La incidencia de Embarazos Multifetales con el pasar de los tiempos sigue aumentando significativamente, lo cual se considera una preocupación de salud pública más que una buena noticia para las familias. La mayoría de población desconoce el alto riesgo que representa un Embarazo Gemelar, tanto para el feto como para la madre, las complicaciones suelen ser devastadoras, comprometiendo la supervivencia y un riesgo mayor de minusvalidez de por vida para el producto de la concepción. El Éxito para la madre gestante es una identificación precoz de este embarazo y de sus características, clasificándolo en sus diversas entidades y desarrollando así un plan terapéutico oportuno para la paciente.
¿Cuáles son los tipos de Embarazos Gemelares?
Los embriones gemelos pueden ser consecuencia de la fecundación de dos óvulos respectivamente maduros y liberados desde el ovario, llamado Embarazo Dicigoto o biovulares, o también producto de la división de un solo huevo fecundado, llamado generalmente Embarazo Monocigoto o monoovulares. En ambas situaciones el resultado es la formación de dos estructuras similares, cada una con la capacidad de desarrollarse hacia un individuo separado.
Con respecto al Embarazo Monocigoto, el tiempo en que ocurra la división del huevo condicionara a las siguientes características:
Si la división ocurre antes de las 72 horas posterior a la fecundación, la masa de células internas del blastocito (embrión en formación) no se ha formado, la capa de células externas que corresponderán a el corion de la placenta no se han diferenciado, y tampoco aquellas células que darán origen al saco amniótico, por ende este embarazo se caracterizara por el desarrollo de dos embriones (gemelar), dos sacos amnióticos (diamniótico) y dos corion (dicoriónico).
Si la división ocurre entre el 4to y el 8vo día las células de la masa interna del blastocito se habrán formado, al igual que las destinadas a la formación del corion, pero no así las del amnios. Y el resultado será un feto gemelar, monocoriónico y diamniótico.
Mientras que si esta división tiene lugar posterior al 8vo día de la fecundación, las células destinadas al corion y al saco amniótico se habrán diferenciado, motivo por el cual el resultado de esta división será un embarazo gemelar, monoamniótico y monocoriónico.
Cuando la división del huevo ocurre en un mayor tiempo (cuando ya se haya formado el disco embrionario) son frecuentes las mutaciones y gemelos unidos.
Los Embarazos Dicigotos se caracterizan frecuentemente por tener dos sacos amnióticos y un corion divido gracias a que el espermatozoide fecunda a dos óvulos por separado, por ello son de mejor pronóstico, aunque no están libres de cualquier complicación. Sus placentas pueden estar divididas o fusionadas entre sí.
Los embarazos de mayor riesgo de complicaciones son los Monocoriónicos, por ello el riesgo de afección se refleja en los Embarazo Monocigotos.
¿Cómo se produce un Embarazo Multifetal y cuáles son sus factores de riesgo?
Los mecanismos causales de este embarazo se diferencian según el tipo de gemelo, bien sea Monocigoto o Dicigoto.
Para los Monocigotos, se tiene que el responsable del proceso de división embrionaria es el retraso en la cronología de los fenómenos fisiológicos relacionados con el desarrollo. Con frecuencia esto ocurre por un retraso en el descenso del embrión desde la trompa de Falopio (zona de fecundación del ovulo con el espermatozoide) hasta el útero donde tiene lugar la implantación del huevo. Los factores predisponente para esta condición enlentecida son los antecedentes de administración de anticonceptivos orales, ya que estos disminuyen la motilidad de las trompas de Falopio. Otro factor predisponente es el empleo de tecnología de reproducción asistida, un mecanismo usado para la infertilidad de las parejas, pero que aumenta la incidencia de formación de gemelos monocigotos.
Los gemelos Dicigotos, son el resultado de una sobreestimulación ovárica, puesto que se debe a la liberación de más de un ovulo maduro a la luz de la trompa uterina, preparados para ser fecundados, donde en condiciones normales solo uno es el que debe madurar y ser liberado. Esto es posible gracias a los altos niveles de hormona folículo estimulante (FSH) en sangre, hormona responsable del inicio y desarrollo folicular en el ovario. Ciertas condiciones se han relacionado con este aumento hormonal y el desarrollo de Embarazos Gemelares, estas son:
La Raza negra, ya que la hormona folículo estimulante tiene una condición racial, en personas de piel morena se ha encontrado mayor secreción de FSH.
La Edad de la paciente influye gracias al aumento progresivo de la fertilidad que ocurre a partir de los 15 años, hasta llegar a un pico fértil aproximadamente entre los 35 y 37 años de edad.
Las mujeres que conciben en el transcurso de un mes posterior a la suspensión de tratamientos con Anticonceptivos Orales tiene mayor predisposición a un embarazo dicigoto por la liberación repentina y aumentada de gonadotropinas.
Las Terapias hormonales de Infertilidad con FSH mas gonadotropinas coriónicas aumentan de manera significativa la probabilidad de ovulaciones múltiples.
¿Cómo podemos determinar una Embarazo Multifetal?
El diagnostico precoz de una gestación gemelar es esencial para un mejor pronóstico maternofetal, así como diferenciar aquellos Monocigotos de los Dicigotos y orientar una terapéutica adecuada. Esto es posible gracias a un buen interrogatorio de la paciente, tomando en cuenta los antecedentes maternos, como por ejemplo aquellos de importancia son, edad de la paciente, antecedentes de partos gemelares, si la madre o el padre son producto de partos multifetales y numero de gestaciones anteriores, ya que se ha observado una alta incidencia en aquellas madres y padres que son gemelos, así como también en mayor paridad de la madre.
Durante el examen físico podemos encontrar un útero aumentado de tamaño, que no corresponde con la edad gestacional, a menudo durante la palpación del abdomen se puede precisar dos cabezas o más. Y por último en la determinación del ladito cardiaco fetal pueden determinarse dos focos, o escucharse un latido cardiaco arrítmico desorganizado que no corresponda con un feto único.
La Ecosonografia es el método prenatal más adecuado para la confirmación del diagnóstico, en el cual podemos apreciar lo dos o más fetos presentes en la cavidad uterina, para esto debe distinguirse por lo menos las dos cabezas o dos troncos en diferentes ángulos durante la realización del eco, para hacer un diagnóstico diferencial con una teratogénesis (mutación) fetal.
Además gracias a la ecografía podemos distinguir un Dicoriónico cuando observamos la presencia de dos placentas separadas por una membrana divisora gruesa de aproximadamente 2mm o más, o cuando están fusionadas las placentas pero visualizamos el punto de origen de esta membrana divisora y corresponde a una proyección triangular del tejido placentario, la cual se extiende más allá del corion, este signo es llamado Pico de Gemelo. Los embarazos dicoriónico por lo general son Dicigotos, y esto también ocurre cuando son gemelos de géneros opuestos.
Mientras que cuando se trata de una gestación Monocoriónica, el signo característico es llamado Signo de la T, ya que es la forma que adopta la placenta con la membrana divisora que no alcanza a la separación del corion, este es único para ambas placentas fusionadas.
El momento para emplear este método imagenológico como diagnostico se recomienda a partir de las 15 semanas de gestación, pues la placenta se encuentra bien diferenciada, y no muchos más allá de este tiempo, ya que el embrión aun no es lo suficientemente grande como para obstruir la visualización de sus estructuras.
¿Existen pruebas de laboratorios para determinar un Embarazo gemelar?
El estudio con más valor para el diagnóstico prenatal es la ecosonografia, pero se recomienda asociar estudios de laboratorio para corroborar la impresión diagnostica final, a través de los niveles de alfa fetoproteína en sangre, cuyo aumento por encima de los valores normales puede asociarse a un Embarazo Multifetal.
Cambios Adaptativos de la Madre
La madre en condiciones de un embarazo único normalmente sufre cambios adaptativos, pero estos se ven exacerbados cuando es una gestión múltiple, y si no son identificados precozmente pueden llevar a repercusiones severas de la salud maternofetal, estos cambios son los siguientes:
Aumento significativo de la volemia.
Aumento del gasto cardiaco con Bradicardia.
Mayor deficiencia de hierro y Anemia fisiológica más pronunciada por el aumento de la volemia y el número de fetos.
Cercana a la fecha del parto la presión arterial diastólica de la madre puede aumentar hasta 20mmhg en el 95% de las pacientes.
El útero aumenta de tamaño, discordante con la edad gestacional.
Mayormente en los embarazos monocoriónicos puede haber un aumento excesivo de líquido amniótico (hidramnios agudo).
Pueden desencadenarse uropatias obstructivas por el aumento del volumen intraabdominal, lo que se traduce en oliguria e hiperazoemia materna.
¿Cuáles son los Resultados de este Embarazo?
El Aborto espontaneo es frecuente, más aun para los monocoriónicos que para los dicoriónicos, con una incidencia de 18:1 respectivamente.
Las Malformaciones Congénitas aparecen en un 2% al 4% de los gemelos, pero más que todo se deben a aquellos embarazos monocoriónicos. Estas malformaciones pueden ser: acardia (ausencia de corazón), formación de gemelos unidos, sirenomelia (miembro inferiores unidos, dando la apariencia de una cola de sirena). Existen otros defectos originados por las condiciones de este embarazo, como por ejemplo la aglomeración dentro de la cavidad uterina puede llevar a luxaciones congénitas de cadera y a pie zambo (defecto congénito en el cual los pies del niño se encuentran torcidos hacia adentro y hacia abajo).
El bajo peso al nacer se presenta en la mayoría de los casos, no tiene preferencia entre los monocoriónicos y los dicoriónicos, y se debe a múltiples factores, alguno de ellos son el parto pretermito que condiciona a este embarazo, restricción del crecimiento por el espacio limitado intrauterino y además por el aporte disminuido de los requerimientos nutricionales para cada feto.
La Duración de la Gestación oscila entre las 25 a 37 semanas, este periodo de tiempo se acorta mientras mayor sea el número de fetos.
Manejo de un Embarazo Gemelar
Para reducir de forma significativa la morbilidad y mortalidad prenatales de embarazos complicados por gemelos, es necesario que se prevenga un parto pretermino, se identifiquen la falta de crecimiento y desarrollo de uno o ambos fetos, y que se proceda al parto en aquel que este claramente afectado por deficiencia nutricional, evitar el traumatismo fetal durante el trabajo de parto y el parto, y por ultimo disponer de cuidados intensivos neonatales para el momento del nacimiento.
Es necesario además realizar ajustes en la dieta, puesto que los requerimientos calóricos, vitamínicos, de proteínas, minerales y ácidos grasos esenciales aumentan más en mujeres con embarazos múltiples. Se recomienda en estas pacientes aumentar de 15kg a 20kg de peso y ajustar los complementos de hierro entre 60 a 100mg/dia y 1mg de ácido fólico.
Se debe realizar una estricta valoración del crecimiento y desarrollo fetal durante todo el tercer trimestre por ultrasonografías, así como también del volumen del líquido amniótico e identificar tempranamente la presencia de oligohidramnios, que puede ser subjetivo de una enfermedad uteroplacentaria.
Por último se debe prevenir a toda costa un parto pretermino, esto podemos conseguirlo mediante el empleo de técnicas como reposo en cama (especialmente mediante hospitalización), administración profiláctica de miméticos beta y cerclaje cervicouterino profiláctico.
Te invito a leer sobre otras complicaciones a tomar en cuenta durante el embarazo, como Placenta Previa y Acretismo Placentario.
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