A que se debe este parasito
Los estados larvarios infecciosos de las uncinarias antropofilicas viven en tierra húmeda y templada, en un estado latente de desarrollo.
Las larvas infectan a los humanos a traves de la piel (N. americanus y A. duodenale) o al ser ingeridas (A. duodenale). Las que entran en el huesped humano mediante la penetracion cutánea experimentan una migración extraintestinal a traves de la circulacion venosa y los pulmones antes de ser deglutidas, mientras que las que entran por ingesta pueden experimentar esta migración o permanecer en el tubo gastrointestinal. Las larvas que regresan al intestino delgado sufren 2 mudas hasta convertirse en adultos sexualmente maduros, machos y hembras, que varían en longitud de 5 a 13 mm. La capsula bucal del gusano adulto esta dotada de placas cortantes (N. americanus) o de dientes (A. duodenale) para facilitar la fijación a la mucosa y submucosa del intestino delgado.
Las uncinariasis pueden permanecer en el intestino entre 1 y 5 anos, reproduciéndose y poniendo huevos. Aunque se requieren mas o menos 2 meses para que las larvas migren de forma extraintestinal y se desarrollen hasta ser adultos maduros, las de A. duodenale pueden permanecer aquiescentes durante muchos meses antes de finalizar su desarrollo en el intestino.
Las hembras maduras de A. duodenale producen unos 30.000 huevos al día; la producción diaria de huevos de N. americanus es inferior a 10.000. Los huevos poseen una capsula fina y son ovalados, con una medida aproximada de 40-60 μm. Los depositados en la tierra en condiciones adecuadas de humedad y de sombra desarrollan en su interior larvas de primer estadio y eclosionan a continuación. En los días siguientes, y si se dan las condiciones adecuadas, las larvas mudan dos veces para llegar al estadio infectivo, y entonces quedan detenidas en un momento del desarrollo y no se alimentan. Migran verticalmente en la tierra hasta que interceptan a un nuevo huésped o agotan sus reservas metabólicas y lipídicas y mueren.
A quien afecta
La infección por uncinariasis es una de las mas prevalentes en humanos, y se estima que están afectadas 576 millones de personas en el mundo. Debido a los requerimientos de humedad, sombra y ambiente templado de la tierra, esta infección suele confinarse a las áreas rurales, sobre todo en aquellos lugares donde se emplean las heces humanas como fertilizantes o donde las condiciones higiénicas no son saludables.
La infección por uncinariasis se asocia a un bajo desarrollo económico y a pobreza, en las áreas tropicales y subtropicales. África subsahariana, este de Asia, y las regiones tropicales de ambas Americas presentan la prevalencia mas elevada de infección por uncinarias. Las tasas elevadas de infección se asocian en gran medida al cultivo de ciertos productos agrícolas, como el te en India; la batata, el maíz, el algodón y las moreras en China; el café en América Central y del Sur; y el caucho en Africa.
No es infrecuente encontrar infecciones mixtas por N. americanus y A. duodenale. N. americanus predomina en el centro y el sur de América, asi como en el sur de China y en el sureste asiático, mientras que A. duodenale es mas prevalente en el norte de África, en el norte de la India, al norte del rio Yangtse en China, y entre las poblaciones aborígenes del oeste de Australia. La facilidad de A. duodenale de resistir en condiciones medioambientales y climaticas mas duras, puede reflejar su capacidad para detener su desarrollo en los tejidos humanos. La infección por A. ceylanicum se produce en la India y en el sureste asiático.
La enteritis eosinofílica causada por A. caninum se describió por primera vez en Queensland, Australia, y ha habido 2 casos en Estados Unidos. Debido a su distribución global en los perros, se pensó anteriormente que en muchos lugares habría infecciones por A. caninum en humanos, pero esta previsión no se ha confirmado.
Como se reproduce el parásito
La morbilidad principal de las uncinarias es un resultado directo de las perdidas sanguineas intestinales. Los gusanos adultos se adhieren de forma tenaz a la mucosa y submucosa del intestino delgado proximal, para lo que usan sus placas cortantes o dientes y un esófago muscular que crea presión negativa en sus capsulas bucales. En el punto de fijación, la respuesta inflamatoria del huésped se ve inhibida por la liberación de polipéptidos antiinflamatorios del parasito. La rotura de los capilares en la lámina propia va seguida de extravasación de sangre, parte de la cual es ingerida directamente por las uncinarias. Tras su ingestión, el gusano anticoagula la sangre, lisa los eritrocitos, y digiere la hemoglobina liberada. Cada gusano adulto de A. duodenale provoca la perdida de unos 0,2 ml de sangre al día; la perdida sanguínea es menor en el caso de N. americanus. Los individuos con infecciones leves sufren una pérdida muy pequeña de sangre y, en consecuencia, presentan infección por uncinariasis y no enfermedad por uncinarias.
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Existe una correlación directa entre el número de uncinariasis adultas en el intestino y la cuantía de la perdida de sangre por las heces. La enfermedad por uncinariasis se produce solo cuando los individuos con infecciones moderadas y graves sufren una perdida sanguínea lo bastante importante como para desarrollar déficit de hierro y anemia. También puede producirse hipoalbuminemia con el consiguiente edema y anasarca por la perdida de presión oncotica intravascular. Estas características dependen en gran medida de las reservas dietéticas del huésped.
Manifestaciones clínicas
Los niños infectados crónicamente con un número moderado a intenso de uncinarias sufren pérdidas sanguíneas intestinales que dan lugar a déficit de hierro, que a su vez puede producir anemia y desnutrición proteica. La insuficiencia de hierro prolongada asociada a las uncinarias puede causar un retraso en el crecimiento así como un déficit cognitivo e intelectual. Las larvas de uncinaria antropofilicas en ocasiones producen una dermatitis conocida como picor de la tierra cuando penetran en la piel humana. Las vesículas y el edema del picor de la tierra se exacerban con infecciones repetidas. La infección por uncinaria zoonotica, sobre todo A. braziliense, puede originar una migración lateral de las larvas para producir los tractos cutáneos característicos de la larva migrans cutánea. En la infección por A. duodenale y N. americanus aparece tos cuando las larvas migran a través de los pulmones y causan laringotraqueobronquitis, por lo general 1 semana después de la exposición.
También puede producirse faringitis. La infección intestinal puede no acompañarse de síntomas gastrointestinales específicos, aunque se han atribuido dolor, anorexia y diarrea a la presencia de los gusanos. A menudo, la eosinofilia se detecta por primera vez durante la infestación gastrointestinal precoz. Las manifestaciones clínicas principales están relacionadas con las perdidas sanguíneas. Los niños con infecciones graves muestran todos los signos y síntomas de anemia o falta de hierro y de desnutrición proteica. En algunos casos los niños con enfermedad crónica por uncinaria adquieren un tono amarillo- verdoso conocido como clorosis.
Se ha descrito una forma infantil de ancilostomiasis debida a la infección grave por A. duodenale. Los niños afectados sufren diarrea, melena, retraso en el crecimiento y anemia grave. La ancilostomiasis infantil tiene una mortalidad significativa. La enteritis eosinofílica causada por A. caninum se asocia a dolores abdominales tipo colico, que suelen exacerbarse después de las comidas y que comienzan en el epigastrio y se irradian hacia fuera. Los casos extremos pueden simular una apendicitis aguda.
Tratamiento
El objetivo de la desparasitación es la eliminación de los gusanos adultos con un fármaco antihelmintico. Los antihelmiticos benzimidazoles, mebendazol y albendazol son eficaces para eliminar las uncinarias del intestino, aunque a veces es necesario administrar dosis repetidas. El albendazol (400 mg por v.o. en dosis única, para todas las edades) alcanza habitualmente elevadas tasas de curación, aunque las uncinarias adultas de N. americanus a veces son refractarias y requieren dosis adicionales. El mebendazol (100 mg dividido en 2 tomas al día por v.o., durante 3 dias, para todas las edades) también es eficaz. En numerosos países en desarrollo, el mebendazol se administra en dosis única de 500 mg; con este régimen, las tasas de curación pueden no pasar del 20-30%.
El mebendazol esta recomendado en la enteritis eosinofilica asociada a A. caninum, aunque las recidivas son frecuentes. Se ha descrito embriotoxicidad y teratogenicidad en animales de laboratorio al emplear benzimidazoles, por lo que su seguridad durante el embarazo y en niños pequeños es un problema potencial y deben tenerse muy en cuenta los riesgos frente a los beneficios. La Organizacion Mundial de la Salud y otras organizaciones sanitarias internacionales apoyan en la actualidad el uso de los benzimidazoles en niños infectados ≥1 ano de edad, pero con una dosis reducida en el grupo de edad de los más pequenos. El pamoato de pirantel (11 mg/kg por v.o., 1 vez al día, durante 3 dias, maximo 1 g) se emplea en forma liquida y es una alternativa eficaz a los benzimidazoles. En los niños no suele ser necesario el tratamiento con sales de hierro para corregir la falta de hierro asociada a la infestación por uncinarias.
Prevención
En 2001, la Asamblea de la Organización Mundial de la Salud urgió a sus estados miembros a que implementasen programas de desparasitación periódica con el fin de controlar la morbilidad de las uncinarias y de otras infestaciones producidas por helmintos transmitidos por el suelo. Sin embargo, aunque los fármacos antihelmínticos son eficaces en la eliminación de uncinarias del intestino, las elevadas tasas de reinfección en niños sugieren que el tratamiento farmacologico no basta para controlar la uncinaria en las áreas con endemia elevada. Más aun, nuevos datos sugieren que la eficacia del mebendazol disminuye con su uso periódico y frecuente.
Esto ha provocado una gran preocupación sobre la posible aparición de resistencia a los fármacos antihelminticos.
Con el fin de reducir el peso del tratamiento exclusivamente en los fármacos antihelminticos, se ha desarrollado una vacuna recombinante humana frente a las uncinariasis con la que se están realizando actualmente ensayos clínicos. El desarrollo económico y las mejoras asociadas en salud pública, educación sanitaria y eliminación de las heces humanas como fertilizantes siguen siendo fundamentales para reducir la transmisión y la endemicidad de las uncinariasis.
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