RESUMEN
Las exigencias de los servicios sanitarios son cada vez mayores. En este contexto, una de las líneas estratégicas para asegurar la calidad de los servicios sanitarios es el proceso de formación de médicos especialistas vía MIR. Otra línea estratégica, una vez alcanzada especialidad correspondiente, es el proceso de mantenimiento de la competencia profesional y su evaluación, que otorgue una recertificación periódica.
En este post se analiza el concepto de recertificación y se revisan los requisitos para obtener la recertificación periódica en diversos países, para finalizar con algunas consideraciones y propuestas respecto a la situación actual y futura de la recetificación de las especialidades médicas en España.
CONCEPTOS
En primer lugar, es importante revisar la terminología que se emplea, con objeto de evitar la frecuente confusión que la utilización de los distintos términos produce y que dificulta la adecuada comprensión de los distintos procesos y muchas veces su rechazo.
Certificación: Proceso por el cual una entidad competente, en el caso de España el Ministerio de Educación, Cultura y Deporte, otorga el título de la especialista a un profesional sanitario que desarrolla el programa de la especialidad correspondiente y es evaluado mediante criterios preestablecidos.
Recertificación: Proceso por el cual una entidad competente asegura a través de un proceso de evaluación periódica que, un profesional previamente certificado mantiene actualizado sus conocimientos y habilidades, que ha desarrollado sus actitudes dentro del marco ético adecuado, de forma acorde con el progreso del saber y del hacer propio de la especialidad.
Licencia: Proceso por el cual una entidad competente otorgan la licencia para el ejercicio profesional (en el caso de España son los Colegios de Médicos mediante la colegiación los que otorgan dicha licencia).
Relicencia: Exigencia periódica del cumplimiento de los requisitos para mantener la licencia para el ejercicio profesional.
Dado que en España no existe la recertificación ni la relicencia, no esta de más precisar que, en la mayoría de los países que tienen establecidos estos procesos, los requisitos para la obtención de la certificación y recertificación son diferentes que los establecidos para la obtención de la licencia y relicencia. Así en EE.UU., país donde se utilizó inicialmente esta terminología, los conceptos de recertificación y relicencia tienen significados bien diferenciados: el término relicencia se utiliza para referirse a las exigencias establecidas por las autoridades de los diferentes Estados, que son las responsables de conceder la licencia de ejercicio en su territorio, y el de recertificación se emplea para referirse a los requerimientos introducidos por los comités de cada especialidad para que el médico especialista «certificado» (concepto equivalente al de titulado como especialista) pueda mantener su categoría de miembro especialista a lo largo de los años.
ACREDITACIÓN DE LA FORMACIÓN MEDICA CONTINUADA (FMC) Y RECERTIFICACIÓN EN PAÍSES DE NUESTRO ENTORNO
EE.UU fue el primer país que empezó organizar la acreditación de la formación médica continuada (FMC), su reconocimiento y la recertificación periódica de las distintas especialidades médicas, siendo esta competencia de órganos estrictamente profesionales médicos (Boards), a diferencia de la relicencia que compete a órganos gubernamentales (autoridades estatales).
En 1968 la Asociación Médica Americana (AMA) estableció un sistema de créditos para la FMC y la forma de reconocerla, "The Psysician Recognition Award-PRA", sistema que reconocía la participación voluntaria de los médicos en actividades de FMC acreditada. También ese año, la AMA estableció un sistema oficial de reconocimiento de organizaciones que actuaban de proveedores de programas de FMC acreditada y que, con las modificaciones y actualizaciones oportunas, sigue vigente en la actualidad.
En 1981 se creó el Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME) con participación de organizaciones de ámbito federal, como Sociedades Científicas, Colegios Profesionales, Asociaciones de Hospitales y Sociedades de Educación Médica. Actualmente tiene una junta directiva formada por 17 personas incluido un miembro del Gobierno Federal de los EE.UU. Este organismo asumió la responsabilidad de acreditar a todas las instituciones que proveen FMC en EE.UU y que de forma voluntaria lo solicitan. Es una institución independiente del resto de organismos y centros proveedores de FMC y tiene unas normas muy rígidas en cuanto a patrocinio de actividades formativas. Asimismo, la ACCME reconoce a Sociedades Médicas Estatales, para que estas, a su vez, acrediten a organizaciones en su Estado para proveer FMC.
La acreditación de una Institución para ser proveedora de FMC está basada en el cumplimiento de unos criterios determinados. Para solicitar la acreditación es necesario hacer una autoevaluación de la organización según los criterios establecidos por la ACCME, y si ésta es aprobada, someterse a una auditoría realizada por dos inspectores cualificados de ACCME. Las Instituciones obtienen, si procede, una acreditación provisional por un periodo de 2 años. La acreditación definitiva se otorga después de dicho periodo y puede durar de 4 a 6 años, aunque también puede perderse. Las organizaciones deben volver a pedir la reacreditación al finalizar el periodo para el que se les concedió, y demostrar de nuevo el mantenimiento y mejora de los criterios anteriormente evaluados. Existen unas tasas establecidas para todos los pasos que requiere la acreditación, que abona la entidad solicitante. Aproximadamente la tramitación completa tiene un coste de 6.000 dólares. Las áreas esenciales en las que se basan los criterios de acreditación de centros son: A) Propósito y misión de la organización. B) Planificación de la formación y sistema de evaluación. C) Sistemas de gestión de la organización. D) Programas de FMC y E) Resultados de los programas de mejora continua. Para cada una de las áreas existen una serie de subcriterios concretos que deben cumplir las organizaciones proveedoras o promotoras de la FMC.
Las 700 instituciones nacionales acreditadas por ACCME, así como las 1.900 organizaciones locales y regionales acreditadas a través de las Sociedades Médicas pueden conceder el AMA-PRA. Todas las autoridades nacionales, los hospitales y centros sanitarios aceptan dichos créditos y existen convenios con Canadá para el reconocimiento mutuo de los créditos concedidos a los profesionales en los programas que ofertan las instituciones u organismos acreditados.
En al actualidad, la cantidad de FMC que debe demostrar un médico para obtener cada 3 años el certificado AMA-PRA es un mínimo de 50 horas de créditos de FMC al año. Las horas se reparten como sigue: 60 horas (20 horas/ año) de FMC oficial (categoría 1) y el resto repartidas entre las categorías 1 a 6: auto-FMC de patrocinadores no acreditados, lecturas, clases, consultas, debates en pequeños grupos, preparación de informes médicos y recursos audiovisuales. En la actualidad las siguientes actividades formativas, que anteriormente eran clasificadas como de categoría 2 han pasado a ser de categoría 1: artículos publicados en revistas profesionales clasificadas en el "Index Médicus"; póster para conferencia o congreso; docencia en actividades de FMC; certificación y recertificación en una "Speciality Board", obtener un título de postgrado relacionado con medicina (un máster o el doctorado).
En 35 Estados la FMC es obligatoria y se requiere para que el médico renueve su licencia para ejercer, aceptándose el certificado AMA-PRA como prueba. En otros Estados, ademas del certificado AMA-PRA, es necesario pasar una prueba de evaluación de la competencia cada 5-7 años para mantener la licencia. Asimismo la "Joint Comision on Accreditation of Healthcare Organizations", que acredita hospitales, exige pruebas de que todo el personal participa periódicamente en actividades de FMC acreditadas y acepta la certificación AMA-PRA. En cuanto a los costes, inicialmente la recertificación era gratuita para el médico pero actualmente no lo es.
En Canadá, la licenciatura y especialización de los profesionales no conlleva la posibilidad de ejercer, adquiriéndose esta a través de la certificación que otorgan los Colegios profesionales, que tienen además desde 2.006 la capacidad para recertificar la competencia del médico durante toda la vida profesional de éste. Las Corporaciones Médicas, Facultades de Medicina, Sociedades de Especialidades Médicas y la Federación de Médicos Especialistas de Canadá tienen un papel importante en la FMC. Estas organizaciones comenzaron diseñado programas inicialmente voluntarios de mantenimiento de la competencia (MOCOMP, MAINPRO), que se fueron trasformado después en el Programa de Mantenimiento de la Certificación. En la actualidad es de obligado cumplimiento para ser admitido o conservar la condición de felow del Colegio de médicos y ser incluido en el registro de cada especialidad. En general se acreditan centros y programas de FMC y existen acuerdos con EEUU para reconocer los créditos obtenidos en cualquiera de los dos países a través de centros acreditados.
También en Australia y Nueva Zelanda la FMC es obligatoria, así como la recertificación cada cierto número de años, oscilando entre 3 y 10 según la especialidad.
En Europa la mayoría de países se hallan en la etapa de creación y puesta en marcha de sistemas nacionales de acreditación de la FMC con distintos objetivos y utilidades. El reconocimiento mutuo de créditos de FMC está fuera de las competencias actuales de la Comisión Europea. Sin embargo la Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS) está desarrollando planes para la acreditación europea u homologación de los diferentes sistemas. Para ello ha creado el Consejo Europeo para la Acreditación de la FMC (EACCME) que empezó a funcionar en el año 2.000 y pretende contribuir a aumentar la calidad de la FMC en Europa y hacer posible el intercambio de créditos tanto en Europa como con otros sistemas como el americano. Es una organización de representación política de los médicos especialistas de la UE. Tiene un órgano asesor donde se encuentran representados los órganos nacionales reguladores de la FMC (el organismo español es el Ministerio de Sanidad) y un Consejo Gestor donde tienen voto las asociaciones científicas nacionales de cada país miembro. No es un órgano supranacional sino que es un vínculo entre los distintos organismos nacionales y la palabra final de la acreditación de una determinada actividad la tiene el órgano nacional correspondiente del país donde se celebra la actividad. Los gastos administrativos de la acreditación son sufragados por los proveedores que la solicitan y existe el compromiso de respetar los créditos otorgados a través de EACCME en los distintos países de la UE.
En cuento a la recertificación en Europa la situación es completamente distinta a EE.UU, puesto que en la gran mayoría de los países europeos no hay ningún sistema de recertificación propiamente dicho, salvo en el Reino Unido y Holanda que han comenzado a implantarlo en los últimos años. En el Reino Unido la recertificación está en manos de un órgano mixto, con participación de representantes de la sociedad científica (General Medical Council, para todos los médicos) y de un órgano profesional, y en Holanda es responsabilida del HVRC, para médicos generales, y del MSRC para médicos especialistas.
LA ACREDITACIÓN DE LA FMC Y RECERTIFICACIÓN EN ESPAÑA.
En el caso de España, aunque la Ley General de Sanidad encomendaba de forma expresa a los distintos Servicios Sanitarios de las Comunidades Autónomas la implantación de las actuaciones necesarias para la formación continuada (FC) de su personal y su reconocimiento, el desarrollo de la acreditación de la FC no se comenzó a producir hasta finales de la década de los 90. Aunque en la década de los ochenta hubo intentos de implantar sistemas de acreditación de actividades de FMC y de acreditación de entidades proveedoras de FMC, impulsados por la Consejería de Sanidad de alguna Comunidad Autónoma y algunos Colegios de Médicos y Sociedades Científicas, todas ellos fracasaron en su día. Finalmente el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud decidió impulsar en 1.997 la FC de los profesionales sanitarios, mediante el establecimiento de un sistema de acreditación, basado en la coordinación y en la colaboración entre todas las Comunidades Autónomas. Formalmente el proceso se inicio con la firma de un Convenio de Conferencia Sectorial al que se adhirieron todas las Comunidades Autónomas, en el que se estableció un sistema nacional coordinado por la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud (CFCSNS) , donde están representadas todas las Autonomías y los representantes a nivel nacional de los profesionales, con funciones coordinadorasy 17 Comisiones Autonómicas (una por cada Comunidad Autónoma) con funciones gestoras.
La CFCSNS desarrollo el actual procedimiento de acreditación de actividades de FC, en el que se evalúan algunas características de la actividad, como por ejemplo, la pertinencia, objetivos generales y específicos, profesionales a los que se dirige, número de horas, experiencia de los docentes, metodología docente, organización, logística, método de selección de alumnos, modelo de evaluación y control de la asistencia. Sin duda, el modelo de acreditación de las actividades de FC durante estos años se ha mostrado útil para: a) Mejorar el diseño de la oferta formativa. b) Ofrecer un mecanismo de valoración de las actividades formativas que sirva de guía u orientación a los distintos agentes del sistema sanitario para seleccionar la oferta, la demanda y los usos de la FC y sus productos, de acuerdo con sus preferencias y necesidades educativas. c) Atestiguar la participación en las actividades de FC.
En este contexto, la acreditación de la formación continuada se debía convertir en uno de los pilares básicos del Desarrollo Profesional Continuo Individual (DPCi), y la propia Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS) contempla la FC acreditada como uno los criterios a contemplar en la Carrera Profesional. Sin embargo, la CFCSNS se ha encontrado con importantes obstáculos para llegar a acuerdos para el establecimiento de criterios y procedimientos que permitiera acreditar instituciones, habiéndose elaborado varios borradores que no han visto la luz, y tampoco ha desarrollado el proceso de recertificación de profesionales. El actual sistema vigente se ha encontrado con la baja disposición de las CCAA a ceder o compartir con Sociedades Científicas y Colegios Profesionales su capacidad de acreditación de forma aceptable para todas las partes. Aún así, el Ministerio de Sanidad realizó una encomienda de gestión para la acreditación de actividades de FC, e incluso impulso un sistema de acreditación colegial (SEAFORMEC) en el que participaban las Sociedades Científicas a través de FACME, la Conferencia de Decanos de Facultades de Medicina, y el Consejo Nacional de Especialidades Médicas. Sin embargo, dicha encomienda fue muy contestada y denunciada por algunas CC.AA a las que la justicia dio la razón, estando en la actualidad en suspensión.
Por otro lado, en la anterior década asistimos a un cambio importante en la regulación de la FC. La LOPS regula en su capítulo IV la FC; sus principios generales, la Comisión de FC, el proceso de acreditación de la FC y el DPCi, definiendo este como "el reconocimiento público, expreso y de forma indivualizada, del desarrollo alcanzado por un profesional sanitario en cuanto a conocimientos, experiencia en las tareas asistenciales, docentes y de investigación, así como en cuanto al cumplimiento de los objetivos asistenciales e investigadores de la organización en la que presta sus servicios", contemplando explícitamente la posibilidad de que a través de las actividades de FC se pueda acceder a unas nuevas titulaciones no consideradas anteriormente: los diplomas de acreditación y de acreditación avanzada. Este capítulo no se ha desarrollado por ahora, pero parecería razonable y deseable que en un futuro no muy lejano lo fuera y clarificará los papeles respectivos de las distintas organizaciones implicadas en la FC y el modelo de evaluación de la recertificación. Por otra parte, algunas Sociedades Científicas y Colegios Profesionales están avanzando notablemente en la definición de competencias y diseñando un portafolio ligado al DPCi. Con este mismo enfoque, la LEY 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud, contempla de forma explícita el carácter de derecho y deber de la FC para el personal estatutario, regulándose con cierto detalle las condiciones y limites de los permisos por formación y su reconocimiento a través de la Carrera Profesional (CP). Sin embargo, la Administración Sanitaria ha sido incapaz de avanzar respecto a la acreditación de centros proveedores de FC ni en la recertificación de profesionales. A esto hay que añadir, con la crisis económica, los recortes que la mayoría de las Comunidades Autónomas están realizando en los derechos económicos de las distintas Carreras Profesionales, olvidándose de que la recertificación, y el reconocimiento individual puede ser una excelente estrategia para conseguir una mayor eficiencia de las instituciones sanitarias.
CONCLUSIONES
En un escenario en que los distintos países se ven en la necesidad de asegurar la calidad de los servicios sanitarios, se observa una tendencia hacia el desarrollo de programas dirigidos hacia el mantenimiento de la competencia profesional y a que los estándares de competencias profesionales constituya un requisito legal más que un acto voluntario. La mayoría de los países occidentales han ido introduciendo mecanismos de acreditación de la FC de los profesionales sanitarios, fundamentalmente médicos, aunque todavía se observan diferencias entre ellos sobre la voluntariedad u obligatoriedad de seguir estos programas. También es de destacar la independencia absoluta que debe existir entre los entes acreditadores y las instituciones acreditados.
En consecuencia, parece necesario entender que una de las líneas estratégicas para asegurar la calidad de los servicios sanitarios es el proceso de mantenimiento de la competencia profesional mediante la necesaria formación continuada y su evaluación, conducente a una recertificación periódica, al reconocimiento profesional y económico. Es cierto que la acreditación de la FMC y la recertificación no garantizan por si mismas la calidad de los servicios sanitarios, pero pueden ser una excelente estrategia de política de recursos humanos que contribuyen poderosamente al prestigio y la legitimidad de la profesión ante la sociedad, y que una adecuada política de recursos humanos sin duda redundaría en una mayor eficiencia de las instituciones sanitarias.
En España se inicio en la pasada década un camino hacia la acreditación de la FC de los profesionales sanitarios, que se pretendió afianzar con la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias. Sin embargo, la Administración Sanitaria ha sido incapaz de avanzar respecto a la acreditación de centros proveedores de FC ni en la recertificación de profesionales. Ademas, con la crisis económica, se ha producido un retroceso importante en el reconocimiento de la carrera profesional, siendo incomprensible que una Ley promulgada hace 10 años sigan sin desarrollarse. ¿De que vale legislar si las leyes no se desarrollan? Es cierto que la acreditación de la FC y la recertificación profesional no garantizan por si mismas la calidad de los servicios sanitarios, pero el parón sufrido en España estos últimos años en su desarrollo supone una gran perdida de oportunidad de avanzar en la búsqueda de la excelencia de los servicios sanitarios.
En este contexto de pasividad de la Administración Sanitaria ante el tema, quizás debería ser el momento de que las Sociedades Científicas recuperaran una competencia, que en mi opinión nunca debieron perder, y fueran las que impulsaran, de forma voluntaria inicialmente, el proceso de recertificación periódica entre sus miembros, como estrategia que puede contribuir poderosamente al prestigio y a la legitimidad de la profesión ante la sociedad.
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