio de la paciente ginecológica, también debe preguntarse por la cantidad del sangrado menstrual que resulta un poco difícil de conocer, sin embargo, se puede hacer un aproximado tomando en cuenta el número de toallas sanitarias que utilice la mujer en un día.
Trastornos del ciclo: Es importante en el estudio de la paciente ginecológica, preguntar si presenta alteraciones del ciclo menstrual, ya sea en la duración del sangrado, en la cantidad o en el intervalo entre las menstruaciones, si hay sangrados intermestruales y todos los trastornos que pudieran presentarse, para comenzar a investigar la posible causa de los mismos.
Hay unos parámetros establecidos por la Federación Internacional de Obstetricia y Ginecología para decir que un ciclo menstrual es normal:
Cantidad de sangre: Entre 50 y 15 gramos, lo que se corresponde de 2-5 toallas sanitarias al día.
Duración del sangrado: De 2-7 días.
Intervalo entre las menstruaciones: De 21-35 días.
Motivo de consulta:
En el estudio de la paciente ginecológica, el motivo de consulta resulta muy importante, porque es el motivo por el cual la paciente acude al especialista, en muchas ocasiones cuando se le pregunta a la paciente por qué acude, comienza a referir su problema y aunque puede que no sean los datos que más nos importen, se deben escuchar con atención para posteriormente comenzar a preguntar. Entre los motivos de consultas más frecuentes están:
Esterilidad: Representa el 20% de los motivos de consulta, en estos casos el estudio de la paciente ginecológica está orientado a identificar la causa de la esterilidad, siendo necesario el estudio conjunto con su pareja.
Leucorrea: Este es un motivo de consulta frecuente, es un síntoma inespecífico que pudiera estar asociado a infecciones del tracto genital inferior, cuerpos extraños o a una neoplasia. La leucorrea puede tener distintas características en cuanto a su consistencia, color, volumen y olor, por lo que todo eso debe preguntársele a la paciente si refiere que tiene una leucorrea. En este caso, el estudio de la paciente ginecológica puede orientarnos acerca de la causa de la leucorrea tomando en cuenta sus características y observándolas a su vez al realizar el examen físico, las más comunes se deben a infección por Gardnerella vaginalis (leucorrea blanco-grisácea, con olor a pescado y que aumenta su volumen luego del coito), tricomoniasis (leucorrea verde amarillenta espumosa), candidiasis (leucorrea blanca con aspecto de leche cortada) o a una cervicovaginitis gonocócica (leucorrea abundante, inodora, de color blanco amarillento y no irritante).
Dolor pélvico: También es un síntoma inespecífico, ya que puede deberse a un gran número de patologías, por lo que debe preguntarse las características inherentes a dicho dolor, como el comienzo, la localización y la evolución del mismo, además de su relación con el ciclo menstrual y si hay otros síntomas asociados.
Dispareunia: Este es el dolor que se presenta con el coito, de carácter punzante y que resulta muy doloroso y molesto, es por este motivo que cuando las mujeres lo presentan acuden rápidamente al especialista.
Dolor mamario: Cuando la mastodinia es el motivo de consulta, se debe preguntar desde cuándo comenzó el dolor, su relación con el ciclo menstrual, si es unilateral o no, y si se acompaña de nódulos o de signos de flogosis, además de si hay secreción espontánea por el pezón.
Galactorrea: Preguntar si es lechosa, purulenta o hemática; ya que cada una de ellas pueden indicar distintas patologías.
Hay que tomar en cuenta de que a pesar de que el estudio de la paciente ginecológica incluye el estudio de las mamas, el ginecólogo no es especialista en dichos órganos y si se llega a observar alguna anomalía de las mismas, entonces es preferible referir a un mastólogo (especialista en mamas).
2.- Examen físico:
Este es otro de los aspectos fundamentales del estudio de la paciente ginecológica; luego de haber realizado una anamnesis específica y detallada en conjunto con el examen físico ya podemos tener un diagnóstico presuntivo acerca de la paciente, y de esta manera saber cuáles procedimientos complementarios será necesario realizar para establecer un diagnóstico definitivo.
Inspección:
Todo examen físico debe comenzar con una inspección minuciosa, ya que de esta manera se establece una primera impresión clínica de la paciente, la misma aporta datos sumamente importantes y debe hacerse con el abdomen descubierto, a pesar de que la inspección debe ser general, se le prestará especial atención a los siguientes hallazgos:
Situaciones hiperandrogénicas: Se sospecha de ellas cuando hay vello corporal en el pecho, las mejillas y en la línea alba.
Alteraciones hipoestrogénicas: Cuando el vello púbico y el exilar están ausente.
Cicatrices: Si se observan, se debe preguntar el tipo de intervención realizada, cuándo y por qué, aunque esto ya debió haber sido referido por la paciente en el interrogatorio.
Vasos venosos superficiales: Pueden indicar una dificultad para el retorno venoso a la vena cava inferior debido a tumores abdominales.
Abdomen: Se debe evaluar tato su volumen como su forma, ya que si la misma es irregular con predominio de una región sobre otra, esto puede indicar la presencia de tumores abdominales, ascitis o vejiga distendida.
Región inguinal: Siempre debe ser explorada, con la inspección se espera observar si hay linfadenopatías o lesiones ocasionadas por enfermedades de transmisión sexual.
Otros: Estrías y pigmentación.
Palpación:
Este es el siguiente paso en el estudio de la paciente ginecológica, que sirve para aportar datos acerca del abdomen especialmente:
Abdomen: Con la palpación del abdomen se evalúa la consistencia, forma, movilidad y su sensibilidad, primeramente se realiza una palpación superficial, pasando la palma de la mano suavemente sobre toda la superficie abdominal con el fin de conocer la temperatura y la respuesta abdominal; luego se realiza una palpación profunda que está orientada a delimitar órganos y a descartar visceromegalias.
Masas: En el caso de que se palpe una masa o tumoración, se debe establecer el tamaño aproximado de la misma, su forma, consistencia y movilidad (si está adherida a la pared abdominal).
Ascitis: Si se sospecha que la paciente tiene ascitis libre, entonces se realiza el signo de la oleada con el fin de confirmarla.
Región inguinal: Debe palparse en busca de linfadenopatías.
Exploración de los genitales:
Para realizar esta parte del estudio de la paciente ginecológica, se necesita que la misma esté en posición de litotomía o en su defecto posición ginecológica, para esto, la mesa de exploración debe ser de dicho tipo, la cual tiene estribos en donde la mujer colocará ambos pies, quedando los muslos flexionados sobre el abdomen y las piernas en semiflexión, además se necesita de iluminación adecuada y se pasa a la inspección de los genitales externos.
Vello púbico: La mujer no suele tener vello en la línea alba, por lo que su vello púbico forma una línea horizontal, sin embargo, aproximadamente el 2-30% de las mujeres tienen distribución masculina de vello púbico, pero para ser considerado esto como hirsutismo, la misma debe tener vello en la cara, tórax, aréola mamaria y cara interna de las extremidades.
Labios mayores y menores: Se valoran tanto su desarrollo como su conformación, observando si hay lesiones en la mucosa, de las cuales se deben establecer sus características (color, superficie, bordes, tamaño, distribución y topografía).
Clítoris: Observar sus características e investigar si presenta signos de hiperandrogenización.
Características anatómicas: Se deben observar las características anatómicas del introito vulvar, de la uretra, el himen y las glándulas de Bartholin (las cuales no deben ser palpables y si lo son, entonces se sospecha de un quiste).
Incontinencia urinaria: Se le debe indicar a la mujer que tosa con el fin de evaluar si existe incontinencia urinaria, comprobando a su vez la integridad perineal.
Exploración con valvas y espéculo:
Antes de comenzar con la exploración deben escogerse ya sea el espéculo o las valvas indicadas, después de esto, se procede a la introducción y por último al ajuste para poder visualizar tanto la vagina como el cuello uterino. Se debe inspeccionar:
Tamaño y forma de la vagina.
Características del epitelio ectocervical.
Existencias de secreciones y sus características.
Tacto vaginal:
Para realizarlo, deben separarse los labios menores con los dedos pulgar y anular de la mano exploradora, introduciéndose los dedos índice y medio en la vagina.
Vagina: Se evalúan su longitud, elasticidad, temperatura y orientación. Explorar fondo de saco posterior.
Cuello uterino: Para su exploración, es preferible realizar un tacto bimanual, los dedos de la mano libre se colocan ligeramente flexionados sobre el abdomen, ya que esto permite palpar entre las dos manos los genitales internos; obteniendo datos acerca de la forma del cuello uterino, su forma, posición, consistencia, tamaño y movilidad. Si se presenta dolor a la palpación, puede deberse a un proceso inflamatorio.
Anexos: Para la exploración de los anexos, es necesario movilizar los dedos introducidos en la vagina hacia el fondo y la pared lateral de la misma, mientras que la otra mano debe colocarse sobre la fosa ilíaca correspondiente, con esto se espera descartar la presencia de una masa anexial, pero si está presente, se debe establecer su tamaño y movilidad.
Tacto rectal:
Este se debe realizar cuando no fue posible realizar un tacto vaginal o después de este cuando se quieren evaluar los parametrios y el tabique rectovaginal en aquellos casos de un carcinoma que afecta el cérvix y así conocer si hay infiltración parametrial o no. El tacto rectal se realiza con el dedo índice lubricado, se deben palpar las paredes de la ampolla rectal, en dirección de la sínfisis pubiana se encuentra el tabique rectovaginal, hacia arriba el cuello uterino y hacia la derecha e izquierda los parametrios.
Exploración mamaria:
Siempre deben explorarse las mamas en el estudio de la paciente ginecológica, también deben tomarse en cuenta las regiones supraclaviculares y axilares en busca de ganglios o masas.
Inspección: La mujer debe estar sentada con los brazos a ambos lados del tórax, colocando sus manos en las caderas. Se debe observar si existe asimetría entre las mamas, las características de la piel (signos de enrojecimiento, inflamación, piel de naranja) y cambios en el pezón (retracción o pezón umbilicado).
Palpación: La mujer debe estar acostada con las manos debajo de la cabeza, se realiza con el pulpejo de los dedos y explorando cada cuadrante de la mama de forma ordenada, en el caso de detectarse una masa, se debe precisar su localización, tamaño, límites y movilidad, además también deben palparse los pezones para observar si existe galactorrea, de ser así, deben precisarse sus características.
3.- Pruebas funcionales:
Las cuales deben realizarse en aquellas mujeres que presente trastornos menstruales o problemas de esterilidad, ya que estas pueden orientar en dónde se encuentra la alteración, entre las pruebas funcionales que se incluyen en el estudio de la paciente ginecológica están:
Temperatura corporal basal:
La curva de la temperatura basal sufre varios cambios, los cuales permiten estudiar la función ovárica, especialmente si la ovulación se presenta o no y esto es debido a la función hipertérmica que ejerce la progesterona sobre el centro regulador hipotalámico y el registro normal de dicha curva debe ser bifásico. La medición debe hacerse de la siguiente forma:
Preferiblemente con un termómetro rectal metabólico o digital (que pueda registrar intervalos de 0,05 °C).
La temperatura debe ser tomada todos los días, en la mañana e inmediatamente después de despertarse.
Siempre debe ser tomada a la misma hora y después de 6 horas de sueño como mínimo.
Cada temperatura obtenida debe registrarse en un gráfico mensual, en el cual deben marcarse los días correspondientes a la menstruación.
Si se hace correctamente, entonces la curva de la temperatura basal puede demostrar la ovulación, que se corresponde con una elevación brusca de 0,4-0,5 °C en la temperatura matinal.
Citología vaginal funcional:
Dependiendo del estado hormonal, la vagina también presenta cambios histoquímicos, la muestra para este estudio debe ser tomada de la mucosa vaginal que se encuentre libre de cualquier patología y la citología vaginal tiene en cuenta cinco índices que son:
Índice eosinofílico: Con el cual se valora el estímulo estrogénico.
Índice cariopicnótico.
Índice de maduración o de células desprendidas: Cuando la ovulación se acerca, la cantidad de células superficiales descamadas aumenta y a partir de ella comienzan a disminuir.
Índice de plegado.
Índice de agrupamiento: Las células se agrupan por el estímulo estrogénico y no se agrupan en la fase folicular.
Con este tipo de citología se esperan obtener datos que se aproximen a la actividad ovárica, tomando en cuenta sus hormonas principales que son la progesterona y los estrógenos. Teniendo que los criterios de evaluación son:
Estrogénica: Alto índice eosinófilo, alto índice cariopicnótico, plegados ausentes al igual que los agrupamientos celulares con abundantes células superficiales.
Luteínica: Alto índice de basofilia, bajo índice cariopicnótico con plegado y agrupamientos celulares.
Estudio del moco cervical:
El estudio de la paciente ginecológica con respecto al moco cervical es muy útil ya que permite estudiar el funcionamiento del ciclo menstrual, la secreción de estrógenos y progesterona, saber cuándo es el momento aproximado de la ovulación y detectar cualquier anomalía del moco cervical que sea causa de esterilidad. La producción del moco está bajo un control hormonal y dependiendo de cuál sea su estímulo, entonces tendrá características diferentes; durante la ovulación el moco debe ser abundante, transparente, limpio y fluido, si se cumplen con dichas características entonces el estímulo del estradiol fue adecuado. De la muestra que se obtiene del moco cervical, se debe estudiar:
Filancia: Se refiere al grado de estiramiento del moco, para explorarlo, se debe depositar una gota del mismo en un porta y luego cubrirlo con un cubreobjetos, se eleva verticalmente y se mide el hilo que se forma hasta romperse, la filancia máxima se alcanza durante la ovulación y va de 6-20 centímetros, luego disminuye progresivamente hasta la menstruación.
Cristalización: Se debe dejar secar el moco sobre un portaobjetos, para luego ser observado en el microscopio. La cristalización va a ir siendo más intensa a medida que aumentan los niveles de estrógenos, alcanzando su máximo en la ovulación, para ir disminuyendo luego de la misma.
Celularidad: Durante la ovulación, la celularidad es escasa. Se puede hallar leucocitos y células endocervicales en las fases pre y postovulatoria, pero no se encuentran agrupados.
pH: Su valor normal es entre 7-7.2, alcanzando su máximo en la fase ovulatoria; mientras sea más ácido es menor la receptividad del moco al esperma.
Microlegrado endometrial:
La biopsia endometrial está indicada en dos casos específicos, que son para establecer el diagnóstico de procesos orgánicos y el diagnóstico de procesos funcionales en casos de esterilidad; los resultados observados suelen ser variables no solo en diferentes mujeres sino en la misma, pero la Organización Mundial de la Salud, considera que este método debe estar incluido en el estudio de la paciente ginecológica que presenta esterilidad. Los criterios de un tejido endometrial funcionalmente inadecuado son:
Deficiente transformación secretora.
Maduración irregular con persistencia de glándulas de tipo proliferativo o de aspecto inactivo.
Disparidad entre el grado de transformación secretoras de las glándulas y del estroma.
Determinaciones hormonales:
Las hormonas segregadas por el hipotálamo, la hipófisis y el ovario regulan la maduración del óvulo y la ovulación, es por este motivo que si se presentan alteraciones del ciclo menstrual o hay esterilidad, se indican la determinación de dichas hormonas en el suero. A continuación se muestra un cuadro con los valores normales correspondientes a cada hormona:
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