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¿Cuál es el tratamiento adecuado para una luxación de hombro?


Dada la extensión de conocimiento que hay sobre el tema, no se centrará el presente artículo en exponer aspectos correspondientes a tipos de maniobras de reducción de luxación y tipos de procedimientos quirúgicos.
1. Luxación de hombro. ¿Qué es?
Es una lesión anatómica en la cual las superficies articulares del hombro pierden el contacto por completo. En caso de que la pérdida de contacto fuese solo parcial, estaríamos en el caso de una subluxación. Esta lesión tiene una prevalencia importante sobre todo en hombres, de entre 15 y 40 años. En concreto un 95% de los casos, en algunos estudios, corresponde a menores de 20 años mientras que en otros estudios, el porcentaje más alto para mayores de 40 es de un 15%.
Tenemos por tanto una lesión dependiente de la edad, influenciada por la actividad deportiva (que aumenta la probabilidad de recurrencia) y el origen traumático o atraumático, principalmente, y que parece entender de diferencia de género.
Uno de los problemas más importantes de esta lesión es el daño capsular y ligamentoso, vascular y nervioso (que debe ser descartado desde un principio), junto con el dolor que se desencadena, así como las posteriores retracciones la cápsula en determinadas zonas.
2. ¿Por qué sucede? Anatomía del hombro. 
El motivo de la lesión está en el fallo de la función del sistema muscular, favorecido por la anatomía, que por naturaleza da una articulación con superficies desproporcionadas. Siendo el motivo la disfunción muscular y la estructura anatómica, comencemos con el estudio anatómico simple para que todos los lectores, no sanitarios inclusive, lo comprendan fácilmente.
Resaltemos que la importancia de esta articulación radica en su función principal de relación con el entorno, es decir, la persona debe poder realizar con calidad todas las tareas de la vida diaria y ocio. Es una articulación completamente libre, para permitir cualquier tipo de movimiento, pero además debe tener estabilidad.
Pero no todo puede perfecto, tenemos un problema mecánico por naturaleza, y es que si vemos la articulación del hombro (en concreto la articulación glenohumeral), tenemos dos piezas que conformadas por una esfera de 30 mm de radio en relación a una cavidad cóncava mucho más pequeña, dando lo denominado enartrosis (es lo mismo que decir una articulación con mucha capacidad de movimiento). Esto corresponde el símil de una naranja a granel articulada con la mitad de una cárcara de nuez.
En una articulación como tal, al igual que pasaría con la naranja,  sin otros elementos pasivos y activos que le den un refuerzo, fácilmente tras un movimiento de deslizamiento se sale y daña a la cápsula y ligamentos, deslizamiento que se daría de no ser que esté dotada de un buen sistema muscular.  Se ve perfectamente la congruencia anatómica en la primera imagen.
En concreto, el refuerzo capsular junto a los ligamentos glenohumerales solos serían ineficientes, necesitando la acción muscular.
El resultado es una articulación reforzada por músculos en sentido longitudinal y transversal, que ayuda al ligamento y la cápsula a que por la discordancia entre las superficies de la articulación no haya ningún problema mecánico. Para aquellos a los que les interese conocer mejor la acción muscular exponemos lo siguiente:
- En sentido transversal: redondo menor,  subescapular, supraespinoso e infraespinoso.
- En sentido vertical o longitudinal: deltoides, coracobraquial, bíceps y tríceps.
De este modo, la musculatura que estabiliza en sentido vertical impide que por acción de la gravedad la cabeza humeral descienda y la pone en contacto con la glena escapular, y por otra parte, la musculatura que estabiliza en sentido transversal impide que la cabeza humeral vire hacia delante o detrás.
Conocer la acción muscular es importante a la hora de escoger el tratamiento.
3. ¿Qué tipos de luxación hay? ¿Cuál es el método diagnóstico más certero?
*  Tipos.
Hay diferentes tipos de clasificación, importantes a tener en cuenta para realizar posteriormente un algoritmo que le permita al profesional sanitario escoger el tratamiento adecuado, o si es necesario, derivar al especialista.
CLASIFICACIÓN DE INESTABILIDAD
 
Según etiología
Traumática
Atraumático
Adquirida
 
Según direccionalidad
Anterior
Posterior
Inferior
Multidireccional
 
Según antecedente de subluxación
Tipo I
Tipo II
Tipo III

De este modo, teniendo en cuenta el origen tenemos el pronóstico:
Cuando la luxación es traumática existe un mayor riesgo de recurrencia o recidiva, entrando este grupo de personas en lo que los profesionales sanitarios llaman TUBS, es decir, pacientes cuyo tratamiento debe ser quirúrgico, con afectación unilateral y con recurrencia tras la primera luxación. 
El mecanismo más frecuente suele provocar rotación externa forzada con el brazo en abducción, siendo menos frecuentes la caída sobre el hombro en elevación una fuerza directamente aplicada en la cara posterior del húmero.
Cuando son de tipo atraumático entra en el grupo AMBRII, cuyo cuadro suele presentar luxación bilateral no tan recurrente y que responde bien al tratamiento conservador. Los movimientos que favorecen la luxación son la abducción y la rotación externa de hombro (glenohumeral). En este caso, se da el cuadro por ineficiencia de la cápsula, músculos y el complejo ligamentoso.
En la mayoría de las ocaciones, el tipo adquirido se menosprecia y tiene gran relevancia, dado que depende de la consecución de gestos que suponen una carga repetida para la cápsula y los ligamentos. Estamos por ejemplo, tocando el campo del gesto deportivo, donde normalmente el joven se tiene que realizar movimientos en rangos articulares extremos con la necesidad de desarrollar mucha fuerza, dándose un desgaste de modo acumulativo.
 Según la direccionalidad tenemos conocimiento de la zona en la que se pueden establecer retracciones capsulares y cuál es la zona que se ha distendido o estirado. Por consiguiente, conoceremos cuál debe ser la prescripción de ejercicio y la progresión para la recuperación funcional óptima.
La mayoría de las luxaciones se producen hacia delante, es decir, en anterioridad, por lo que las retracciones capsulares se suelen dar en la zona posterior y el daño por distensión en la zona anterior e inferior.
Según las subluxaciones se intuye el daño óseo que pueda haber, por ello contamos con: tipo I, o subluxaciones sin ninguna luxación, tipo II con luxaciones recurrentes entre el periodo de subluxaciones y tipo III, con luxaciones recurrentes sin subluxaciones en dicho periodo.
* Importancia del diagnóstico.
En primer lugar tenemos que prestar atención a la anamnesis, puesto que atendiendo a cada tipo de lesión mencionada anteriormente sabremos qué tipo de tratamiento será el adecuado y su pronóstico. Normalmente, cuando el paciente viene a consulta ya tiene el diagnóstico de luxación con pruebas radiográficas y TC, con descarte o teniendo confirmado la alteración vascular o nerviosa. No obstante, hay estudios que afirman que las pruebas de aprehensión tiene el mismo índice de predicción positivo que las radiografías y se aconseja realizarlos en consulta para valorar la inestabilidad del hombro.
Por poner un ejemplo, tengo un paciente al que se le luxa el hombro cuando está durmiendo sin previo traumatismo. Esto ya me indica que la solución no es quirúrgica con un alto índice de probabilidad. Procedo a realizar maniobras o test manuales y a verificar que no tenga alteraciones por lesión ósea, vascular o nerviosa.
Para simplificar el proceso de valoración manual ortopédico se expone un esquema a continuación. De este modo, cuantas más pruebas ortopédicas nos den un resultado positivo menos probabilidad de error tiene nuestro diagnóstico. En mapa conceptual realizado se ven ordenadas, según el orden secuencial de implementación, las principales pruebas ortopédicas.

4. ¿Cómo encontrar el tratamiento adecuado?
Ante la elección de tratamiento nunca podemos perder de vista las expectativas del paciente, que no suelen ser diferentes independientemente del daño óseo o capsular presente. Los resultados ya sea con tratamiento conservador como quirúrgico son óptimos, aunque se prefiere como siempre los métodos conservadores, dada la ausencia de las complicaciones posibles de las interveciones quirúrgicas. Para que conste realmente si se cumplen las expectativas del paciente se deben aplicar cuestionarios: como SF-36 para tener datos sobre la calidad de vida; score de constant, para la funcionalidad del hombro y Western Ontario Shoulder Inestability Index (WOSI) entre otros muchos.
El hecho de aplicar estos cuestionarios nos permite conocer las expectativas del paciente, si se cumplen o no y nos permite además utilizar los datos para el campo de la investigación.
El tratamiento que irá orientado a conservar la integridad de la articulación debe buscar la integridad de la siguiente tríada: sistema musculoesquélético, capsuloligamentoso y sensoriomotor. Si uno de los tres sistemas falla, aun con la importancia musculoesquelética como ya vimos, el hombro se volverá inestable. ¿Para qué quiero un armatoste muscular rígido y armado cual capa de cebolla si después no se contrae de modo inteligente? y perfectamente he podido mandar al paciente una tabla de ejercicios excéntricos, que sí son maravillosos, pero que de por sí solos no me aseguran la buena función muscular.
Deducimos entonces, que tendremos que realizar ejercicios propioceptivos al igual que lo hacemos con el tobillo en cualquier esguince. Dado que estamos en una distensión similar, con una cápsula articular que ha sido estirada y cuyos receptores (mecanoreceptores) están cortocircuitados, no permitiendo una buena respuesta muscular ante el ejercicio.
 Para los tipos de subluxación/luxación II y III, el daño óseo es más importante (pueden haber lesiones del rodete de tipo Bankart o de Hill-Sachs, habiendo daño posterior en la cabeza humeral) teniendo la sospecha de que la solución será muy probablemente quirúrgica.
 Los factores agravantes son el número de luxaciones según el periodo de tiempo que haya transcurrido, la edad y la frecuencia de la práctica deportiva, así como si el origen es traumático, que ya indica que la solución en un es casi seguramente quirúrgica.
5. ¿Qué peuden aportar la fisioterapia y la osteopatía?
Las dos conjuntas forman parte del tratamiento como tal desde el periodo de inmovilización con cabestrillo postreducción, debiéndose realizar ejercicios propioceptivos y de activación, aún con contracciones isométricas de la musculatura escapular y movilidad de las articulaciones libres (de los dedos, muñeca, cuello...).
En el preoperatorio el objetivo será fortalecer la musculatura que se indicará posteriormente y tener un buen rango de movimiento articular con el mismo método de implementación de ejercicio que en la fase final del postoperatorio.
El papel propioceptivo es importante, puesto que la intervención fisioterapéutica siempre debe ir orientada, tanto para el tratamiento conservador sin intervención quirúrgica como con intervención, a la rehabilitación funcional. Con esto quierdo decir, que voy a comenzar trabajando la propiocepción de pie (en bipedestación), lo que mejorará el input propioceptivo, e incluso con los ojos cerrados conforme se avance.
Previo a comenzar a mover el hombro, deben estar normalizadas las funciones de las piernas y la pelvis, que como zonas de regulación (tampón) mejorarán no solo la postura sino que también la función de la estructura musculoesquelética escapular. Como resultada, el hombro estará en disposición mecánica más desahogada para trabajar. Es justo en este campo, en el que la Osteopatía se convierte en una herramienta más, y muy valiosa, permitiendo regular la movilidad de dichas estructuras que gracias al ejercicio se mantendrán con una función facilitando al hombro su posterior trabajo. Ni que decir tiene, que una hipomovilidad en una articulación glenohumeral puede dar una hipermovilidad de la articulación contralateral, al igual que una hipomovilidad de la acromioclavicular o esternoclavicular... pueden desarrollar también estas adaptaciones.
Recordemos que la fascia es todo, es decir, la envoltura que envuelve cada estructura corporal, habiendo continuidad. Por lo que la retracción capsular puede dar repercusiones a distancia por la continuidad de las membranas. El ejemplo de ello, lo tenemos en la ausencia de beneficio del trabajo de deltoides posterior en luxación anterior de hombro, puesto que acortamos una zona de retracción, de modo rítmico, lo que deja de ser un tratamiento funcional, fisioterapeutico y osteopático.
Perfectamente, un ilíaco posterior, ya sea por falsa pierna corta o verdadera falsa pierna corta, puede dar como resultado por acción del dorsal ancho y la misma intervención de la musculatura paravertebral contralateral, una alteración no solo de la charnela dorsolumbar, sino también directamente la posición anterior del hombro y alteración escapular. Si posturalmente el hombro adopta la posición anterior, tras un movimiento brusco del brazo, puede por espasmo muscular, darse fácilmente luxación. De ahí un factor favorecedor de luxaciones por movimientos sin fuerza y tras leves roces con algún objeto o persona (típico en práctica deportiva)
La cadena lesional en caso de ser ascendente, y habiendo alterado los ilíacos y la charnela dorsolumbar, podría llegar perfectamente hasta el occipucio y zona cervical, alterando por tanto esta la inervación de la musculatura del manguito y la estabilizadora longitudinal. El trabajo osteopático nos representa una herramienta potente.
El hecho de reducir el dolor, la inflamación y rango de movimiento libre, puesto que teniendo una óptima recuperación funcional ya se consigue todo lo demás por sí solo.
La fisioterapia ayuda no solo con la realización de propiocepción y ejercicio, sino también con la estimulación eléctrica acompañada de este. De este modo, la adecuada estimulación hará que las fibras musculares se acostumbren a trabajar con una determinada frecuencia ante el movimiento ya sea brusco, de poca amplitud o hasta el final del rango de movimiento. Los ejercicios de tipo PNF y de pilates terapéutico son muy aceptados generalmente y también dan buenos resultados. Un método de mejora propioceptivo de los más modernos, y que por varios estudios es efectivo, es el kineosiotape, que parece mejorar el input propioceptivo en el hombro y la mejor función muscular durante el deporte.
Un papel importante, del que quizás no se ha investigado mucho, es la estimulación del ganglio estrellado mediante manipulación de la charenla cervicodorsal... que en caso de que hayan haber alteración vascular o nerviosa estimulará al menos la vascularización del miembro superior.
Protocolo tras el posoperatorio.
FASE 1 
De la 1era a 3 era semana:
- Mantener uso de cabestrillo
- Movilización activa dedos, mano y codo
- Aseo de axila
- Crioterapia domiciliaria
- Ejercicios de control y posicionamiento escapular
- Elevación de muñón de hombro y anteposición/retroposición activas, así como antepulsión pasiva glenohumeral.
- Inicio de Kinesiterapia supervisada al séptimo día tras la operación.  
FASE 2 
3era a 6a  semana 
- Retiro de banda del cabestrillo para realizar el ejercicio.
- Fisioterapia: TENS, crioterapia, CHC
- Comenzar antepulsión activa-asistida
-Abducción activa-asistida hasta 60°
- Inicio de rotación externa pasiva y activa-asistida a tolerancia
 -Iniciar ejercicios isométricos de deltoides y de MR
-Comenzar ejercicios propioceptivos (cargar peso bajo 90°)
-Retirar cabestrillo tras la sexta semana.
FASE 3 
7a a 12a semana 
- Reforzar control escapular y glenohumeral
- Aumentar ROM en forma gradual
- Ejercicios isotónicos de deltoides y de los músculos redondos
- Elongar cápsula posterior si es necesario
- Ejercicios de control y estabilización escapular
- Ejercicios de propiocepción
- Ejercicios en cadena cinética cerrada y abierta
- Ejercicios de estabilización central
6. ¿Qué músculos debo trabajar? 
Por una parte la musculatura estabilizadora del omóplato, para posicionar estrátegicamente la glena ante el movimiento humeral. Principalmente habrá que trabajar el serrato anterior. En primer lugar, el movimiento se puede realizar con los brazos extendidos y las palmas de la manos apoyadas en una superficie, de manera que los hombros queden en antepulsión de 90º, así el paciente procederá a realizar contracción isométrica en contra de la superficie de contacto y se comenzará el trabajo escapular. Una vez que pase la primera semana y media sin cabestrillo, se puede comenzar a trabajar el serrato en bipedestación y realizando movimiento de pull over con polea alta, para finalizar con pull over con mancuerna. 
Pull over con polea alta: este ejercicio se realizará con codos con leve flexión en la bajada, las dos manos deberán estar colocadas a la altura de los hombros. Mientras en la subida tomamos aire y llevamos las manos un poco más allá de la altura de los ojos, en la bajada realizamos la inspiración. Nunca hay que hacer extensión completa de codo, puesto que se bloquea la articulación y yo no busco hacer tríceps sino trabajar el serrato anterior e incluso el redondo mayor. Se comenzará el ejercicio sin peso para posteriormente aumentarlo gradualmente.

Pull over con mancuerna: el ejercicio se realizará con la cabeza siempre completamente relajada y reposando en el cabezal de la banca. Con los codo siempre en flexión, puesto que sigo buscando el trabajo de serrato y no de tríceps, haremos antepulsión glenohumeral, llevando las mancuernas hacia el suelo. Lo único que se deben mover son los hombros en el ejercicio de modo que la antepulsión llegue a ser desde los 90º de posición de partida y final hasta 180º, es decir, antepulsión completa hombro. Las manos deben de coger las mancuernas sin solaparse formando un triángulo con las puntas de los dedos índice y pulgares, siendo esto así para que los dos brazos trabajen por igual.
Se deberá empezar por la implementación de cadenas cinéticas de ejercicio cerradas, para posteriormente finalizar con cadenas cinéticas abiertas y contra resistencia e incluso finalmente pliométricos.
El deltoides se potenciará dependiendo del tipo de luxación y se evitarán sobretodo en un principio ejercicios que impliquen abducción y rotación externa de hombro. Se fortalecerá en un principio redondo mayor y redondo menor en la mitad del periodo de rehabilitación del posoperatorio o tras las tres semanas posteriores a la primera luxación.
Para comenzar a fortalecer el redondo menor se puede realizar ejericio con theraband para oponer resistencia, de modo que con la glenohumeral a 0º de antepulsión-abducción y codo en flexión de 90º realice rotación externa de hombro (sin despegarse del tronco en ningún momento el brazo). Para finalizar la recuperación se puede realizar polea a pecho.

Polea a pecho: lo más importante es que las piernas esten bien fijadas para que el cuerpo no se levante al realizar el ejercicio. Mientras se realiza la espiración se lleva barra a pecho, llevando los codos hacia atrás sin modificar la curvatura de la espalda, sin inclinarla demasiado hacia atrás.
IMPORTANTE: EN TODOS LOS EJERCICIOS SE DEBERÁ DE REALIZAR LA FASE EXCÉNTRICA DE MODO LENTO Y REALIZANDO HINCAPIÉ EN MANTENER LA POSICIÓN CORRECTA.
7. Métodos para realizar ejercicios propioceptivos.
Disponemos del método tradicional, es decir, ejercicios en bipedestación y con progresión o aumento de carga, trabajando desde los pies hasta el hombro. Otros como el uso del electrofortalecimiento, nos permiten como ya decíamos realizar movimientos estimulando a los receptores cutáneos a la frecuencia deseada y una de las técnicas, que también da muy buenos resultados combinada con el uso de la electroterapia, es el método Alexander.

El método Alexander resalta que para superar toda disfunción o enfermedad, la persona debe tomar conciencia y escalar hasta la cima por encima de ella. Esto es posible por el reconocimiento de nuestra postura corporal habitual, nuestros gestos habituales y viciosos, los que si son corregidos mejoran la postura y con ello la propiocepción. A continuación, los ejercicios básicos:
Este es un sencillo ejercicio que se realiza según el método Alexander para conseguir encontrar la posición en la cual nos sintamos alineados con la pared. Hasta ahora no he dicho como debe estar la cabeza, es la misma persona que realiza el ejercicio la que se alinea con la pared y observa si siente comodidad.  Lo ideal es que la cabeza esté a 5 cm de la pared despegada y no más. En caso de no conseguirlo con la posición semisupina se alinean las cervicales, e incluso se puede modificar la posición en la pared.
Del mismo modo, podemos sentir como disponemos los segmentos de nuestro cuerpo al sentarnos y cambiar sus posiciones, observando si dichos cambios dan comodidad o no.
Aprender a caminar de una nueva forma, mirando al frente de modo que al ir cada día a casa veamos cosas que incluso nunca hemos visto. Perdemos inconscientemente un mecanismo natural que alinea nuestra posición al caminar. Quizás un modo de reprogramar este patrón de marcha sea imaginar que mientras caminamos tenemos una cuerda tensora que tira de nuestra cabeza hacia arriba, de este modo, con la repetición de este hábito a diario se corrige en gran medida la postura.
Posición semisupina.
Con esta posición se pueden realizar muchas variantes de ejercicio con la ayuda del fisioterapeuta.
8. ¿Pueden hacer recaídas tras la intervención quirúsgica? ¿Me quedarán limitaciones? 
Las hay en menos porcentaje que con el tratamiento conservador. Según los estudios publicados tras los dos años tras la intervención quirúrgica un 6% puede tener recurrencia y tras los 10 años posteriores puede llegar al 50%. Ya se vio un poco más arriba el protocolo a realizar en el posoperatorio, que es el que muestra tener mejores resultados según lo publicado hasta ahora en base a la experiencia clínica.
La diferencia de movilidad de un brazo al otro radica en 10º de rotación externa menos que el del lado sin afectación normalmente, que en la práctica deportiva no da ninguna restricción.
El resultado es el mismo según para el tratamiento convencional que para el quirúrgico, siempre que el tratamiento sea el adecuado al tipo de luxación.


Lidia García Muñoz

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