Se define mastalgia como el dolor en los senos de cualquier causa. La evaluación de la mastalgia es importante para determinar si el dolor se debe a los cambios fisiológicos relacionados con las fluctuaciones hormonales o a un proceso patológico. La mastalgia es generalmente un proceso leve, con una historia natural de remisiones y recaídas, aunque aproximadamente el 11 % de las mujeres afectadas describen su dolor como de moderado a grave.
Por que se produce el Dolor Mamario
El dolor en los senos afecta al 75 % de las mujeres occidentales en algún momento de su vida. Puede ser lo suficientemente grave como para interferir con la calidad de vida. El dolor mamario puede ser bilateral o en una sola mama y en toda o en parte de la mama, y puede irradiarse a la axila y por la cara medial de la parte superior del brazo. Tomando como base la anamnesis minuciosa y la exploración clínica se puede clasificar la mastalgia en:
Mastalgia cíclica
Afecta a dos tercios de las mujeres con mastalgia, dándose hasta en un 40 % de las mujeres antes de la menopausia, más a menudo en la treintena. En aproximadamente el 8 % de estas mujeres el dolor es intenso e interfiere con sus actividades normales. El dolor puede continuar durante muchos años, pero por lo general desaparece después de la menopausia. En el 20 % de las mujeres desaparece sin intervención. Con frecuencia es bilateral, y más grave en el cuadrante superior externo de las mamas. El dolor mamario se considera un síntoma normal, cuando comienza durante la fase lútea tardía y se disipa con el inicio de la menstruación. Por lo general se trata de un dolor en los senos difuso bilateral. Este dolor mamario está causado por cambios hormonales normales asociados a la ovulación que estimulan la proliferación de tejido glandular mamario normal y provocan dolor.
Mastalgia no cíclica
Representa un tercio de todos los dolores mamarios. Es más común en mujeres mayores y postmenopáusicas. La mastalgia no cíclica no sigue el patrón menstrual habitual y tiene más probabilidades de ser unilateral y variable en su localización en la mama. La etiología del dolor mamario no cíclico es múltiple y generalmente relacionada con patología mamaria subyacente, como la ectasia ductal o la existencia de una mastitis.
Ciertas medicaciones también pueden ser causantes de dolores en los senos, como es el caso de ciertos neurolépticos, anticonceptivos orales o terapia hormonal sustitutiva. Es importante descartar otras causas extramamarias de dolor torácico, como el dolor pleurítico, la angina y el herpes zóster.
Riesgos de cáncer de mama
Las probabilidades de tener un cáncer de mama en pacientes con mastalgia están incrementadas sólo en aquéllas que presentan un nódulo mamario, pero no para las pacientes con mastalgia únicamente.
En conjunto, los estudios sugieren que las mujeres que consultan por mastalgia pueden estar razonablemente seguras de que su riesgo individual de tener cáncer de mama es bajo (1,2-6,7 %), en ausencia de un examen anormal.
La exploración mamaria y la evaluación del riesgo individual de cada paciente para el desarrollo de cáncer deben ser los principales determinantes para establecer la necesidad de una prueba de imagen u otra técnica invasiva, dividiendo a las pacientes con verdadera mastalgia en dos grupos de riesgo, una vez excluidas las causas extramamarias.
Recomendaciones
La evaluación clínica de una paciente con dolor en los senos debe incluir una historia detallada y la exploración exhaustiva de mamas y axilas para clasificar el tipo de mastalgia y aclarar el impacto del dolor en la vida diaria. La anamnesis debe incluir preguntas para estratificar su riesgo individual de cáncer de mama.
La mamografía se recomienda en mujeres por encima de los 35 años, en aquéllas con historia familiar de cáncer de mama y en pacientes con mastalgia no cíclica. El valor predictivo negativo de una buena exploración mamaria junto con mamografía y/o ecografía normales se acerca al 100 %. Por el contrario, la realización de mamografías no está indicada en mujeres jóvenes sin factores de riesgo que consultan por mastalgia cíclica y presentan una exploración mamaria normal.
Tratamiento
El tranquilizar a las pacientes tras la exploración es el pilar principal del tratamiento, con una tasa de respuesta del 85 %. El tratamiento con analgésicos, fundamentalmente antiinflamatorios no esteroideos, y el uso de un sujetador con adecuada sujeción suelen ser útiles y suficientes para muchas mujeres con mastalgia.
Otros medicamentos, como tamoxifeno y danazol, pueden ser utilizados en mujeres con mastalgia grave, pero presentan potenciales efectos adversos significativos.
Mastitis aguda
La mastitis aguda consiste en la inflamación del parénquima mamario, acompañado o no de infección.
La mastitis infecciosa incluye y el dolor en los senos simple y la mastitis complicada (absceso mamario). Esta está especialmente relacionada con la lactancia materna, por lo que la mastitis puerperal es el tipo más frecuente. El germen que con mayor frecuencia la produce es Staphylococcus aureus. El momento de presentación más habitual es a las 2-3 semanas del inicio de la lactancia.
Los factores de riesgo son: episodio previo de mastitis en embarazo anterior, ingurgitación grave y prolongada unilateral, pobre drenaje de leche, obstrucción de los ductos, grietas en aréola y pezón, empleo de cremas en el pezón y estrés. Un absceso mamario es una colección localizada de pus en el tejido mamario. Se desarrolla como una complicación de la mastitis. La presentación es idéntica a ésta, junto con una masa palpable y fluctuante. Las mastitis no infecciosas incluyen la mastitis postirradiación, la mastitis periductal, la mastitis granulomatosa, etc. Éstas no ocurren necesariamente durante la lactancia, no se acompañan siempre de infección microbiana y pueden no resolverse con antibióticos. En estos casos debe hacerse siempre el diagnóstico diferencial con el carcinoma inflamatorio de mama.
¿Como se que es grave?
El diagnóstico de dolor en los senos agudo es fundamentalmente clínico. Se sospechará siempre que una puérpera presente induración dolorosa en la superficie de la mama, con signos de inflamación (tumor, dolor, calor y enrojecimiento), fiebre de 39-40º C, acompañada de escalofríos y linfangitis mamaria. Pueden aparecer también mialgias, malestar y síntomas gripales. Si existen signos de gravedad tales como eritema progresivo o inestabilidad hemodinámica se realizará cultivo de leche y hemocultivo.
Mastopatia fribroquistica
La mastopatía fibroquística consiste en la presencia de alteraciones clínico-histo-patológicas de la glándula mamaria provocadas por un desequilibrio en la relación estrógeno-progesterona.
Supone la afección más frecuente de la mama en mujeres en edad reproductiva. Representa aproximadamente el 70 % de la patología benigna de la mama. Se presenta generalmente en pacientes premenopáusicas después de los 35-40 años.
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Por que se produce
Múltiples factores etiológicos pueden estar asociados a a el dolor en los senos, pero se han desarrollado tres teorías que son las más frecuentemente aceptadas:
Teoría endocrina: alteración de la relación estrógeno-progesterona, con aumento real de estrógenos o disminución de la progesterona.
Teoría neuroendocrina: las situaciones crónicas de estrés físico y emocional pueden desencadenar el cuadro.
Teoría bioquímica: el consumo exagerado de metilxantinas (té, café, etc.) y de alimentos con fuentes de tiramina también pueden desencadenar este cuadro.
Fases evolutivas de la enfermedad
En el desarrollo de la mastopatía fibroquística pueden darse sucesivas fases o etapas evolutivas :
Etapa hormonal: mastalgia. La alteración del cociente estrógeno-progesterona provoca una deficiente arquitectura del lobulillo. Aparece alrededor de los 15-30 años.
Se caracteriza por dolor mamario, lateral o bilateral, e ingurgitación mamaria.
Etapa proliferativa: adenosis. La hiperplasia producida da lugar a lesiones adenósicas, sólidas y endurecidas, con aspecto tumoral. Ocurre entre los 30-40 años. Generalmente en esta etapa no existe dolor.
Etapa involutiva: enfermedad fibroquística. A partir de los 40 años aparecen quistes producidos por la involución de las lesiones anteriores, dando lugar a obstrucciones de conductos y ácinos, que acabarán confluyendo entre ellos dando lugar a pequeños o grandes quistes.
Tratamiento
Combatir los efectos sobre el lobulillo mamario que lo manifiesta: tratamiento complementario.
– Reducción en el consumo de metilxantinas, estimulantes y líquidos.
– Vitamina A, E y B6, analgésicos tipo AINE (tópicos o vía oral), diuréticos, ácido linoleico (aceite de onagra) o vitex agnus-castus (Dismegyn®).
Combatir las causas que la originan: tratamiento etiológico.
– Déficit de progesterona: pomadas de progesterona al 10 % o medroxiprogesterona
10-20 mg/día v.o., en fase premenstrual.
– Exceso de estrógenos: tamoxifeno: 10 mg, del día 5 al 25 del ciclo durante 3 meses,
repitiendo a los 6 meses, o danazol, que mejora el dolor y la tensión mamaria,100-200 mg/día durante 3 meses.
– Antiprolactínicos: derivados de la bromocriptina (Parlodel®): 2,5 mg/día, durante
3 meses o cabergolina (Dostinex®): 0,5 mg/semana (única toma o dividida en doso más tomas por semana).
Tratamiento invasivo: cirugía.
– Punción-aspiración de quistes (cerca del 80 % de estas lesiones desaparecen de forma definitiva).
– La cirugía está reservada sólo ante la duda diagnóstica con el cáncer.
Nódulos mamarios
La forma más habitual de presentación suele ser una tumoración mamaria causando dolor en los senos que persiste más de 2 o 3 semanas y no desaparece tras la menstruación. Las tumoraciones benignas se diagnostican más frecuentemente en mujeres de 18 a 40 años, disminuyendo el diagnóstico de benignidad conforme se avanza en edad, sobre todo tras la menopausia.
La valoración clínica de los nódulos debe tener en cuenta: factores de riesgo de cáncer de mama (personales y familiares), antecedentes patológicos y enfermedades concomitantes que pueden influir en los tratamientos a seguir, así como el estudio de las características clínicas del nódulo.
Tratamiento
Mamografía
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