Un embarazo ectópico es aquel que se implanta fuera de la cavidad endometrial. A pesar de los avances recientes en la detección temprana, todavía representa un peligro grave para la salud de las mujeres y su potencial reproductivo futuro. Se calcula que ocurre un embarazo ectópico en 1 de cada 80 gestaciones concebidas en forma espontánea. Mas de 95% de los embarazos ectópicos se implantan en los diversos segmentos anatómicos de la trompa de Falopio: ampollar (75 a 80%), ístmica (12%), infundibular y fimbrial (6 a 11%) e intersticial (2%). Otros sitios menos frecuentes de implantación del embarazo ectópico son el ovario, cérvix uterino y un cuerno uterino rudimentario. Raras veces un embarazo ectópico es intraligamentoso o se localiza en la cavidad peritoneal (embarazo abdominal). Con la fecundación in vitro y otras tecnologías reproductivas asistidas, el riesgo de embarazo ectópico aumenta en forma sustancial y la localización de esas implantaciones ectópicas cambia (fi gura 24-1). Un hecho importante es que el riesgo de implantaciones heterópicas (uno intrauterina y otro ectópica) puede elevarse a 1 en cada 100 episodios de fecundación in vitro. Otros factores de riesgo para el embarazo ectópico incluyen antecedente de un embarazo ectópico previo, embarazo después de ligadura tubaria o con un dispositivo intrauterino (DIU) in situ y antecedente de enfermedad pélvica inflamatoria.
Factores de riesgo para el embarazo ectópico
La clave para el tratamiento exitoso del embarazo ectópico es el diagnóstico temprano. Se requieren un alto índice de sospecha y esfuerzos vigorosos para el diagnostico temprano, así que un letrero que debiera estar en todas las salas de urgencias es “¡piense en el ectópico!” La etiología del embarazo ectópico no siempre esta clara, pero a menudo se relaciona con factores de riesgo conocidos. Hasta la mitad de los casos se deben a una alteración en los mecanismos de transporte tubario por daño de la superficie ciliada de la endosalpinge causada por infecciones, como clamidia y gonorrea. Otras causas incluyen fecundación tardía, posible transmigración del oocito a la trompa contralateral y transporte tubario lento, lo que retrasa el paso de la mórula a la cavidad endometrial. Las anomalías cromosómicas del feto no son causa de embarazo ectópico.
Antecedentes de infección tubaria
Tabaquismo (mayor riesgo relativo)
Embarazo ectópico previo
Antecedente de esterilización tubaria 1 o 2 anos antes (mayor incidencia si se uso cauterización)
Embarazo con dispositivo intrauterino instalado, uso de acetato de medroxiprogesterona o pastilla anticonceptiva de emergencia
Infertilidad por factores tubarios
Uso de tecnología para reproducción asistida
Evolución natural del embarazo ectópico tubario no tratado
Los embarazos tubarios invaden con rapidez la mucosa tubaria y erosionan los vasos tubarios, que están crecidos e ingurgitados. El segmento afectado de la trompa se distiende conforme crece el embarazo y conforme la sangre de los vasos erosionados disecan la pared tubaria. Es posible que haya hemorragia vaginal o manchado porque las hormonas del embarazo no sostienen en forma adecuada el recubrimiento endometrial y porque la hemorragia tubaria puede escurrir hacia el útero y a la cavidad abdominal.
Los resultados más frecuentes del embarazo tubario establecido son:
Rotura tubaria, con la hemorragia intraperitoneal consecuente.
Resorción del embarazo, como resultado del suministro sanguíneo limitado.
Aborto tubario hacia la cavidad abdominal
Síntomas y diagnostico clínico del embarazo ectópico tubario
La tríada típica de síntomas del embarazo ectópico consiste en ausencia de menstruación, hemorragia vaginal y dolor abdominal inferior. Los cuadros clínicos representan un continuo: 1) rotura aguda de embarazo ectópico; 2) embarazo ectópico probable en una mujer sintomática, y 3) posible embarazo ectópico. Cada uno de estos se describe por separado.
Rotura aguda de embarazo ectópico tubario
Lo mas probable es que la paciente que presento rotura del embarazo ectópico tenga hemorragia intraperitoneal y se presente con dolor abdominal grave y mareo. También puede quejarse de dolor en el hombro ipsolateral por irritación del nervio frénico causada por la sangre en la parte superior del abdomen. Es posible que haya signos de inestabilidad hemodinámica, con taquicardia, diaforesis, hipotensión e incluso perdida de la consciencia. Es posible que el abdomen este distendido, con sensibilidad aguda, defensa muscular y sensibilidad de rebote. Por lo general, existe sensibilidad al movimiento del cérvix y útero globular con crecimiento ligero. Sin embargo, es posible que no tenga una masa palpable en los anexos. El diagnostico se facilita con una prueba urinaria de embarazo positiva.
Embarazo ectópico probable
En las mujeres que se presentan con dolor pélvico y manchado o hemorragia vaginal, con o sin amenorrea, se puede realizar una prueba rápida de embarazo. El diagnostico diferencial incluye amenaza de aborto y embarazo ectópico.
Por lo general, la paciente tiene otros signos clínicos, como sensibilidad en el abdomen con sensibilidad al movimiento cervical o de los anexos. El diagnóstico de embarazo ectópico puede confirmarse por la ausencia de embarazo intrauterino (EIU) en la ecografía de una mujer con una concentración de gonadotropina coriónica humana (hCG) suficiente para garantizar la visualización de un embarazo intrauterino normal Es probable que en la ecografía se detecte una cantidad variable de liquido libre en el fondo de saco. Solo en ocasiones el embarazo ectópico puede verse como un “signo de anillo doble” en los anexos con el ultrasonido, pero a menudo se observa un quiste de cuerpo amarillo. En estas mujeres sintomáticas casi siempre se recomienda la exploración quirúrgica, aunque sus signos vitales sean estables. Por lo general están indicados los procedimientos quirúrgicos conservadores, que preservan la trompa de Falopio, en las mujeres que desean conservar la fertilidad.
Posible embarazo ectópico
El cuadro clínico mas frecuente es el de un posible embarazo ectópico. Como los síntomas son tan leves e inespecíficos, una paciente con un embarazo ectópico puede acudir a más de una visita antes que se confirme el diagnóstico. En la mayoría de los casos hay dolor abdominal inferior, aunque puede ser ligero. En 75 a 90% de los casos de embarazo ectópico existe amenorrea o antecedente de menstruación previa anormal. La hemorragia vaginal anormal se presenta en más de la mitad de las pacientes y varía desde manchado hasta el equivalente a una menstruación normal.
Este manchado o hemorragia se debe a la producción más baja de lo normal de hCG en el tejido trofoblastico ectópico. A veces es difícil distinguir entre un embarazo ectópico y una amenaza de aborto temprano o un aborto espontaneo. En la exploración física, la mayoría de las mujeres se encuentra afebril y menos de la mitad tiene una masa discernible en los anexos detectada en la exploración pélvica.
A menudo se palpa la masa en el lado contrario del embarazo ectópico, representa un cuerpo amarillo en el ovario contralateral. El útero es blando, de tamaño normal o con crecimiento ligero. Es posible que haya una pequeña cantidad de líquido en el fondo de saco, representa una ligera hemorragia intraperitoneal. Raras veces se visualiza el embarazo ectópico.
Tratamiento de los tipos infrecuentes de embarazo ectópico
Un embarazo ectópico ovárico produce los mismos síntomas que uno tubario. El tratamiento se enfoca en extirpar el embarazo y conservar la mayor cantidad posible de tejido ovárico. Cuando no es posible conservar el ovario, casi siempre por hemorragia profusa, esta indicada la ooforectomia. Si se identifican lo bastante temprano, los embarazos ectópicos ováricos pueden tratarse con metotrexato en forma exitosa. El embarazo cervical casi siempre se presenta con hemorragia vaginal profusa y los intentos por retirar el embarazo casi siempre son infructuosos.
Los embarazos rara vez se implantan en la cavidad abdominal (p. ej., en el epiplón, intestino, peritoneo parietal o peritoneo visceral), pero de ser así, pueden avanzar hasta el termino. Al momento de la laparotomía en las gestaciones avanzadas, la placenta presenta la mayor dificultad técnica. Es posible que los órganos vitales estén cubiertos parcial o totalmente por la placenta adherida con firmeza, y cualquier intento por retirarla podría causar hemorragia masiva. A veces es necesaria la resección intestinal parcial si esta afectado el intestino. En la mayoría de los casos, es mejor dejar la placenta adherida, sobre todo si el embarazo esta en el segundo o tercer trimestre, ya que se anticipa su reabsorción espontanea final.
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Después de un embarazo ectópico, debe evitarse la concepción al menos tres meses para permitir que la arquitectura de la trompa de Falopio se normalice y se elimine por completo el tratamiento previo. Debe suministrarse anticoncepción muy efectiva en cuando el embarazo ectópico empiece a resolverse.
Implicaciones para la fertilidad futura
Las pacientes que tuvieron un embarazo ectópico tienen mayor riesgo de embarazos ectópicos ulteriores y problemas de infertilidad. Un estudio demostró que la tasa de embarazos es apenas mayor de 80% después de tratamiento medico o quirúrgico para embarazo ectópico, con una media de tiempo hasta la concepción de 9 a 12 meses.
Las tasas de fertilidad son similares después del tratamiento expectante y el quirúrgico. La existencia de un embarazo ectópico aumenta 7 a 13 veces el riesgo de un embarazo ectópico ulterior. Existe una probabilidad de 50 a 80% de que el siguiente embarazo sea intrauterino y 10 a 25% de que sea ectópico.
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