Formalmente se define como un gasto fecal >200 g al día con una dieta baja en fibra (occidental); tambien se usa a menudo para referirse a heces sueltas o liquidas. Los tipos de diarrea esta mediada por uno o mas de los mecanismos siguientes.
Tipos de diarrea
Diarrea osmótica
Los solutos no absorbidos aumentan la presión oncotica intraluminal, lo que causa perdida de agua; casi siempre cesa con el ayuno; el desequilibrio osmolal fecal es mayor de 40
Las causas de tipos de diarrea, incluyen deficiencia de disacaridasas (p. ej., lactasa), insuficiencia pancreática, crecimiento bacteriano excesivo, ingestión de lactulosa o sorbitol, abuso de laxante polivalente, enfermedad celiaca o esprue tropical y síndrome de intestino corto. La deficiencia de lactasa puede ser primaria (mas frecuente en sujetos de raza negra y en asiaticos, casi siempre se presenta en el adulto joven) o secundaria (por gastroenteritis viral, bacteriana o protozoaria, enfermedad celiaca, esprue tropical, o kwashiorkor).
Diarrea secretoria
La secreción activa de iones produce perdida obligada de agua; la diarrea casi siempre es líquida, a menudo profusa, no se modifica con el ayuno; las concentraciones fecales de Na+ y K+ son altas, con desequilibrio osmolal <40. Las causas incluyen infecciones virales.ej., rotavirus, virus Norwalk), infecciones bacterianas (p. ej., colera, Escherichia coli enterotoxigenica, Staphylococcus aureus), protozoarios (Giardia, Isospora, Cryptosporidium), trastornos relacionados con sida (incluyen micobacterianos e inducidos por VIH), fármacos (p. ej., teofilina, colchicina, prostaglandinas, diureticos), sindrome de Zollinger-Ellison (produccion excesiva de gastrina), tumores productores de peptido intestinal vasoactivo (VIP), tumores carcinoides (histamina y serotonina), carcinoma medular de la tiroides (prostaglandinas y calcitonina), mastocitosis sistemica, leucemia basofilica, adenomas vellosos colonicos distales (secrecion directa de liquido rico en potasio), colitis colagenosa y microscopica, diarrea por colera (por malabsorcion ileal de sales biliares).
Diarrea exudativa
Inflamación, necrosis, y desprendimiento de la mucosa colonica; puede incluir un componente de diarrea secretora por liberación de prostaglandina por las celulas inflamatorias. Por lo general, las heces contienen leucocitos polimorfonucleares, asi como sangre oculta o evidente. Las causas incluyen infecciones bacterianas [p. ej., Campylobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia, E. coli invasora o enterotoxigenica, Vibrio parahaemolyticus, colitis por Clostridium difficile (a menudo inducida por antibióticos)], parásitos colonicos (p. ej., Entamoeba histolytica), enfermedad de Crohn, proctocolitis ulcerativa, enfermedad intestinal inflamatoria idiopática, enterocolitis por radiación, antineoplásicos para cáncer e isquemia intestinal.
Motilidad intestinal alterada
Alteración del control coordinado de la propulsión intestinal; la diarrea a menudo es intermitente o se alterna con estreñimiento. Las causas de los tipos de diarrea incluyen diabetes mellitus, insuficiencia suprarrenal, hipertiroidismo, enfermedades vasculares de la colágena, parasitosis, estados con aumento de secreción de gastrina o VIP, amiloidosis, laxantes (sobre todo agentes con magnesio), antibióticos (es especial, eritromicina), agentes colinergicos, disfunción neurológica primaria (p. ej., enfermedad de Parkinson, neuropatía traumática), impactacion fecal, enfermedad diverticular y síndrome de intestino irritable. La sangre en la luz intestinal tiene efecto catártico, y la hemorragia de tubo digestivo alto causa diarrea por aumento en la motilidad.
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Disminución en la superficie de absorción
Por lo general, se debe a manipulación quirúrgica (p. ej., redistribución o resección intestinal extensa) que dejan una superficie de absorción insuficiente para la digestión de grasa y carbohidratos, y para la absorción de líquidos y electrolitos; ocurre en forma espontanea por fistulas enteroentericas (sobre todo, gastrocolicas).
Exámenes médicos ante la diarrea
Examen fecal
El cultivo de patógenos bacterianos, examen en busca de leucocitos, medición de la toxina de C. difficile y prueba en busca de huevecillos y parásitos son componentes importantes en la valoración de pacientes con diarrea grave, prolongada o sanguinolenta. La presencia de sangre (prueba de sangre oculta en heces) o leucocitos (tinción de Wright) sugiere inflamacion (p. ej., colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn, infecciones o isquemia). La tinción de Gram de heces sera diagnostica en caso de infección por Staphylococcus, Campylobacter o Candida. La esteatorrea (confirmada con tinción Sudan III de la muestra fecal o análisis cuantitativo de grasa fecal en 72 h) sugiere malabsorción o insuficiencia pancreática. La medición de los niveles de Na+ y K+ en el agua fecal ayuda a distinguir la diarrea osmótica de los otros tipos; la diarrea osmótica se acompaña de desequilibrio osmolal fecal >40, donde el desequilibrio osmolal fecal = osmolessericos [2 × (Na+ + K+) fecales].
Pruebas de laboratorio
La biometría hemática completa puede demostrar anemia (perdida aguda o crónica de sangre, o malabsorción de hierro, folato o vitamina B12), leucocitosis (inflamación), eosinofilia (enfermedad parasitaria, neoplásica e intestinal inflamatoria). Las concentraciones séricas de calcio, albumina, hierro, colesterol, folato, vitamina B12, vitamina D y caroteno; capacidad sérica de unión con hierro, y el tiempo de protrombina pueden aportar evidencia de malabsorción intestinal o mala digestión.
Otras pruebas
La prueba de absorción de d-xilosa es una forma conveniente para detección de la función absorbente del intestino delgado. La biopsia del intestino delgado es muy útil para valorar la malabsorción intestinal. Las valoraciones especializadas incluyen prueba de Schilling (malabsorción de B12), prueba de lactosa H2 en aliento (malabsorcion de carbohidratos), pruebas de [14C]xilosa y lactulosa H2 en aliento (crecimiento bacteriano excesivo), prueba glucocolica en aliento (malabsorción ileal), prueba de trioleina en aliento (malabsorción de grasa), y pruebas de bentiromida y secretina (insuficiencia pancreática). La sigmoidoscopia o colonoscopia con biopsia ayuda al diagnóstico de colitis (sobre todo seudomembranosa, isquémica, microscópica); tal vez no permita diferenciar entre la colitis infecciosa y la no infecciosa (sobre todo la ulcerativa idiopática). Los estudios radiográficos con contraste con bario a veces sugieren malabsorción (engrosamiento de pliegues intestinales), enfermedad inflamatoria intestinal (ileitis o colitis), tuberculosis (inflamación ileocecal), neoplasia, fistula o trastornos en la motilidad.
Malabsorcion intestinal
La malabsorcion intestinal y los tipos de diarrea de los nutrientes ingeridos puede ocasionar diarrea osmotica, esteatorrea o defi ciencias especifi cas (p. ej., hierro, folato, vitaminas B12, A, D, E y K). Elpresenta las causas frecuentes de malabsorcion intestinal. La enteropatia perdedora de proteinas puede ser resultado de varias causas de malabsorcion; se relaciona con hipoalbuminemia y puede detectarse mediante la medicion de antitripsina α-1 fecal o de los niveles de albumina radiomarcada. El tratamiento se dirige a la enfermedad subyacente.
Causas frecuentes de malabsorción
Mala digestión: pancreatitis crónica, fibrosis quística, carcinoma pancreático.
Deficiencia de sales biliares: cirrosis, colestasis, crecimiento bacteriano excesivo (síndromes de asa ciega, divertículos intestinales, trastornos por hipomotilidad), reabsorción ileal anormal (resección, enfermedad de Crohn), agentes de unión con sales biliares (colestiramina, carbonato de calcio, neomicina).
Superficie de absorción insuficiente: resección intestinal masiva, fístula gastrocólica, derivación yeyunoileal. Obstrucción linfática: linfoma, enfermedad de Whipple, linfangiectasia intestinal. Enfermedad vascular: pericarditis constrictiva, insuficiencia cardiaca del lado derecho, insuficiencia mesentérica arterial o venosa.
Enfermedad mucosa: infección (sobre todo Giardia, enfermedad de Whipple, esprue tropical), enfermedades inflamatorias dentro de los tipos diarrea (sobre todo enfermedad de Crohn), enteritis por radiación, enteritis eosinofílica, yeyunitis ulcerativa, mastocitosis, esprue tropical, trastornos infiltrativos (amiloidosis, esclerodermia, linfoma, esprue colagenoso, colitis microscópica), anormalidades bioquímicas (enteropatía sensible al gluten, deficiencia de disacaridasa, hipogammaglobulinemia, abetalipoproteinemia, deficiencias para el transporte de aminoácidos), trastornos endocrinos (diabetes mellitus, hipoparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal, hipertiroidismo, síndrome de Zollinger-Ellison, síndrome carcinoide).
ESTREÑIMIENTO
El estreñimiento se define como disminución en la frecuencia de evacuación a menos de una por semana, o dificultad para la defecación; puede ocasionar dolor abdominal, distensión e impactacion fecal, con la obstrucción consecuente y raras veces, perforación. El estreñimiento es una queja frecuente y a menudo subjetiva. Los factores de los tipos de diarrea contribuyentes incluyen inactividad, dieta baja en fibra y asignación inadecuada de tiempo para la defecación.
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