Una neoplasia maligna es una enfermedad en la cual hay células con características anormales, dichas células se dividen de forma descontrolada, pudiendo invadir otros tejidos diferentes al cual se originaron, esto también se conoce como cáncer.
Neoplasias malignas del estómago:
Las neoplasias malignas del estómago más frecuentes son tres:
Adenocarcinoma (95%).
Linfoma (4%).
Tumor maligno del estroma gastrointestinal.
Sin embargo, a pesar de que ellos son las más comunes, también hay otros tumores primarios que son malignos, como: Angiosarcoma, carcionoide, carcinoma de células escamosas y carcinosarcoma; y en otras ocasiones, en el estómago pueden estar albergadas células neoplásicas de otros tumores, como ocurre con los melanomas o el cáncer de mama.
Otra forma de hallar células neoplásicas en estómago, es que tumores malignos de órganos adyacentes (páncreas, colon) lo invadan por extensión directa o que haya diseminación peritoneal (cáncer de ovario). A continuación, se muestran los casos de las neoplasias malignas del estómago más frecuentes:
Carcinoma: 3.970 casos (87,9%).
Linfoma: 136 casos (3%).
Leiomiosarcoma: 77 casos (1,7%).
Carcinoide: 11 casos (0,3%).
Otras: 5 casos (0,1%).
Adenocarcinoma:
El cáncer de estómago representa una de las principales causas de muertes atribuidas al cáncer, siendo el adenocarconoma gástrico, el tipo más frecuente y que será descrito a continuación.
Epidemiología:
El adenocarcinoma gástrico representa el segundo tipo de cáncer en general más frecuente.
La tasa de sobrevida a los cinco años es del 22%.
Afecta con mayor frecuencia a los ancianos y la proporción de casos es de 2 en hombres contra 1 en mujeres.
Se asocia una mayor incidencia en personas de estratos socioeconómicos bajos.
Algunas veces se puede presentar en adultos jóvenes (de 30-40 años), siendo en estos casos más frecuentes en el sexo femenino (3:1) y más agresivo.
Es dos veces más común en personas de raza negra.
Factores de riesgo:
Existen algunos factores que incrementan el riesgo de padecer de alguna de las neoplasias malignas del estómago, son conocidos como factores de riesgo y entre ellos se encuentran:
Antecedentes familiares de cáncer gástrico.
Enfermedad de Ménétrier.
Dieta rica en nitratos, sal y grasas.
Consumo de tabaco.
Poliposis familiar.
Gastrectomía o gastroteyunostomía previas.
Adenomas gástricos.
Infección por Helicobacter pylori porque suele ocasionar gastritis atrófica, metaplasia intestinal o displasia.
Cáncer colorrectal hereditario sin poliposis.
Sin embargo, con distintos estudios, se ha demostrado que así como existen factores que incrementan el riesgo, hay unos factores que disminuyen el riesgo, como:
Aspirina.
Vitamina C.
Dieta rica en frutas y verduras secas.
Factores etiológicos:
Las neoplasias malignas del estómago se presentan con más frecuencia en personas que tienen anemia perniciosa, con antecedentes familiares de cáncer gástrico y con sangre del tipo A. Se ha establecido que los factores ambientales tienen una gran incidencia sobre la aparición de neoplasias malignas del estómago.
Dieta:
Dietas ricas en carbohidratos, alimentos encurtidos, ahumados o salados; predisponen a padecer de cáncer gástrico.
Los nitratos son un punto especial, en vista de que en pacientes que tienen alguna patología (aclorhidria por gastritis atrófica) las bacterias del estómago los convierte en nitritos, los cuales son carcinógenos comprobados.
El consumo continuo de cigarrillo es otro factor de riesgo que predispone a las neoplasias malignas del estómago.
Infección por Helicobacter pylori:
Hay un riesgo de aparición de cáncer gástrico tres veces mayor en personas que tienen infección crónica por H. pylori, esto es debido, a que ella es una bacteria que predispone a la aparición de enfermedad ulcerosa péptica; a pesar de esto, no todas las personas con cáncer gástrico tienen infección por dicha bacteria.
Si te interesa saber más acerca de la infección por Helicobacter pylori, pincha aquí.
A continuación, se explica la secuencia de cómo ocurre la formación del adenocarcinoma gástrico:
Una dieta pobre en vitamina C y E, además de ser rica en sal, asociada a infección por Helicobacter pylori, produce una gastritis superficial crónica.
A medida que la misma va evolucionando, llega a una gastritis atrófica.
Se produce una metaplasia intestinal.
Más tarde hay displasia.
Llegando al último estadio, que es el cáncer producto de todas las modificaciones histológicas que sufre el órgano.
Virus de Epstein-Barr:
Este virus infecta a las células del epitelio gástrico y en casi todos los pacientes con estos tipos de neoplasias malignas del estómago, se ha aislado dicho virus.
Factores genéticos:
Hay distintas anomalías genéticas que se presentan en personas que tienen neoplasias malignas del estómago, entre las cuales están:
Aneuploidia: Esta la presentan la mayoría de las personas con adenocarcinoma.
Delección de un gen: Como es el caso del p53 (gen supresor de tumores).
Sobreexposición: Del gen COX-2, cuando esto ocurre, el cáncer es más agresivo.
Lesiones premalignas de estómago:
A continuación, se menciona las lesiones premalignas de estómago que progresan a cáncer más frecuentemente:
Gastritis atrófica: 94,8% de las veces.
Adenoma: 2,4% de las veces.
Gastritis verrugosa: 1,3% de las veces.
Úlcera crónica: 0,6% de las veces:
Estos datos fueron obtenidos de un estudio hecho en Tokyo, en el cual se estudiaron 1900 casos de neoplasias malignas del estómago y su origen.
Pólipos:
Hay cinco tipos de pólipos epiteliales gástricos:
Inflamatorios.
Hamartomatosos.
Heterotópicos.
Hiperplásicos.
Adenomatosos.
Los primeros tres tipos tienen un potencial de malignización muy bajo, mientras que los adenomatosos suelen transformarse en carcinomas, por lo que deben extirparse luego del diagnóstico y los hiperplásicos también pueden transformarse en carcinomas pero con una menor frecuencia.
Hay personas que tienen poliposis familiar adenomatosa, presentando una gran prevalencia de pólipos gástricos de tipo adenomatoso, lo que las lleva a tener un riesgo diez veces mayor que el resto de la población de padecer adenocarcinoma de estómago.
Gastritis atrófica:
Esta constituye la lesión premaligna que con más frecuencia se asocia al cáncer gástrico, en especial, del subtipo intestinal.
Esta patología es más frecuente en personas mayores y es probable que su causa esté relacionada con una infección crónica por Helicobacter pylori.
Hay tres patrones de gastritis atrófica crónica: Autoinmunitaria (este tipo se caracteriza por afección de la porción proximal del estómago, es decir, la secretora de ácido), hipersecretora (afecta la porción distal del estómago) y ambiental (en estos casos, la localización del daño es al azar, lo que implica que puede verse afectada cualquier parte del estómago).
Si quieres saber acerca de las generalidades de la gastritis, te recomiendo leer: 9 características de la gastritis crónica.
Metaplasia intestinal:
Con frecuencia, el cáncer gástrico se presenta en un área del órgano en donde hay metaplasia.
Mientras más grande sea el área de metaplasia en el estómago, hay una mayor probabilidad de que la persona presente algunas de las neoplasias malignas del estómago.
Hay varios tipos histológicos de metaplasia intestinal, en donde destaca la metaplasia intestinal completa, en ella las glándulas están recubiertas completamente por células caliciformes y células intestinales de absorción; las cuales no se observan en un estómago normal.
Úlcera gástrica benigna:
A pesar de recibir este nombre, actualmente, todas las úlceras deben ser consideradas como malignas hasta que se demuestre lo contrario mediante una biopsia.
Además de la biopsia, se debe realizar un seguimiento adecuado, ya que muchas personas con cáncer gástrico tenían como único antecedente patológico una úlcera benigna que no cicatrizaba y que terminó siendo el origen del adenocarcinoma.
Cáncer en remanente gástrico:
A través de varios estudios, se ha demostrado que puede aparecer cáncer de estómago en algún remanente del órgano producto de una gastrectomía distal por una úlcera gástrica.
El tumor suele aparecer 10 años después de la intervención, además de que se localiza en el área en donde estaba la úlcera, la metaplasia o la displasia.
Otros:
El componente hereditario es muy importante en este tipo de cáncer, ya que es muy probable que varios miembros de la familia se vean afectados por los mismos factores genéticos y ambientales.
Aproximadamente el 10% de los cánceres gástricos son del tipo familiar.
Procesos patológicos:
Displasia:
Se ha aceptado que la displasia de estómago es una lesión precursora del adenocarcinoma gástrico.
Los pacientes que tienen displasia leve, deben ser sometidos a un seguimiento constante que consista en realización de endoscopias y biopsias periódicamente.
Mientras que en personas con displasia grave, es más recomendable realizar un rápido tratamiento ablativo, que casi siempre es una resección gástrica.
Cáncer gástrico temprano:
Este es el adenocarcinoma el cual se limita a la mucosa y submucosa del estómago, sin tener en cuenta la condición de los ganglios linfáticos, pero aproximadamente el 10% de los pacientes que se encuentran en esta fase, tienen metástasis a dichos ganglios.
Aproximadamente el 70% de los cánceres gástricos en esta fase son bien diferenciados, mientras que el porcentaje restante pertenece a cánceres poco diferenciados. Estos tipos de neoplasia malignas del estómago se dividen en varios subtipos:
Tipo I: Consiste en una lesión exofítica que se extiende hasta la luz gástrica.
Tipo II: Variante superficial. IIA (lesiones elevadas con altura no mayor que el grosor de la mucosa adyacente), IIB (lesiones planas) y IIC (lesiones hundidas con apariencia de erosión superficial).
Tipo III: Lesiones excavadas que podrían llegar a la muscular propia sin invadirla.
Estructura macroscópica y subtipos histológicos:
Hay cuatro formas macroscópicas de adenocarcinoma gástrico:
Polipoide: Estos no se ulceran.
Vegetante: Los tumores de este tipo, resaltan hacia la luz gástrica.
Ulcerativo: Al igual que el vegetante, la masa tumoral resalta hacia la luz del estómago.
Escirroso: Estos se infiltran en el grosor total del estómago, cubriendo una amplia superficie; la mayoría de las veces afectan la totalidad del órgano y tienen un mal pronóstico.
En los dos primeros tipos, la mayor parte de la masa del tumor se encuentra localizada en la cavidad; mientras que en el caso de los dos últimos subtipos, la mayor parte de la masa tumoral se ubica en la pared del estómago. En general, la distribución de las neoplasias malignas del estómago es la siguiente:
Distales: 40%.
Mediales: 30%.
Proximales: 30%.
Características histológicas:
Los indicadores a tener en cuenta para establecer el pronóstico en un paciente con cáncer gástrico son histológicos e incluyen:
Afección de los ganglios linfáticos.
Profundidad de la invasión tumoral.
Grado de diferenciación del tumor (baja, moderada, alta).
En la actualidad, hay distintas clasificaciones que se han establecido para el cáncer gástrico dependiendo de sus características histológicas, entre las cuales están:
Según la Organización Mundial de la Salud:
Adenocarcinoma: Adenocarcinoma papilar, adenocarcinoma mucinoso, adenocarcinoma tubular y carcinoma de células en anillo de sello.
Carcinoma adenoescamoso.
Carcinoma de células escamosas.
Carcinoma de células pequeñas.
Carcinoma sin diferenciar.
Otros.
Según Lauren:
Esta clasificación de las neoplasias malignas del estómago, divide a las lesiones en tres tipos histológicos:
Intestinal: Este es el más común presentándose en un 53% de los casos y se relaciona con la presencia de gastritis atrófica, metaplasia y displasia.
Difuso: 33% de las veces.
No clasificado: Menos frecuente, con un 14% de los casos.
Según Ming:
Expansivo: El tumor es de este tipo el 67% de los casos.
Infiltrante: Representa el 33% de los casos.
Estadificación:
El sistema más ampliamente utilizado para estadificar estas neoplasias malignas del estómago es el sistema de clasificación TNM, es decir, tumor-ganglio-metástasis, la cual se basa en el grado de profundidad de la invasión tumoral, el grado de extensión a los ganglios linfáticos y la presencia de metástasis a distancia:
Manifestaciones clínicas:
La mayoría de los pacientes que son diagnosticados con cáncer gástrico, se encuentran en estadios avanzados de la patología, entre las manifestaciones clínicas que se presentan están:
Pérdida de peso.
Anorexia y saciedad temprana, lo que provoca una disminución del consumo de alimentos.
Dolor abdominal que suele ser muy intenso.
Náuseas, vómitos y distensión abdominal.
Pérdida crónica de sangre, que suele detectarse como sangre oculta en heces por una anemia.
Disfagia, la cual se presenta en pacientes con tumores ubicados en el cardias del estómago.
Para saber más acerca de la disfagia, pincha aquí.
Examen físico:
Al principio de la enfermedad, el examen físico suele resultar normal, mientras que la presencia de hallazgos específicos, indican gravedad y lo avanzado del proceso, pudiendo encontrarse:
Linfadenopatías supraclaviculares, cervicales y axilares.
Derrame pleural por metástasis.
Neumonitis por aspiración.
Tumoración abdominal, lo que indica la presencia de un tumor primario grande (más frecuentemente T4 incurable).
Nódulo umbilical palpable, conocido como nódulo de la hermana Joseph indica enfermedad avanzada.
Nódulos extraluminales duros que indican la presencia de metástasis por goteo en el recto.
Diagnóstico:
No es posible distinguir entre una úlcera y cáncer gástrico solo con los datos del interrogatorio y las manifestaciones clínicas que presenta el paciente, por lo que en los siguientes casos, debe realizarse una endoscopia gastrointestinal superior y biopsia:
Pacientes mayores de 45 años con dispepsia de inicio reciente.
Dispepsia acompañada de signos de alarma (vómito recurrente, anemia, indicios de sangrado, pérdida ponderal).
Antecedentes familiares de cáncer.
La endoscopia representa el método estándar de oro para la detección de neoplasias malignas del estómago, por lo que si hay una alta sospecha clínica de que un paciente tiene alguna de ellas y el estudio endoscópico es negativo, entonces debe realizarse nuevamente, esta vez tomando más tejido para biopsia.
Entre otros estudios que pueden realizarse, más que todo para estadificar el tumor, se incluyen:
Ultrasonido Endoscópico:
Esta es la mejor técnica para estadificar el tumor local, porque brinda información precisa acerca del grado de profundidad del tumor y de los ganglios linfáticos aumentados de tamaño; pero a pesar de esto, el ultrasonido endoscópico es más específico para distinguir el cáncer gástrico temprano, es decir, T1, de las formas tumorales que son más avanzadas.
Rastreo con tomografía por emisión de positrones:
Esta prueba es útil para poder detectar metástasis a distancia del cáncer gástrico y se basa en el rastreo de las células tumorales, las cuales acumulan fluorodesoxiglucosa, que emite positrones.
Tratamiento:
La cirugía es el único tratamiento curativo para el cáncer gástrico, por lo que casi todos los pacientes con adenocarcinoma deben ser sometidos a una intervención quirúrgica.
Entre las contraindicaciones para la intervención quirúrgica están: Pacientes incapaces de soportar una cirugía abdominal y pacientes con enfermedad metastásica extensa.
Para lograr el objetivo de la cirugía, se debe realizar resección total del tumor y linfadenectomía según sea el caso.
Extensión de la gastrectomía:
La cirugía estándar para tratar el cáncer gástrico es la gastrectomía radical subtotal; siendo la mortalidad quirúrgica del 5%.
La gastrectomía total, sólo se reserva para casos en los que sean necesarios lograr bordes limpios, ya que a pesar de que se reportan tasas de supervivencia similares en ambos tipos de cirugías, en esta última, hay mayores complicaciones.
Extensión de la linfadenectomía:
Esta va a depender del número de ganglios afectados y que tan lejos del estómago se encuentren los mismos.
Quimioterapia y Radioterapia:
Ambas terapias combinadas resultan útiles para aumentar la sobrevida en aquellos pacientes que fueron sometidos a intervención quirúrgica por adenocarcinomas en estadios II y III.
No hay casos de mejoría de la sobrevida cuando se aplican estas terapias de forma aislada por la imposibilidad de la resección quirúrgica.
Resección endoscópica:
Algunos pacientes que tienen neoplasias malignas del estómago pueden ser sometidos a una resección mediante endoscopia.
Para que esto sea posible, es necesario que el paciente se encuentre en fases tempranas de la enfermedad, que además el tumor sea pequeño (menor a 2 centímetros), que no haya ulceración, que esté limitado a la mucosa y que no haya invasión de ganglios linfáticos.
Pronóstico:
La sobrevida de pacientes con adenocarcinoma a los 5 años es del 22%; pero la misma siempre dependerá del estadio TNM y del grado de diferenciación del tumor.
2.- Linfoma gástrico:
Estos representan el 4% de las neoplasias malignas del estómago, siendo dicho órgano la localización más común del linfoma gastrointestinal primario, más del 95% son del tipo No Hodgkin.
Casi todos están constituidos por células B y se ha aceptado que se forman a partir del tejido linfoide relacionado con la mucosa.
Normalmente, el estómago carece casi por completo de tejido linfoide, pero en casos de gastritis crónica asociada a la infección por Helicobacter pylori, la cantidad de tejido linfoide presente en el órgano es mayor y es por dicho motivo que la infección por esa bacteria constituye el principal factor etiológico.
Linfoma de bajo grado:
El linfoma del tejido linfoide relacionado con la mucosa de bajo grado, constituye una proliferación anormal de células B y se atribuye a la causa previamente descrita, este tumor es relativamente inocuo y al erradicar la infección por Helicobacter pylori, suelen desaparecer, por lo que en estos casos, lo mejor es mantener vigilancia constante sobre el paciente y no realizar intervención quirúrgica como primera medida terapéutica.
Linfoma de alto grado:
Estos tumores son completamente distintos a los de primer grado, ya que en estos casos es necesario instaurar el tratamiento oncológico rápidamente y el paciente presenta manifestaciones clínicas que se asemejan a las del adenocarcinoma.
Manifestaciones clínicas:
En aproximadamente la mitad de los casos, los pacientes con linfoma gástrico presentan manifestaciones clínicas sistémicas:
Fiebre.
Pérdida de peso.
Sudoración nocturna.
El tumor puede sangrar u ocasionar obstrucción, a veces, ambas cosas.
Linfadenopatías.
Visceromegalias.
Diagnóstico:
Cuando hay sospecha clínica, se debe realizar endoscopia y biopsia para confirmar la presencia del tumor. Siempre, antes de diagnosticar que la presencia del tumor primario es en el estómago, se debe realizar una búsqueda de enfermedad extragástrica, valiéndose de los siguientes estudios:
Ecografía endoscópica.
Tomografía computarizada de tórax.
Tomografía computarizada de abdomen.
Tomografía computarizada de pelvis.
Tratamiento:
El manejo de estas neoplasias malignas del estómago debe ser ejecutado por un equipo multidisciplinario que prepare un plan terapéutico individualizado. Entre algunas de las medidas terapéuticas están:
Gastrectomía radical subtotal: En aquellos pacientes con tumores voluminosos limitados a estómago y que presenten sangrado y/u obstrucción.
Gastrectomía paliativa: Esta suele realizarse para tratar las complicaciones.
Quimioterapia y radiación primaria: Con ambas técnicas se han obtenido buenos resultados, incluso sin la realización de una intervención quirúrgica; pero a este tipo de terapia se asocian complicaciones como el sangrado o la perforación, especialmente en tumores que tienen un gran grosor.
3.- Tumor maligno del estroma gastrointestinal:
Este tipo de tumor se origina en el tejido mesenquimatoso proveniente de una línea celular indiferenciada y en la mayoría de las veces, se forman en el estómago y tienen un crecimiento lento; se distinguen varios patrones de diferenciación:
De tipo músculo liso.
De tipo epitelioide: Esta es la variedad celular más común.
De células en huso.
Manifestaciones clínicas:
Masa abdominal.
Las lesiones pequeñas suelen pasar desapercibidas, aunque a veces pueden sangrar o ulcerarse.
Diseminación hematógena, principalmente hacia hígado y pulmones.
Algunas veces, pueden hallarse linfadenopatías.
Diagnóstico:
Endoscopia y biopsia.
Ecografía endoscópica.
Para detectar las metástasis, es necesario realizar tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis.
Tratamiento:
Resección del tumor en cuña con bordes libres es la técnica quirúrgica ideal en estas neoplasias malignas del estómago.
Resección en bloque de los órganos circundantes afectados, cuando el tumor primario es grande e invasivo.
Quimioterapia: Puede resultar efectiva en aquellos pacientes con metástasis y tumor no resecable.
Pronóstico:
Depende del tamaño del tumor y del grado de mitosis, teniendo que:
Lesiones de bajo grado: Sobrevida a los cinco años del 80%, lo que implica que casi todos los pacientes se curan.
Lesiones de alto grado: La sobrevida a los cinco años es de sólo el 30%.
4.- Tumores carcinoides gástricos:
Los tumores carcinoides son raros, ya que sólo representan el 3% de todas las neoplasias gástricas, pero tienen un potencial maligno bien definido; los tumores de este tipo son submucosos y suelen ser pequeños.
Las personas que tienen anemia perniciosa o gastritis atrófica tienen un mayor riesgo de desarrollar estos tipos de tumores, los cuales pueden confundirse con pequeños leiomiomas o tejido pancreático heterotópico.
Para establecer el diagnóstico es necesario realizar una biopsia, sin embargo, la misma puede resultar dificultosa en vista de la localización submucosa del tumor; la ecografía endoscópica es útil para saber la profundidad y el tamaño de la lesión.
Estos tumores deben extirparse al ser detectados, los pequeños pueden ser extirpados mediante endoscopia, mientras que en casos de tumores más grandes, será necesaria una gastrectomía.
El pronóstico es excelente, ya que en personas que no tienen afección ganglionar, la sobrevida en cinco años es mayor del 90%; mientras que si hay afección ganglionar, dicha sobrevida es del 50%.
Los adenocarcinomas representan las neoplasias malignas de estómago más comunes, lo cual es bastante lamentable, en vista de que la sobrevida es reducida en estos casos, esto se debe esencialmente al diagnóstico tardío de estas lesiones, las cuales al ser detectadas ya están en estadios muy avanzados de la enfermedad, quedando sólo el tratamiento paliativo para aliviar los síntomas del paciente.
En vista de esto, es necesario implementar medidas de detección precoz, además de fomentar una buena alimentación por parte del paciente y especialmente, tratar las lesiones premalignas, las cuales pueden malignizarse si no se brinda una terapia adecuada; previniendo así la instauración de neoplasias malignas del estómago.
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