El dolor de pie es un motivo de consulta frecuente, el cual puede estar originado por una gran variedad de causas. El interrogatorio es una de las mejores herramientas de las que se vale el médico para poder orientar el diagnóstico y así solicitar los estudios paraclínicos según la sospecha clínica.
Hay una gran cantidad de causas que pueden generar dolor en dicha zona y van desde patologías genéticas hasta adquiridas, siendo frecuentes las fracturas y luxaciones (traumáticas). En vista de esto, no todos los dolores localizados en el pie tienen el mismo tratamiento, ya que varía según sea la causa.
Es una afección que todas las personas presentarán al menos una vez en sus vidas y en algunas ocasiones, no se debe a ninguna causa patológica. Puede ser producto de una mala postura o por uso forzado del pie, sin embargo, siempre debe descartarse la presencia de alguna enfermedad que lo esté ocasionando.
¿Cómo se llama el Dolor del Pie?
Dependiendo de la zona en donde se produzca el dolor del pie se pueden designar dos términos para este síntoma:
Metatarsalgia: El dolor se localiza en el empiene o parte anterior del pie.
Talalgia: Dolor localizado en la zona del talón del pie.
Esta es una manera sencilla y practica de dividir los tipos de dolores que se pueden presentar en el pie y de esta forma será más fácil orientar el diagnóstico causal. A continuación se describen las causas más frecuentes de estos tipos de dolor.
Metatarsalgia:
Este es el tipo de dolor más frecuente del pie.
Se localiza en el antepié, especialmente en la cabeza de os metatarsianos.
Se exacerba con la bipedestación, deambulación, presión y el apoyo.
Frecuentemente se asocia a: Enfermedades autoinmunes, deformaciones osteoarticulares locales, neuropatías y metabolopatías.
Es un problema de salud importante, que afecta con mayor frecuencia a mujeres (85% de las afectadas).
La causa más común es la alteración biomecánica en el apoyo bípedo, que se presenta cuando hay malos hábitos de la marcha, traumatismos repetidos y uso de calzado inadecuado.
¿Qué produce dolor en el empeine del pie?
Enfermedades No Neurológicas:
1.- BULTOMAS:
1.1.- Masas Neoplásicas Malignas:
Tumores dermatológicos: Melanoma (Aparece como un nevo súbito o modificado, que se localiza en los dedos, uñas y espacios interdigitales, casi nunca duelen y el pronóstico es malo). Carcinoma epidermoide (Suele localizare en el dedo gordo, duelen cuando hay infiltración o infección; pero frecuentemente se confunden con uñas encarnadas).
Sarcoma sinovial: Es la neoplasia maligna del pie más común en menores de 45 años. Tiene un crecimiento rápido y se presenta como una masa dura e infiltrativa muy dolorosa.
Tumores óseos: En este grupo se incluyen el sarcoma de Ewing, el osteosarcoma y el condrosarcoma. Estos afectan a jóvenes y generalmente se asocian con mal pronóstico. Crecen rápidamente y son muy dolorosos.
Si quieres sobre más sobre el osteosarcoma, pincha aquí.
Leiomiosarcoma, histiosarcoma y sarcoma de Kaposi: Tumores malignos más frecuentes en personas mayores de 45 años.
1.2.- Masas No Neoplásicas:
Fibromatosis plantar: También llamada enfermedad de Ledderhose. Es una proliferación del tejido fibroso que suele confundirse con tumores. Se localiza en la cara medial distal y superficial de la fascia plantar. Se puede presentar uno o más y son sólidos y dolorosos a la presión.
Ganglión: Se localiza en el dorso de las articulaciones metatarsofalángicas y los tendones producto de traumatismos repetidos. Se muestra como una masa bien delimitada, dura y móvil, que pocas veces es dolorosa.
Granulomas por cuerpo extraño: Se presenta como una masa localizada en la planta, dura, no móvil y poco dolorosa. Puede deberse a: Plástico, espinas, trozos de madera, cristal, entre otros.
Bursitis intermetatarsiana: También conocida como bursitis adventicial. Esta afección se relaciona con gota, infecciones, artritis reumatoide y traumatismos. Hay dolor del pie al apoyar la cabeza de los metatarsianos.
1.3.- Masas Neoplásicas Benignas:
Tumores de células gigantes: Son característicos de las tercera y cuarta décadas de la vida. Se caracteriza por presentarse como una masa dura, no móvil, de consistencia ósea y dolorosa al roce o presión. No son metastásicos.
Tumores de nervios: En este grupo destacan el neurofibroma y el Schwanonnma. Ambos son tumores de crecimiento lento, que generan déficits a medida que progresan. Cuando se localizan en lugares de roce son muy dolorosos.
Lipoma: Es la neoplasia benigna del pie más frecuente. Se presenta como una masa sólida, móvil, no dolorosa y superficial.
2.- ENFERMEDADES TRAUMATOLÓGICAS:
2.1.- Deformidades genéricas del arco plantar:
Pie equino patológico: Es una deformidad del pie producto de la debilidad de sus extensores o por hiperflexión del tobillo. Esto genera que haya sobrecarga en todas las cabezas de los metatarsos, por lo que hay metatarsalgia y trastorno para la marcha que puede llegar a ser grave.
Pie plano: Es el aplanamiento congénito o adquirido del arco longitudinal medial, que suele acompañarse de desviación del calcáneo. Los casos congénitos se deben a laxitud ligamentosa. Mientras que los casos adquiridos son producto de alteraciones neuromusculares o lesiones osteoligamentosas por fracturas o luxaciones. Generalmente es asintomático, pero a medida que evoluciona puede haber metatarsalgia.
Pie cavo: Es la elevación del arco longitudinal con aumento de la bóveda y suele acompañarse de dedos en garra y malformaciones del calcáneo. Se caracteriza por ocasionar dolor del pie, callosidades dolorosas, fatiga, inestabilidad y deformidades. Puede ser producto de neuropatías, neuronopatías e incluso miopatías crónicas.
2.2.- Afectación predominante o exclusiva del dedo I:
El dedo I o también llamado dedo gordo puede ser asiento de múltiples alteraciones que generan dolor del pie. En ellas se incluyen el hallux valgus, hallux varus, hallux rigidus, dedo del césped, sesamoiditis y tenosinovitis.
Si quieres saber más sobre ellas, te invito a leer: Enfermedades del dedo gordo que no conocías.
2.3.- Dolor en los dedos II, III, IV o V:
O aquel que se presenta en forma de metatarsalgia generalizada:
Pie en garra: Deformidad articular en flexión de los dedos. Esta enfermedad es bilateral y simétrica. El dolor se presenta en la región media y distal de los pies. Se relaciona con un grupo variado de enfermedades, como: Infecciosas, vasculares, metabólicas, neurológicas, entre otras.
Dedo II en martillo: Hay deformidad del segundo dedo en flexión, cuando está en hiperextensión es muy doloroso. Frecuentemente se asocia a hallux valgus.
Dedo V varo: Esta es una enfermedad similar al hallux varus, sólo que la deformidad es del quinto dedo. También se conoce como juanetillo en sastre.
Fracturas por estrés: La más frecuente es la que se produce en la cabeza del segundo metatarsiano. Hay dolor del pie en la zona plantar, que se exacerba con el apoyo y el movimiento. Estas fracturas se presentan por el uso repetido de la articulación.
Enfermedad de Freiberg: Es una osteonecrosis, siendo la más frecuente del pie. Se caracteriza por dolor intenso del pie en reposo, el cual se agrava con el apoyo y la movilización del segundo y tercer metatarsianos. Está relacionado con factores traumáticos y vasculares, siendo más frecuente en adolescentes femeninas.
3.- ENFERMEDADES VASCULARES:
3.1.- Oclusión arterial crónica:
El síntoma característico de esta condición es la claudicación intermitente.
Se caracteriza por deterioro progresivo de la marcha debido a la insuficiencia arterial. Se acompaña de sintomatología vascular distal y es progresiva y ascendente.
A medida que el proceso avanza, el recorrido será más corto para que se presenten los síntomas y estos a su vez, serán más intensos.
Es frecuente encontrar trastornos tróficos asociados.
3.2.- Eritromelalgia:
Consiste en una vasodilatación rápida de los pies, lo que genera un dolor intenso de carácter urente.
Se acompaña de enrojecimiento y calor de la piel.
Puede ser idiopática o secundaria a: Artritis reumatoide, trastornos mieloproliferativos, lupus, hipertensión, gota, diabetes, insuficiencia venosa, entre otros.
Si te interesa saber qué es el lupus eritematoso sistémico, pincha aquí.
3.3.- Oclusión arterial aguda:
Ocasionada por un émbolo.
Hay dolor en pie, el cual aparece súbitamente y es intenso. El pie se encuentra frío, pálido y no hay pulsos distales.
Pasa a ser grave si dura más de 6 horas porque la musculatura afectada comienza a endurecerse.
3.4.- Fenómeno de Raynaud:
Este es un vasoespasmo agudo e intermitente de las arteriolas, que es más evidente en los dedos y que puede durar de minutos a horas.
Puede estar desencadenado por las emociones o por la exposición al frío.
Cursa con palidez o cianosis y se acompaña de parestesias (hormigueos). El dolor del pie no se presenta con mucha frecuencia.
Enfermedad de Raynaud: El fenómeno es bilateral. Su causa puede ser desconocida o asociada a fármacos, conectivopatías, vasculitis obstructivas, entre otras.
4.- ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS:
4.-1.- Gota:
Enfermedad principalmente de origen metabólico que se caracteriza por el depósito de ácido úrico en las articulaciones.
Existe predilección por el sexo masculino, en especial hombres obesos entre 40 y 50 años.
La enfermedad suele afectar la articulación metatarsofalángica del dedo gordo.
El dolor es muy intenso, se instaura rápidamente y suele ser nocturno.
4.-2.- Poliartritis reumatoide:
También conocida como forma pseudogotosa de Wissenbach y Francon.
Suele iniciar en la articulación metatarsofalángica de los dedos, empezando en el 20% de las veces en el dedo gordo.
La afección es bilateral y simétrica.
Aparte del dolor hay inflamación, coloración rojo-violácea y calor local. Algo característico del dolor es que alivia con movimientos leves de la articulación y empeora con el reposo.
A medida que la enfermedad evoluciona, pueden aparecer callosidades y deformidades dolorosas en la cabeza de los metatarsianos.
4.3.- Artritis reumatoide:
También conocida como artritis gotosa.
Esta condición puede ocasionar dolor del pie por afección de las articulaciones distales.
Especialmente se ven afectadas las interfalángicas y las metatarsofalángicas.
5.- ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS:
5.-1.- Queratodermias:
Son hiperqueratosis no mecánicas, que pueden ser congénitas o adquiridas (liquen plano, psoriasis, eccema).
Engrosan la capa córnea.
Solo ocasionalmente producen dolor o prurito.
5.2.- Verruga vírica plantar:
Es producida por el virus de papiloma humano.
Se transmite con facilidad, especialmente en niños y adolescentes y suele tener una resolución espontánea.
Puede ser única o presentarse como lesiones múltiples que confluyen en una placa. Es muy dolorosa y generalmente hiperqueratósica.
Se pueden localizar en cualquier zona del pie y no siempre en zonas de presión.
Signo del cráter: Es típico de esta lesión. Consiste en la aparición de una invaginación con un centro punteado de color negro a la digitopresión lateral.
5.3.- Hiperqueratosis circunscrita:
Esta lesión se suele observar en adultos y ancianos.
Se produce por microtraumatismos de las cabezas de los metatarsianos, especialmente del primer y segundo dedos. Dichos microtraumatismos se deben al uso de calzado inadecuado y al mal apoyo.
Hay dolor del pie, el cual se exacerba con la bipedestación y la deambulación.
6.- ENFERMEDADES INFECCIOSAS:
6.1.- Osteoartritis:
Cuando ocurre en la primera articulación metatarsofalángica, está relacionada con hallux valgus sometido a traumatismos repetidos.
Con el tiempo puede llegar a ocasionar un hallux rigidus.
6.2.- Artritis séptica:
Hay lesión de las articulaciones metatarsofalángicas a partir de una osteomielitis.
También es frecuente en pacientes diabéticos.
6.3.- Osteomielitis:
Se debe a difusión transcutánea.
Se presenta con frecuencia en diabéticos que tienen úlceras debajo de los putos de presión de las cabezas del primer y quinto metatarsianos.
Hay dolor del pie, especialmente en las zonas afectadas (dedos I y V).
Enfermedades Neurológicas:
1.- Polineuropatías metabólicas, tóxicas o carenciales:
Son producto del daño nervioso ocasionado por enfermedades crónicas, a continuación se describen las más comunes:
Etilismo crónico:
Para que se produzca una polineuropatía producto del consumo de alcohol, se deben haber consumido grandes cantidades por un largo tiempo. La abstinencia mejora los síntomas.
Se caracteriza por la aparición insidiosa de disestesias de forma bilateral a lo largo de meses o años y de forma ascendente.
Pueden aparecer alteraciones tróficas o musculares.
Uremia:
Se debe a: Tóxicos, en especial la hormona paratiroidea, moléculas de peso medio y mioinositol.
Aparece en pacientes que se encuentran en hemodiálisis, que además tienen diabetes mellitus o que reciben fármacos neurotóxicos.
Los síntomas son simétricos y se presentan en zonas distales de forma difusa.
Hay alteración de la sensibilidad, especialmente de la vibratoria y posteriormente se asocian parestesias o disestesias ascendentes.
Diabetes mellitus en su forma sensitivomotora simétrica distal:
Es la polineuropatía más frecuente, con una prevalencia del 10-60%. Es más común en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y que tienen más de 10 años con el diagnóstico de la enfermedad.
Se debe a: Lesiones por presión y de osteoartritis, que se presentan por uso de calzado inadecuado, deformidades, fisuras y heridas fortuitas. También se asocian las infecciones y la microangiopatía.
Tiene un inicio y progresión insidiosos, ya que al principio se presenta como parestesias en calcetín que evoluciona simétricamente en media y guante.
Primero se afecta la sensibilidad vibratoria y a medida que el cuadro avanza, todas se ven afectadas.
Hay hiporreflexia difusa y simétrica, de predominio distal.
2.- Neuroma de Joplin:
Se refiere al atrapamiento del primer nervio digital común en la parte inferior y medial del dedo gordo.
Se asocia a: Desequilibrios osteoarticulares con persistente pronación y flexión plantar del dedo gordo, microtraumas repetidos e iatrogenia.
Hay dolor del pie, específicamente en la zona media del primer dedo, de carácter lancinante y muy intenso, el cual empeora con la presión y el apoyo.
Esta enfermedad neurológica provoca déficit sensitivo en la cara media del dedo gordo.
3.- Neuroma de Morton:
Se refiere al atrapamiento de un nervio digital o interdigital común.
Con mayor frecuencia se afecta el III dedo y la mayoría de los afectados son mujeres. Las cuales se encuentran entre las cuarta y sexta décadas de la vida, esto se relaciona con el uso de calzado poco ortopédico en especial de tacones.
Hay dolor en la zona plantar distal y medial del pie con irradiación distal. En casos avanzados, hay irradiación proximal, por lo que también se afecta el dorso del pie.
El dolor se exacerba con el apoyo y al caminar, lo que dificulta la marcha. Se puede acompañar de parestesias en el espacio interdigital comprometido.
Suele ser asimétrico, pero se pueden presentar casos bilaterales.
Signo de Mulder: Dolor intenso que se desencadena al movilizar las articulaciones metatarsofalángicas y cabezas metatarsianas.
Para confirmar su diagnóstico debe practicarse un electroneugrama.
4.- Osteoartropatía Neuropática:
Representa la alteración ósea más frecuente en pacientes con diabetes y su gravedad depende del control metabólico, especialmente en casos de diabetes mellitus tipo 2.
Se caracteriza por dolor intenso, inflamación leve y alteración propioceptiva de las articulaciones tarsometatarsianas e intertarsales.
En menos de la mitad de los casos (35%) es simétrica y se relaciona con traumatismos repetidos en zonas denervadas e isquémicas.
Progresivamente aparecen articulaciones desestabilizadas, con destrucción variable y fragmentación ósea.
5.- Neuropatía Calcánea:
También conocida como enfermedad de Baxter.
Se refiere al atrapamiento de la rama proximal el nervio plantar lateral.
Frecuentemente se asocia a fascitis plantar y pie cavo o plano.
Hay dolor intenso en el talón, el cual se irradia hacia la zona media del pie, incluyendo el dedo gordo.
Se presenta déficit sensitivo en la zona medial de talón, pero es raro observar déficit motor.
Talalgia:
¿Qué produce dolor en el talón del pie?
1.- Por Afectación de las Partes Blandas:
Bursitis:
Se pueden presentar en cualquier zona de la piel expuesta a roces constantes.
Hay hipertrofia de la bursa, por lo que se llena de líquido, pudiendo llegar a inflamarse y producir un efecto de masa. A veces se puede infectar.
Tendinitis Alquílea:
El tendón de Aquiles es el más resistente que tiene el cuerpo humano.
La tendinitis (inflamación) alquílea se presenta producto de tracciones repetidas.
Se manifiesta por dolor a la marcha y a la movilización del tobillo.
En el examen físico, se puede palpar un pequeño bulto o se puede evidenciar engrosamiento.
Síndrome del Seno del Tarso:
El seno del tarso se encuentra entre el astrágalo y el calcáneo.
Se puede deber a la inflamación resultante de un esguince de tobillo.
Hay dolor del pie, específicamente en el tobillo en su zona lateral externa.
Síndrome del Tunel del Tarso:
Se produce compresión del nervio tibial posterior.
Esto se manifiesta por dolor intenso irradiado a lo largo de la zona posterior del pie.
2.- De Origen Óseo:
Osteocondrosis:
Enfermedad que se caracteriza por la interrupción súbita de aporte de sangre al hueso que se encuentra en crecimiento.
Es un proceso que solo se presenta en niños.
Puede generar deformidades articulares.
Osteocondritis:
Proceso inflamatorio del cartílago, que lleva a destrucción del tejido óseo.
Afecta el crecimiento e los huesos largos.
Es frecuente en niños y adolescentes.
Patología del Calcáneo:
Espolón:
Es una exóstosis por tracción producto de un fascitis plantar.
Entre sus causas están: depósito de calcio, inflamación de la aponeurosis plantar y microtrauma o tracción excesiva repetida.
Se observa sobre todo en personas con sobrepeso o que practican deportes.
Hay dolor producto del proceso inflamatorio cónico y se exacerba con la bipedestación.
Exostosis posterosuperior:
Se refiere a una alteración morfológica de calcáneo, en donde es más picudo en el borde superior de la tuberosidad mayor.
Esta malformación determina que cuando se realiza ejercicio o se usan tacones, el tendón de Aquiles quede enganchado entre el calzado y el calcáneo, por lo que hay compresión de las partes blandas.
Hay dolor del pie, específicamente en la zona posterior producto e dicha compresión.
Patología del Escafoides:
La más frecuente es el escafoides accesorio:
Se produce una tumefacción en la zona medial anterior del pie, donde se encuentra el escafoides.
Se conoce de esa forma porque es un núcleo de osificación independiente.
Ocasiona dolor por sí mismo y por la tracción repetida.
Algunas veces puede ser bilateral y estar asociado a pie plano.
El dolor del pie es un síntoma compartido por un gran número de enfermedades. Dependiendo de la zona afectada, se designan dos términos para referirse a él: Metatarsalgia (dolor del antepié) y Talalgia (dolor en zona posterior y talón). Se prefiere hacer esta división para poder orientar más fácilmente el diagnóstico causal.
Mediante el interrogatorio e identificando los síntomas que manifiesta el paciente aparte del dolor, se puede orientar el diagnóstico. En el caso de las metatarsalgias, los estudios electrodiagnósticos son de utilidad para identificar enfermedades neurológicas, mientras que se prefieren los estudios imagenológicos para identificar las que son de origen no neurológico, al igual que las talalgias.
Par saber más sobre las causas del dolor del pie, te invito a ver el siguiente vídeo:
