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Curación de los tejidos y adaptación

Las prisas de los pacientes

Las preguntas a las que la mayoría de los pacientes buscan respuesta cuando acuden a nosotros, podrían ser: ¿Qué me pasa? ¿Cuánto tardaré en recuperarme? ¿Hay algo que pueda hacer por mí para que me ponga mejor más rápido? ¿Hay algo que yo pueda hacer? Pero hay pacientes con prisas que quieren tratamientos rápidos y de efectividad instantánea, que nos hacen caer en aplicar técnicas, sin tiempo de crear el ambiente propicio para el tratamiento “real”, pacientes que no parecen estar muy en la línea de hacerse estas 4 preguntas.
¿Qué fisioterapeuta no ha querido hacer algo espectacular?, ¿que el paciente viniera doblado y saliera perfecto? Los pacientes desesperados hacen que hagamos cosas desesperadas. ¡Qué peligrosos podemos volvernos cuando estamos bajo la presión de hacer algo espectacular y lograr un resultado! Louis Gifford

En ocasiones, dada la realidad de la clínica que presentan, es necesario hacerles cambiar las expectativas.
Tienes que ser bueno reconociendo los patrones clínicos, realizando los tests clínicos básicos y preparando a los pacientes (set the scene) antes de empezar a trabajar con ellos Louis Gifford

Set the scene: la curación y adaptación de los tejidos

Antes de cualquier abordaje, prepararemos el contexto adecuado desde el que empezar el tratamiento. Para tener confianza en clínica, es importante saber si el dolor que padece el paciente es adaptativo, proporcional y necesario o si no lo es. Entender el proceso normal de curación nos va a ayudar a saber cuándo empezar con las cargas y dar confianza al paciente de que eso no va a dañarle, sino que va a ayudarle en el proceso de recuperación.

*Los tiempos de duración de las fases, que se muestran a continuación, no corresponden con los del texto original de Gifford. Han sido sacados de literatura más reciente (ver bibliografía), para evitar una posible confusión del lector.

Fase inflamatoria

Es la fase inmediata tras la lesión y dura hasta 7 días aroximadamente. La inflamación es una forma que tiene nuestro cuerpo de acondicionar la zona para prepararla para la reparación, mejorar la circulación de la misma y acercar células inmunitarias para estar preparados en caso de infecciones. El dolor empeora en esta fase de inflamación y es común encontrarse peor varias horas/días tras la lesión, y después, la situación empieza a mejorar. El dolor tiene un componente inflamatorio normal, ya que no es sólo producto de la mecánica. Este dolor es bastante alto al principio, cuando los tejidos están más débiles. El dolor cambia el comportamiento del lesionado para que cuide a sus tejidos mientras descansa o se mueve.

Fase de proliferación

Es una fase reparadora, en la que hay una proliferación de células que construyen una fuerte red alrededor de la lesión. Empieza un poco más tarde que la inflamación (alrededor de 3-5 días tras la lesión) y se alarga hasta 2 semanas aproximadamente. Estamos diseñados para curarnos mientras seguimos moviéndonos, y esto es importante saberlo, hay que ir cargando la zona progresivamente.

Fase de remodelación

Aquí es donde la red de fibras formada en la fase de proliferación, se va volviendo algo más organizada gracias a las líneas de fuerza. Empieza a las 2 semanas y necesita movimiento y estrés físico para estimular el remodelaje. Esta fase se puede alargar en el tiempo de semanas a incluso meses. Hay que tener en cuenta que al mes, la fuerza tensil es sólo del 40% de la fuerza original. Incluso al año, la cicatriz de la piel llega al 80% de su fuerza original.

fases-de-curacion-de-los-tejidos


Nervio

Lo que tienen que tener claro los pacientes es que el dolor es variable (tipo Toblerone). Es importante que el paciente entienda las fluctuaciones naturales y normales que va a padecer en los síntomas para que no entre ni en pánico, ni se enfade, ni se harte, ni huya. Pueden estar en una postura 5 minutos, necesitar cambiarla y tener que volverla a cambiar después de otros 5 minutos.

El dolor de nervio, puede ser muy doloroso durante las tres primeras semanas y a partir de ahí se hace más manejable, presentando mucha mejoría a los 3 meses.

Se sabe que un tratamiento adecuado puede disminuir el dolor durante la evolución natural de la lesión haciendo que ésta sea más llevadera durante esos tres primeros meses.

Algunos pacientes pierden los reflejos y tienen los músculos debilitados, presentando muy poco dolor, y otros tienen muchísimo dolor. Gifford utilizaba láminas de anatomía y modelos de anatomía para explicar lo que pasa a nivel de la raíz del nervio, enseñándoles el foramen etc.; si el problema venía de ahí. Comenta que usaba lenguaje patológico, porque los pacientes tenían que tener claro este punto cuando el músculo está debilitado y no hay reflejos. Sí, utilizaba el nocebo, porque la realidad del nervio es la que es y los pacientes tienen que aprender a tener paciencia.

Si el paciente se mostraba obsesionado con la idea de hacerse una resonancia (RMN) o radiografía (Rx), les comentaba que no era una prueba que ayudara a mejorar la clínica. Una imagen actual (una artrosis, por ejemplo) puede ser igual a la de hace unos años (en las que también habría artrosis, pero no sintomatología). Las imágenes no ayudan en clínica y tampoco son siempre relevantes, ya que hay un porcentaje importante de lesiones que aparecen en las pruebas de imagen de sujetos asintomáticos. Le aclaraba al paciente que el objetivo principal de las pruebas de imagen es descartar “red flags” (y se encarga de que el paciente sepa que las tiene descartadas).

Utilizar también explicaciones que tranquilizan al paciente, para que tenga más confianza en el proceso de recuperación.

Los nervios son empujados y pinzados en cualquiera de nosotros, en cualquier momento del día o noche. A veces algunos vasos sanguíneos que van a los nervios son presionados y no llega la sangre necesaria y el brazo puede sentirse como dormido, ¿no te ha pasado por las noches? Louis Gifford

El dolor de raíz nerviosa siempre es un dolor maladaptativo, desde su comienzo. Es un dolor que está por encima del daño. Es muy importante que los pacientes lo sepan.

dolor nervioso segun Louis Gifford


Músculo

La curación de la piel es lenta, la de los tendones y ligamentos es más lenta, pero la del músculo puede ser razonablemente rápida.

Cada célula muscular vive para toda la vida. Las nuevas células sólo son producidas tras un trauma agudo. Las fibras musculares son capaces de sanarse mediante la regeneración. Pueden recuperarse como lo hace un rabo de lagartija. No tardan mucho en regenerarse tras la lesión, porque tienen buen suplemento sanguíneo. En la zona también se formará tejido cicatricial.

El tejido muscular es el tejido que mejor responde a la carga. Hay que tomárselo con calma los 2-3 primeros días, pero luego hay que ir cargando y moviéndose.

Cuando el tejido muscular descansa, su biología desciende en horas, se hace más vago y pierde flexibilidad, pierde volumen y capacidad oxidativa de las miofibras y miofibrillas, aumenta el tejido conectivo y disminuye la densidad capilar.

Los cambios adaptativos a la carga dependen del patrón de carga. El entrenamiento de resistencia, de fuerza o estiramiento provocan diferentes reacciones musculares. Con la resistencia se puede doblar la capacidad oxidativa muscular, con la fuerza se producen más miofibrillas y las células musculares se agrandan, con el estiramiento se acelera la producción de sarcómeros, por lo que el estiramiento mejora la fuerza.

Se necesitan dos semanas para lograr cambios significativos en la eficacia muscular, pero un mínimo de 2 meses para hacer cambios reales en el músculo. La mejora antes de esos 2 meses es gracias al tejido neural y no por el impacto del ejercicio en las fibras musculares propiamente dichas.

dolor muscular segun Louis Gifford


Hueso
El desuso es catabólico. Si los órganos y sistemas biológicos están en desuso, fisiológicamente se degeneran y tienen peores respuestas Walter Bortz 1984

En el caso de fracturas traumáticas o fracturas espontáneas por osteoporosis, puede no ser seguro cargar en un periodo corto tras la lesión. Pero una carga baja enlentece la recuperación de la fractura. El ejercicio aumenta el contenido mineral.

Si yo tuviera una fractura haría contracciones isométricas para crear un poco de estímulo compresivo en la zona Louis Gifford

Una vez creado el callo óseo la zona se vuelve más fuerte de lo que era, a partir de ahí, hay que usar la zona, cargarla, etc.; y el callo empezará a remodelarse para volver a su forma normal.

El hueso cura por regeneración.

dolor oseo segun Louis Gifford


Tendones y ligamentos

No hay gran diferencia entre la curación de tendones y ligamentos, formados de tejido colágeno, tienen ambos poca vascularización y un metabolismo muy lento. Los discos intervertebrales también entrarían en esta categoría.

Es importante saber que en el caso de los ligamentos es seguro empezar a utilizar y cargar la zona después de un muy corto periodo de descanso, y que la carga ayuda a la recuperación.

La curación del tejido con colágeno es vía cicatrización, no por regeneración, así que toma tiempo y nunca es al 100% como era.

El secreto del éxito con los tendones está en cargar la zona regularmente, dosificar la carga, aumentándola progresivamente, y eso lleva tiempo, ya que el proceso de remodelaje y fortalecimiento es bastante lento.

dolor tendinoso segun Louis Gifford


Los tiempos de curación… ¿son un mito?

Sí, hay pacientes con problemas musculares, tendinosos, ligamentarios, articulatorios que parece que siguen inflamados y sensibilizados a pesar del paso del tiempo y de lo que diga la literatura y la investigación. No acaban de estar bien. Curaciones incompletas, imperfectas… Podríamos encontrar respuestas en los mecanismos centrales, pero la realidad es que en el dolor, se presentan todos los mecanismos.

La cuestión clínica clave es preguntarse si el dolor es razonable y proporcional. ¿Es un dolor adaptativo o maladaptativo en relación al estado de los tejidos? ¿Cuánto tiempo hace que tiene la sintomatología? ¿Está cargando los tejidos o los protege? ¿Ha realizado correctamente la carga progresiva o se pasó o quedó corto? ¿Se hizo el “timing” correcto a la hora de progresar y dosificar cargas en el tejido? ¿Se tuvo en cuenta la historia natural y la curación de los tejidos a la hora de cargar los tejidos? ¿Tenemos claro como clínicos que hay que empezar a cargar lo antes posible y que el reposo no hay que prolongarlo más allá de lo estrictamente necesario? ¿Le decimos al paciente que cuide su estado físico general ya que se sabe que a mejor estado físico general, mejor recuperación de la zona lesionada?
Los pacientes han de saber que los tejidos necesitan carga progresiva para remodelar las fibras de colágeno y fortalecer la zona. También necesitan entender que la evolución va a tener altibajos. El paciente del siglo XXI y su terapeuta necesitan aceptar que el dolor fluctúa y que no es real eso de estabilizar el dolor, así que no tiene sentido esperar a que eso ocurra para meter carga a los tejidos Louis Gifford

El efecto placebo y el efecto nocebo

Al establecer el contexto del tratamiento es importante jugar con el procesamiento del paciente, cambiarlo a mejor. Utilizar el efecto placebo a nuestro favor requiere jugar con las expectativas, la educación del paciente y la reducción de la ansiedad, y es importante cuidar nuestro vocabulario para no provocar el efecto contrario al deseado: el NOCEBO.

La forma peyorativa que tenemos de ver el efecto placebo tiene su causa en un estudio de 1955, “The Powerful Placebo” (Henry Knowles Beecher). Se decía que sólo el 33% de la población respondía al placebo y las causas de la respuesta al placebo eran que no estaban enfermos o no tenían dolor “real”, que eran neuróticos, introvertidos, sugestionables, etc.; o que estaban fabricándose sus propios síntomas por lo que no merecía la pena preocuparse. No debemos quedarnos estancados en esa forma peyorativa de ver el efecto placebo.

Hoy en día, sabemos que el efecto placebo es probablemente la parte más fundamental del tratamiento del dolor crónico. El placebo es lo que confirma la importancia de los mecanismos “top-down”: pacientes que con el terapeuta adecuado, en el contexto adecuado, logran mejorar y esa mejoría dura en el tiempo y provoca cambios en la biología.

No olvidemos que si la química (medicación) tiene efecto en nuestro cuerpo, es porque tenemos unos receptores para esas sustancias, que podemos crear de manera natural. Hagamos que entren en juego los “analgésicos naturales del cuerpo”.

Desbloquear puntos muertos

¿Qué hacer ante ese paciente que viene con miedo a la carga, con un dolor de mucho tiempo de duración? ¿Qué hacer con ese paciente que parece prolongar el reposo porque cada vez que pone a prueba su zona lesionada, ésta le acaba doliendo? ¿Cómo salimos de ese “punto muerto” que escapa a la lógica de los “tiempos de recuperación”? Gifford nos sugiere pasar a la acción en dos pasos:

1) Enfoque fire apart-depart 

La clave está en encontrar una manera de realizar un movimiento sin dolor: cambiando la posición inicial, la velocidad, la tensión muscular, bajando el miedo, la preocupación, cambiando hábitos, conteniendo el aliento. etc. …

Hasta encontrar esa manera de realizar el movimiento sin dolor, para el paciente el movimiento y el dolor iban juntos, pero con esta nueva forma de moverse sin dolor, va interiorizando que el movimiento no necesariamente implica dolor y se va retomando poco a poco la funcionalidad.

circuitos que se activan juntos se realcionan

Encuentra una base desde la que poder empezar a construir con confianza. Empieza fácil, construye despacio. SUCCEED-NOT-FAIL Louis Gifford

2) Desensibilización

Cargar los tejidos es importante, cargarlos con el procesamiento “top-down” adecuado es todavía mejor. Si vas confiando en el proceso y vas normalizando las respuestas a la carga, en vez de verlo como un problema, es otro nivel… y finalmente si logras una exposición gradual, aumentando gradualmente la carga y las fuerzas en los tejidos alterados, desensibilizando los circuitos… has llegado al objetivo final.

mecanismo de dolor top-down bottom-up


Focalizarse en el dolor ayuda a que los circuitos de dolor y movimiento sigan juntos. Es importante distraerse un poco, no entrar en pánico, tomar ciertas molestias como normales y manejarlas con un poco de automasaje, hielo, sprays etc… cualquier cosa que nos haga sentirnos mejor. No es cuestión de pensar en reposo otra vez, es cuestión de que el paciente piense que estamos modificando la situación, que se sienta acompañado por nosotros, los fisioterapeutas, que somos los encargados de diseñar un preciso “timing” para que vuelva al deporte/trabajo/actividad y recupere su calidad de vida. Porque nosotros, los fisioterapeutas, añadimos calidad de vida a nuestros pacientes. ¡Qué no se nos olvide nunca!

Esta es la segunda obra del análisis de la obra de Louis Gifford, puedes leer la primera parte en Louis Gifford: encuentros y desencuentros con el dolor.

Referencias

– Prentice, W. E. (2011). Understanding and Managing the Healing Process through Rehabilitation. In W. E. Prentice (Ed.), Rehabilitation Techniques for Sports Medicine and Athletic Training. (5th ed), pp. 18-42). New York: McGraw-Hill.

Libros recomendados

– “Aches & pains” de Louis Gifford.

– “The Faith Healers” de James Randi.

– “Nature via Nurture. Genes, Experienced and What Makes us Human” de Matt Ridley.

– “The Patient´s Brain: The neuroscience behind the doctor-patient relationship” de Fabrizio Benedetti.

– “The organisation of behaviour: a neuropsychological theory” de Donald Hebb.

Artículos recomendados

– Bortz WM. The disuse síndrome. Western Journal of Medicine. 141; 691-694

– Jarvinen MJ, Lehto MUK. The effects of Early Mobilisation and Inmobilisation on the Healing Process Following Muscle Injuries. Sports Med. 1993; 15(2): 78-89

– Cobb LA, et al. Evaluation of Internal-Mammary -Artery Ligation by a Double-Blind Technic. N Engl J Med. 1959; 260: 1115-1118

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