La esclerosis múltiple (EM) es una de las enfermedades más enigmáticas de la medicina debido a que a pesar de que ha sido ampliamente investigada, aún quedan algunos aspectos por descubrir y otros que no están muy claros. La primera descripción anatomoclínica de esta patología fue hecha en el año 1868 por Jean-Martin Charcot.
Esta patología representa un verdadero reto para los especialistas, pero gracias al uso de la resonancia magnética se puede establecer un diagnóstico de forma más sencilla, esto sin contar con la introducción de nuevos fármacos que mejoran el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes afectados.
La EM del tipo recidivante es más frecuente en el sexo femenino, con una relación de 2:1 en comparación con los hombres, mientras que la de tipo progresivo se presenta con igual frecuencia en ambos sexos. La edad media de presentación es a los 30 años y aún no se conoce su causa específica, pero se postula que su origen es multifactorial.
1.- ¿Qué es la Esclerosis Múltiple?
La esclerosis múltiple es una enfermedad de evolución crónica, que se caracteriza por procesos desmielinizantes, autoinmunes e inflamatorios.
Esta patología representa la primera causa de discapacidad neurológica de tipo no traumática en adultos jóvenes.
El nombre de la enfermedad significa: Múltiple (número de estructuras afectadas) y esclerosis (proceso de cicatrización o endurecimiento) que se da en las zonas de destrucción de la mielina.
Cursa con lesiones inflamatorias focales llamadas placas en la sustancia blanca, siendo lo más llamativo, la pérdida de mielina.
La mielina es la cubierta grasa que aísla las fibras de las células nerviosas del cerebro y la médula espinal. Su función es facilitar la transmisión de impulsos nerviosos entre el cerebro, la médula espinal y el resto de cuerpo por lo que si sufre algún daño esta función se ve alterada, ocasionando que los impulsos sean transmitidos más lentamente o que no se transmitan.
2.- ¿Qué ocasiona Esclerosis Múltiple?
A pesar del conocimiento que se tiene sobre la patología, aún se desconoce cuál es su causa. Sin embargo, la hipótesis más aceptada es la autoinmunológica, en donde las células del organismo atacan su propia mielina, desencadenando la enfermedad.
Factores de riesgo:
Se han identificado diversos factores de riesgo para el desarrollo de EM, entre los cuales están:
Infecciones virales:
En especial, las que son ocasionados por el virus de Epstein-Barr. Ya que cerca del 100% de los pacientes con EM son seropositivos para dicho virus.
Entre las enfermedades de origen viral que se relacionan con la etiología de la EM están: Encefalitis por garrapatas, enfermedad por virus del moquillo canino, varicela zóster, sarampión e infección por virus del herpes 6, virus linfotrópico de células T humanas y Epstein-Barr.
Nacer en mayo:
Este también es otro factor de riesgo asociado a la vitamina D.
Porque podría reflejar un déficit de la misma al haber tenido un embarazo en temporada invernal.
Sexo femenino:
La EM es más frecuente en el sexo femenino, al igual que ocurre en la mayoría de las enfermedades autoinmunes.
En estos casos, tiene un curso clínico distinto que se caracteriza por ser remitente-recurrente.
Cuando se presenta en los hombres, predominan las formas progresivas y se asocia a peor pronóstico.
Vivir en latitudes altas:
Es uno de los factores de riesgo más fuertemente asociados a la esclerosis múltiple.
Esto se relaciona con una menor captación de rayos solares, lo que suele ocasionar déficit de vitamina D.
A través de distintos estudios, se ha demostrado que el consumo de vitamina D reduce en un 40% el riesgo de desarrollar EM.
Para saber más sobre la importancia y los beneficios de la vitamina D, pincha aquí.
Tabaquismo:
Es otro de los factores de riesgo que no sólo se asocia al desarrollo de EM sino también a su empeoramiento.
Las personas que consumen de 20 a 40 cigarrillos al día, tienen el doble de riesgo de desarrollar EM.
Fumar empeora la progresión de la enfermedad.
Esto se debe a que el humo del cigarrillo activa procesos nocivos en el organismo, como: Afecta el influjo y la activación de monocitos, neutrófilos y macrófagos, y a su vez incrementa la activación de los marcadores Fas en los linfocitos B y TCD4.
Otros efectos de fumar incluyen: Incremento de metabolitos urinarios de tromboxano, interleucina 6 y de proteína C reactiva. Todos son marcadores de procesos inflamatorios y autoinmunes.
Para saber más sobre los efectos nocivos del cigarrillo, te recomiendo leer: Efectos del monóxido de carbono del humo de tabaco.
Poca exposición a la luz solar:
Porque lleva a deficiencia de vitamina D.
Historia familiar/genética de esclerosis múltiple:
Los familiares de primer grado de un paciente con EM tienen de 15-25 veces más riesgo de desarrollarla.
En el caso de que ambos padres tengan esclerosis múltiple, el riesgo incrementa en un 20%.
Aproximadamente el 15% de los pacientes con EM tienen al menos un familiar que también padece la enfermedad.
Origen étnico:
Tiene un rol importante en el desarrollo de EM, ya que algunos grupos tienen menor riesgo que otros.
Afroamericanos: Riesgo 40% menor que los blancos.
Poblaciones de bajo riesgo: Japoneses, nativos americanos, puertorriqueños y mexicanos.
Ausencia virtual de la enfermedad: Filipinos y chinos.
Déficit de vitamina D:
Ya hay otros factores de riesgo que se relacionan con esto.
Se debe al hecho de que la vitamina D ejerce efectos inmunomoduladores en el organismo.
¿Cómo ocurre la enfermedad?
La EM se ha asociado a múltiples factores, los cuales van desde estímulos ambientales hasta desajustes autoinmunes, sin embargo, la patología clásica consiste en tres aspectos:
Inflamación perivenosa.
Desmielinización
Gliosis.
Proceso:
A continuación se describe el proceso patogénico que desencadena los cambios patológicos:
La mielina está compuesta por varias proteínas, las cuales se liberan cuando la misma es destruida. Las proteínas libres son reconocidas por el complejo de histocompatibilidad tipo II, el cual activa el complejo receptor de células T.
Si los linfocitos T son normales, no hay ningún tipo de problema. Para que se desarrolle la EM, es necesario que los mismos sean autorreactivos, es decir, que reaccionen a autoantígenos por una disregulación inmunológica.
Dichos linfocitos T autorreactivos deben acceder al sistema nervioso central y para lograrlo requieren de las integrinas. Las mismas permiten su unión a moléculas de adhesión presentes en la superficie endotelial.
Con las metaloproteasas, se comienza degradar la matriz extracelular, el colágeno y la fibronectina. Esas enzimas son las mismas que producen la proteólisis de los componentes de la mielina.
Una vez que las células T se encuentran en el sistema nervioso central, se pueden presentan dos tipos de respuestas: Tipo TH1 y tipo TH2, las cuales producen diferentes tipos de citocinas y mecanismos efectores.
Respuesta tipo TH1: Inhibe la respuesta tipo TH2, produce citocinas proinflamatorias (IFN, TNF e IL-2), promueven la diferenciación hacia una respuesta TH1 y activa las células presentadoras de antígenos.
Respuesta tipo TH2: Inhibe la diferenciación hacia TH1, produce citocinas antiinflamatorias (IL-4, IL-6, IL-10, Il-13 e IL-15), promueve la diferenciación hacia TH2 y reduce la inflamación local.
Luego de entender esto, es claro que la respuesta que se observa en la esclerosis múltiple es la tipo TH1.
Macrófagos: Son activados por las citocinas proinflamatorias y son los que dan inicio a las lesiones en la EM. Entre sus efectos están: Fagocitan la mielina al promover la desmielinización activa por secreción de enzimas proteolíticas, radicales libres de oxígeno y citocinas.
Efectos de la destrucción de la mielina:
Enlentecimiento o bloqueo de la conducción nerviosa.
Se observa prolongación del período refractario, lo que explica la fatiga del paciente durante el ejercicio.
Puede dar desmielinización del de axones vecinos produciéndose así síntomas paroxísticos.
Degeneración neural producto de la entrada anormal de sodio en la membrana, el cual se intercala con calcio.
3.- Clasificación de la Esclerosis Múltiple:
La esclerosis múltiple se puede clasificar en diferentes subtipos dependiendo del curso clínico que siga en:
Remitente-Recurrente:
La mayoría de los pacientes debutan con esta forma (85%).
Caracterizada por cuadros agudos de síntomas neurológicos con recuperaciones.
Secundariamente progresiva:
Esta forma aparece de 10 a 20 años después de que aparece la forma recurrente.
Las fases de remisiones se hacen cada vez más infrecuentes.
Produciéndose un empeoramiento gradual de los síntomas en un lapso de meses a años.
Son frecuentes las secuelas neurológicas, considerándose como la progresión de las lesiones iniciales.
Primariamente progresiva:
Sólo una pequeña parte de los pacientes con EM presentan esta forma (15%).
Se caracteriza por progresión de los síntomas desde el inicio sin fases de remisiones.
Generalmente, los síntomas son mielopáticos.
Progresiva-Recurrente:
Este es un subtipo de la forma primaria progresiva, en donde pueden presentarse recaídas (raras) con una progresión lenta de la sintomatología.
Tiene clara diferencias con la forma remitente-recurrente, como: Hay escasas lesiones cerebrales y espinales, se presenta en personas de mayor edad y no hay predilección por ningún sexo.
4.- Esclerosis Múltiple y cómo se manifiesta:
Cuando se presentan los episodios de inflamación, los síntomas se manifiestan de forma aguda. Estos se desarrollan a lo largo de varios, alcanzando su máximo de 1-2 semanas para ir disminuyendo y resolverse en un lapso de semanas a meses. Entre las manifestaciones clínicas típicas de la EM están:
Síntomas paroxísticos: Vértigo, neuralgia del trigémino (en menos del 10% de los pacientes) y nistagmo.
Trastornos sensitivos-motores en uno o más miembros: En aproximadamente el 50% de los pacientes, esta es la forma de presentación.
Disartria: Dificultad para la articulación adecuada de las palabras.
Neuritis óptica: En el 25% de los pacientes, este es el síntoma inicial.
Ataxia.
Diplopía: Producto de oftalmoplejía internuclear.
Signos corticales y extrapiramidales: Estos son raros, entre los corticales se incluyen: demencias, convulsiones, apraxia y afasia. Entre los extrapiramidales destacan: Rigidez y corea.
¿Cómo afecta la Esclerosis Múltiple al sistema nervioso central?
Todas las manifestaciones que presenta el paciente con esclerosis múltiple se producen por el daño sufrido por la mielina.
Ya previamente se explicó cómo afecta la enfermedad al sistema nervioso central al retrasar la transmisión del impulso nervioso.
Esto se puede manifestar de diversas formas, siendo más frecuentes las alteraciones motoras y sensitivas.
Las funciones cognitivas también pueden verse afectadas dependiendo de área en donde haya destrucción de la mielina.
5.- ¿Cómo diagnosticar Esclerosis Múltiple?
Para poder establecer el diagnóstico de EM, es necesario reconocer que la persona ha sufrido varios eventos neurológicos, los cuales están separados por ciertos períodos de tiempo. A su vez, esto se apoya en diferentes estudios paraclínicos, como: Características del líquido cefalorraquídeo y resonancia magnética.
Criterios diagnósticos:
Fueron establecidos por McDonald en el año 2000 y expresan lo siguiente:
A. Dos ó más ataques, evidencia clínica objetiva de 2 o más lesiones o evidencia clínica objetiva de 1 lesión con evidencia histórica razonable de un ataque previo.
B. Dos ó más ataques, evidencia clínica objetiva de 1 lesión:
Hay diseminación en el espacio que se demuestra por:
Una o más lesiones en T2 en al menos dos regiones de las típicas de EM (médula espinal, periventricular, infratentorial o yuxtacortical).
Esperar por un nuevo ataque clínico que implica una zona diferente del sistema nervioso central.
C. Un ataque con evidencia clínica de 2 o más lesiones:
En donde hay diseminación en el tiempo que se demuestra por:
Esperar por un segundo ataque clínico.
Nueva lesión en T2 o captante con gadolinio en el seguimiento con resonancia magnética.
Presencia simultánea de realce con gadolinio asintomático y lesiones no captantes en cualquier momento.
D. Un ataque con evidencia clínica de 1 lesión, esto se conoce como síndrome clínico aislado:
Hay diseminación, tanto en el tiempo como en el espacio:
En el tiempo: Esperar por un segundo ataque clínico, nueva lesión en T2 o captante con gadolinio en el seguimiento con resonancia magnética o presencia simultánea de realce con gadolinio asintomático y lesiones no captantes en cualquier momento.
En el espacio: Una o más lesiones en T2 en al menos dos regiones de las típicas de EM (médula espinal, periventricular, infratentorial o yuxtacortical) o esperar por un nuevo ataque que afecta una zona diferente del sistema nervioso central.
E. Progresión neurológica insidiosa sugestiva de EM, también conocida como esclerosis múltiple primaria:
Existe un año de progresión de la enfermedad más dos de los siguientes criterios:
Evidencia de diseminación en espacio en la médula espinal, basado en 2 ó más lesiones en T2 a nivel espinal.
Líquido cefalorraquídeo positivo (bandas oligoclonales o índice de IgG elevado).
Evidencia de diseminación en espacio en el cerebro basado en 1 o más lesiones en T2 en regiones características de EM.
Un ataque es definido como la presencia de eventos neurológicos agudos referidos por el paciente u observados objetivamente, los cuales se mantienen más de 24 horas sin infección o fiebre.
Resonancia magnética:
Para poder establecer el diagnóstico de EM mediante este estudio, es necesario que estén presentes 3 de los siguientes hallazgos:
Tres o más lesiones periventriculares.
Una lesión aumentada con gadonio o lesiones hiperintensas en T2 de no existir lesiones que se intensifiquen con gadonio.
≥ 1 lesiones yuxtacorticles.
Una o más lesiones infratentoriales.
Líquido cefalorraquídeo:
Para que el estudio de líquido cefalorraquídeo sea considerado positivo, debe tener las siguientes características:
Bandas de inmunoglobulinas G oligoclonales
Y/O
Índice elevado de IgG.
Enfermedades parecidas a esclerosis múltiple:
Es necesario establecer el diagnóstico diferencial con algunas enfermedades que pueden simular una EM, como son:
Síndrome paraneoplásico.
Encefalomielitis diseminada aguda.
Linfoma de sistema nervioso central.
Nuromielitis óptica.
Arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales.
Enfermedad de Bechet.
Porfiria.
Sarcoidosis.
Déficit de vitamina E.
Síndrome de Sjögren.
Enfermedad celíaca.
Lupus eritematosos sistémico.
Entre otras patologías que son muy similares y que por lo tanto deben tenerse en cuenta a la hora de establecer el diagnóstico de EM.
Evaluación clínica del paciente:
Luego de que se establece el diagnóstico de esclerosis múltiple es importante realizar un seguimiento el paciente. Sin embargo, esto puede resultar un poco difícil porque el curso de la enfermedad es impredecible debido a la gran variedad de síntomas motores, sensitivos y cerebelosos. Los datos hallados pueden ser inespecíficos, pero aún así es necesario para comparar de forma objetiva la evolución.
La escala ampliada del estado de discapacidad es la más usada en pacientes con EM, la cual evalúa la afectación de 8 sistemas, pero lo que más condiciona la escala es la capacidad de deambulación. A continuación se muestra dicha escala:
Los parámetros que se toman en cuenta para la evaluación y seguimiento del paciente son:
Evidencia de cambios en la resonancia magnética.
Número de recaídas.
Escala expandida del estado de discapacidad.
6.- ¿Cómo se trata la Esclerosis Múltiple?
El tratamiento ideal es aquel que aporta todas las ventajas posibles con el menor número de efectos secundarios. Ente los objetivos del tratamiento están:
Restablecer la funcionalidad.
Prevenir la discapacidad.
Mejorar los síntomas.
Reducir la frecuencia, duración y gravedad de las recaídas.
En vista de que el origen más aceptado de la esclerosis múltiple es la autoinmune, los fármacos usados se basan en dicha premisa. Entre los grupos de fármacos están los inmunosupresores específicos y los inmunomoduladores.
Grupos de tratamiento:
El tratamiento de la EM se divide en tres sub grupos de tratamiento dependiendo del caso:
Tratamientos de las exacerbaciones:
Corticoesteroides: Metilprednisolona por vía endovenosa en dosis de 1-2 gramos al día por 3-7 días. Luego, se debe continuar con Prednisona por 13 días (400 mg los primeros 4 días, los siguientes 4 días 200 mg. Ir reduciendo la dosis de 20 mg diarios hasta retirar el medicamento).
Hormona adrenocorticotropa.
Plasmaféresis.
Terapia modificadora de la enfermedad:
Se usan fármacos inmunosupresores, como:
Mitoxantrona.
Azatioprina.
Natalizumab.
Ciclofosfamida.
Acetato de glatiramer.
Interferones.
Para el tratamiento de sostén, se debe tomar en cuenta el curso evolutivo de la enfermedad:
Forma remitente-recurrente: Interferones, acetato de glatiramer y fingolimod (este ha demostrado excelentes resultados).
Formas progresivas: Pulsos de esteroides, natalizumab, mitoxantrona y ciclofosfamida.
Tratamiento de los síntomas:
La terapéutica de la esclerosis múltiple incluye el tratamiento de los síntomas; entre los cuales destacan:
Depresión: Venlafaxina.
Disfunción eréctil: Se puede tratar con Alprostadil o Sildenafil (Viagra®).
Dolor, tremor: Topiramato.
Fatiga: Para tratarla se puede usar amantadina, pemoline o modafilino.
Disfunción vesical: Tolterodina.
Disestesias: Se refiere a trastornos de la sensibilidad, se pueden tratar con amitriptilina.
Espasticidad: Puede tratarse con Tizanidina o Baclofeno.
Neuralgia del trigémino: Carbamazepina.
Depresión y ansiedad: Sertralina.
Tremor, dolor y espasticidad: Clonazepam.
Parestesias: Sensación de hormigueo en los miembros, puede tratarse con fenitoína.
Disfunción vesical y dolor: Imipramina.
Urgencia o incontinencia urinaria: Se utiliza desmopresina para disminuir la producción de orina.
Disfunción vesical: Oxibutinin.
Dolor, disestesias y espasticidad: Gabapentina.
Depresión y fatiga: Fluoxetina.
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Pronóstico de los pacientes con Esclerosis Múltiple:
La sobrevida de los pacientes con EM es de aproximadamente 35 años luego de haberse establecido el diagnóstico. Mientras que el pico de mortalidad se ubica entre los 55 y 64 años de edad. A medida que va progresando la enfermedad, la discapacidad física es cada vez mayor, por lo que 15 años después del diagnóstico, la mitad de los pacientes pierden la deambulación.
Pero el pronóstico varía dependiendo de la forma clínica de la enfermedad, del tratamiento del ambiente y de la existencia de factores agravantes. Por lo que se identifican algunos factores que indican un pronóstico favorable o desfavorable si se presentan.
Indicadores de pronóstico desfavorable:
Período interexacerbación largo.
Primer síntoma a edad temprana.
Excelente recuperación, que se caracteriza por una discapacidad residual mínima luego de una exacerbación.
Sexo femenino.
Inicio agudo de los síntomas.
Síntomas sensoriales como episodio de presentación.
Neuritis óptica como síntoma de presentación.
Indicadores de pronóstico desfavorable:
Involucramiento de funciones cerebelosas o motoras.
Edad tardía de la presentación.
Pobre recuperación luego de las exacerbaciones.
Curso progresivo desde la presentación.
Exacerbaciones frecuentes.
Sexo masculino.
La esclerosis múltiple es la enfermedad de origen autoinmune que afecta con mayor frecuencia el sistema inmune, presentándose generalmente en personas ente 20 y 50 años de edad. Se caracteriza por cuadros clínicos neurológicos agudos con remisiones posteriores, pero en algunos casos pueden ser progresivos hasta la muerte.
El diagnóstico puede establecerse por la sospecha clínica y los hallazgos observados en la resonancia magnética. Actualmente hay diversas alternativas terapéuticas pero ninguna de ellas cura la enfermedad, sino que detiene o suprime los brotes y de esta manera, brindan una mejor calidad de vida al paciente.
Observa el siguiente vídeo para saber más sobre la esclerosis múltiple:
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