Debido a que la resistencia de la vía respiratoria es inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio, una mínima reducción del calibre por edema de la mucosa u otros trastornos inflamatorios determina un incremento exponencial de la resistencia de la vía respiratoria y un notable incremento en el esfuerzo originando infecciones del tracto respiratorio superior.
La laringe se compone por cartílagos predominantes como ( tiroides, cricoides, epiglotis, aritenoides,) y tambien los tejidos blandos que los rodean. El cartílago cricoides rodea la vía respiratoria justo por debajo de las cuerdas vocales y por lo tanto se ubican en un espacio más estrecho del tracto respiratorio superior por lo general influye a los niños de 10 años.
Esta inflamación afecta a las diversas cuerdas vocales y a mucha estructuras a nivel inferior o a las mismas se denomina laringotraqueobronquitis, laringitis o laringotraqueítis, así como también la inflamación de las estructuras próximas a las cuerdas vocales falsas , epiglotis, (aritenoides, repliegues aritenoepiglóticos denominada supraglotitis.
El término crup ase denomina a un conjunto de procesos heterogeneos infecciosos, que en su mayoría son agudos, con una tos caracteristica( tos metálica ) como un ladrido y que se suele acompañar de ronquera, disnea o dificultad respiratoria y estridor inspiratorio.
El estridor se caracteriza por sonido particular respiratorio violento de timbre alto, suele ser de modo inspiratorio, aunque puede ser bifásico, y que se produce por un flujo de aire que genera turbulencia en la vía respiratoria superior; aunque no es diagnóstico, es un signo de obstrucción de la vía respiratoria superior.
El crup afecta de tal modo a laringe, tráquea y a los bronquios. Cuando la afectación de la laringe es lo bastante intensa como para causar síntomas, predominarán en el cuadro clínico sobre los signos de afectación bronquial o traqueal de las infecciones del tracto respiratorio superior.
Tradicionalmente, se distingue el crup espasmódico o recidivante de la laringotraqueobronquitis. Algunos clínicos consideran que el crup espasmódico tiene un componente alérgico y mejora con rapidez sin tratamiento, mientras que la laringotraqueobronquitis siempre se debe a una infección respiratoria por virus.
Otros autores creen que los signos y síntomas se parecen tanto que deben formar parte del espectro de una misma enfermedad. pueden ser responsables otros virus, como los influenza A y B, los adenovirus, el VSR (el virus sincitial respiratorio, Influenza y sarampion que se ha relacionado con una laringo-traqueo-bronquitis grave.
Mycoplasma pneumoniae se ha aislado en pocos casos en niños con crup y provoca una forma leve de enfermedad e infecciones del tracto respiratorio superior.
La mayor parte de los niños con crup tiene alrededor de 3 meses a 5 años, con un tope de hasta 2 años de edad. La incidencia de esta enfermedad es más alta en los niños produciéndose principalmente a finales de otoño y en invierno, aunque puede aparecer todo el año.
En particular las recaídas ocurren entre los 3 y 6 años de edad, pero posteriormente se reducen, al crecer la vía respiratoria. Un porcentaje de pacientes refiere importantes antecedentes familiares de esta afeccion respiratoria. Anteriormente, el germen que fue identificado con gran frecuencia en la epiglotitis aguda era la bacteria Haemophilus influenzae tipo b.
Actualmente con la vacuna contra este bacteria ha logrado permitir reducir de una forma eficaz este germen invasivo en un 80-90% en niños . Por tal razón , los principales causantes de la epiglotitis aguda en niños ya vacunados son ahora Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae
Antes de la inmunizacion, el paciente con epiglotitis causada por la bacteria conocida como H. influenza tipo b tenía 2 a 4 años de edad, auqnue en algunos casos en el el primer año de vida y en pacientes de hasta 7 años. Por lo general acuden al medico refiriendo consulta por dolor de garganta, aunque todavía se ven casos en niños no vacunados; se han documentado fallos vacunales.
Infecciones del tracto respiratorio superior frecuente
Crup (laringotraqueobronquitis).
El crup, que es la forma más frecuente de infecciones del tracto respiratorio superior aguda, suele deberse a un virus.
El término laringotraqueobronquitis se refiere a la infección viral de las regiones glótica y subglótica. Algunos clínicos utilizan el término laringotraqueítis para las formas más frecuentes y típicas de crup, y reservan el término laringotraqueobronquitis para las formas más graves, consideradas una complicación de la laringotraqueítis, que puede complicarse debido a una sobreinfección bacteriana con 5 a 7 días de evolución.
Signos y síntomas
La mayor parte de los pacientes tiene una infección respiratoria alta con cierto grado de rinorrea, faringitis, tos leve y febrícula durante 1-3 días antes de la aparición de signos y síntomas claros de obstrucción de la vía alta.
En ese momento, el niño suele desarrollar una típica tos perruna, estridor inspiratorio y ronquera. El pico febril puede persistir, pero a veces la temperatura llega a 39-40 ºC; algunos niños no tienen fiebre.
Los síntomas suelen empeorar en la noche y se repiten con una intensidad poco menor durante varios días, y desaparecen en alrededor de una semana. El llanto fuerte, la agitación suelen agravarce con los demas síntomas y signos. El bebe suele preferir estar sentado en la cama o mantenerse de pie.
Los niños mayores no suelen llegar a estar muy graves, y otros miembros de la familia pueden desarrollar una enfermedad respiratoria leve con laringitis. La mayor parte de los pacientes jóvenes con crup sólo desarrolla un estridor y disnea leve antes de empezar a recuperarse.
El grado de dificultad respiratoria varía mucho de un paciente a otro. En pocos casos se produce una progresión en las infecciones del tracto respiratorio superior, que se caracteriza por aumento de la frecuencia respiratoria, retracciones supra o infraesternales o intercostales, aleteo nasal y estridor de forma continua. El crup es una enfermedad de la vía respiratoria y el intercambio alveolar de gases suele ser normal.
Sólo se produce hipoxia y baja saturación de oxígeno cuando se va a producir una obstrucción completa de la vía. Los niños cianóticos, pálidos, hipóxicos o atontados deben recibir tratamiento inmediato en la vía respiratoria.
En ocasiones resulta difícil distinguir el patrón de una laringotraqueítis grave del de una epiglotitis, aunque el curso de esta última suele ser más rápido y su debut es más agudo.
Epiglotitis ( supraglotitis aguda )
Este grave y particular trastorno puede causar la muerte del niño caracterizandose por una incidencia aguda muy fulminante, pico febril, dolor de garganta, dificultad respiratoria o disnea y obstrucción de la via respiratoria de progresión rápida.
El grado de dificultad respiratoria es variable en el momento de la presentación y la falta de dificultad respiratoria inicial puede confundir a los clínicos inexpertos; sin embargo, en algunos casos la primera manifestación del proceso también puede ser una dificultad respiratoria y es una de las complicaciones mas graves de las infecciones del tracto respiratorio superior.
Con frecuencia un niño sano sufre un dolor de garganta agudo con fiebre y en pocas horas desarrolla un aspecto tóxico, con dificultades para la deglución y la respiración.
Se suele producir babeo y el niño hiperextiende el cuello en un intento por mantener la vía respiratoria. El niño puede adoptar una posición de trípode sentado recto e inclinándose hacia delante con la barbilla elevada y la boca abierta, mientras mueve los brazos.
Un corto período de dificultad respiratoria como irritabilidad que puede llevar a una cianosis general rápidamente progresiva y al coma. El estridor es producido de manera tardía e indicando que la obstrucción del tracto respiratorio casi es completa.
Puede producirse una obstrucción completa de la vía con muerte del paciente, salvo que se inicie el tratamiento adecuado. La tos metalica o perruna típica de esta afeccion es muy poco frecuente y, por lo general, ninguno de los integrantes de los miembros de la familia desarrolla clínica respiratoria aguda
Laringitis infecciosa
La laringitis es un proceso frecuente. Los virus causan la mayor parte de los casos; la difteria es una excepción, pero es muy infrecuente en los países desarrollados. El debut suele corresponderse con una infección respiratoria alta con dolor de garganta, tos y ronquera.
La enfermedad habitualmente leve y la dificultad respiratoria es rara, salvo en los lactantes pequeños. La ronquera y la afonía pueden resultar desproporcionadas a los síntomas sistémicos.
La exploración física es poco llamativa y sólo muestra inflamación de la faringe. La laringoscopia muestra edema inflamatorio de las cuerdas vocales y del tejido subglótico. Las infecciones del tracto respiratorio superior se localiza sobre todo a nivel subglótico.
Crup espasmódico
Esta infección del tracto respiratorio superior, afecta con frecuencia, a lo niños de 1 a 3 años y se parece clinicamente a la laringotraqueobronquitis aguda, salvo porque no se suelen referir ningun tipo de antecedentes de este cuadro viral y fiebre ni en el paciente ni en su familia.
La causa es viral de las infecciones del tracto respiratorio superior en algunos casos, pero en otros son importantes los factores alérgicos alérgicos y psicológicos.
El crup espasmódico suele aparecer con gran frecuencia en la tarde o en la noche, de carácter abrupta, aunque puede ser precedido por una coriza leve a moderada y por ronquera.
El niño se despierta bruscamente con tos perruna, inspiración ruidosa, disnea, con ansiedad y miedo. En general no tiene fiebre. La gravedad de los síntomas disminuye en varias horas y al día siguiente el paciente parece estar bien, aunque presenta una ligera ronquera y tos.
Durante una noche o dos más se pueden producir nuevos ataques, pero no serán tan graves ni se asociarán con dificultad respiratoria extrema. Estos episodios suelen reaparecer varias veces. El crup espasmódico tambien puede ser reacción alérgica frente a algunos antígenos virales, más que una infección directa, aunque se ignora la etiopatogenia exacta.
Complicaciones
Se pueden presentar algunas complicaciones de los pacientes con crup viral. Este proceso infeccioso se suele extender y que puede afectar a diversas regiones del tracto respiratorio, los bronquiolos terminales, el parénquima pulmonar y oído medio. La traqueítis bacteriana puede complicar un crup viral, más que constituir una enfermedad distinta de las infecciones del tracto respiratorio superior.
Si se asocia a S. aureus puede producirse un shock tóxico. La epiglotitis también se complica con una neumonía, una aumento de los ganglios cervicales, otitis media y con menos frecuencia, meningitis bacteriana o con una artritis séptica. Las complicaciones más frecuentes de la traqueostomía son el neumotórax y el enfisema mediastínico.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento con crup es canalizar o permeabilizar la vía respiratoria y ese control de la disnea (dificultad respiratoria )es mucho más importante que cualquier otra prueba. La mayor parte de los niños con un crup agudo espasmódico o infeccioso se puede tratar de forma segura en su domicilio. Con frecuencia se utiliza el vapor de agua.
Pronóstico
La tasa de mortalidad en los casos de obstrucción aguda del tracto respiratorio, y la duración de la hospitalización y de origen infeccioso aumenta cuando la infección se disemina y afecta a diversas zonas, excepto en la epiglotitis, en la que la propia infección localizada puede resultar mortal. La mayoría parte de las muertes por esta afección respiratoria se se da por una obstrucción laríngea conllevando como complicaciones de la traqueotomía.
La tasa de mortalidad de la epiglotitis no tratada es del 6% en algunas series, pero si se establece el diagnóstico y se inicia el tratamiento adecuado antes de que el paciente esté moribundo, la evolución es excelente.
El pronóstico de la laringotraqueobronquitis, laringitis y crup espasmódico agudos y de estas infecciones del tracto respiratorio superior también es excelente.
En conjunto, los niños que son hospitalizados por un crup muestran una reactividad bronquial mayor que los niños normales cuando se comparan varios años después, pero se ignora la posible importancia de este hallazgo.
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