Lascitis sol ser el reflex duna malaltia greu que cal diagnosticar i tractar el més aviat possible

Un abdomen prominent que no es deu a obesitat, gasos o embaràs, pot estar associat a una ascitis o acumulació de líquid en la cavitat abdominal. Coneix les causes d’aquest problema i com abordar-les.

L’ascitis és l’acumulació de líquid en la cavitat peritoneal dins de l’abdomen. El terme ascitis ve del grec askos que significa bossa o sac. En condicions normals els homes no tenen res o molt poc líquid a la cavitat abdominal, però les dones poden tenir fins a 20 ml segons la fase del cicle menstrual en què es trobin. En els pacients amb ascitis aquesta quantitat mínima està multiplicada, arribant a 10, 15, o més litres, en els casos extrems d’ascitis massiva.

Les ascitis es produeixen per la retenció d’aigua i sal en el cos, amb una acumulació important dins de l’abdomen, encara que també influeixen les proteïnes en sang i en el líquid. El ventre va augmentant de mida cada vegada més, fins que la persona afectada presenta un abdomen distès, com el d’una embarassada al final de la gestació. És una situació molt molesta, i a més antiestètica, que fa que algunes persones amb ascitis massiva se sentin estigmatitzades.

Primera causa de l’ascitis

La causa més freqüent és la cirrosi hepàtica, que al seu torn pot tenir múltiples orígens, encara que les més freqüents són la cirrosi d’origen alcohòlic i la produïda per les hepatitis B i C. Hi ha moltes altres malalties que la poden produir, com alguns tumors , certes malalties infeccioses, malalties ginecològiques, problemes renals, i altres més rares com alguns processos autoimmunes.

Sempre que apareix una distensió abdominal -que no es deu a gasos o obesitat– que es manté en el temps, cal consultar amb el metge com més aviat millor, perquè l’ascitis mai és normal i sol ser el reflex d’una malaltia greu que cal diagnosticar i tractar més aviat possible. Moltes d’aquestes patologies podran millorar amb un tractament adequat, però si aquest es demora, les conseqüències poden ser catastròfiques.

Les proves bàsiques per diagnosticar l’ascitis són l’analítica de sang, l’ecografia abdominal i l’anàlisi del líquid ascític. Amb aquestes proves inicials i el que explica el pacient, en la majoria de les ocasions es pot dilucidar la causa de l’ascitis. És freqüent que davant un primer quadre d’ascitis hagi d’ingressar a l’hospital per fer l’estudi i el tractament inicial.

La cirrosi hepàtica és la causa més freqüent d’ascitis. És la responsable del 85% dels casos. Es produeix per la hipertensió portal, en la qual la pressió del sistema venós portal augmenta molt per la presència d’un fetge cirròtic que té una resistència augmentada al flux venós. La retenció d’aigua i sodi pels ronyons és l’altre factor relacionat amb la producció de l’ascitis en els pacients cirròtics, així com el descens de l’albúmina a la sang. La causa més freqüent de cirrosi hepàtica és la produïda per l’alcohol; la segona en freqüència és la que es produeix en els pacients amb hepatitis crònica pels virus de l’hepatitis B o C. Hi ha altres causes de cirrosi menys freqüents, com l’ autoimmune, l’esteatosi hepàtica no alcohòlica, la biliar o la cardíaca. Altres malalties hepàtiques, com el càncer de fetge o les alteracions de la circulació venosa hepàtica, també poden produir ascites.

Segona causa d’aparició d’ascitis

La segona causa d’ascitis en freqüència, produint fins a un 10% dels casos, és una malaltia neoplàsica maligna que produeixi una carcinomatosi peritoneal. La carcinomatosi peritoneal pot produir-se per càncers de la cavitat abdominal com el càncer d’estómac o el de còlon, o metàstasi de càncer de pulmó, mama o melanoma. Els tumors primaris del peritoneu, com el mesotelioma o el sarcoma, són molt rars. En els tumors d’ovari -tant benignes com malignes- també és freqüent que hi hagi ascitis. En aquests casos les cèl·lules malignes que revesteixen el peritoneu produeixen líquid, que a més té molta quantitat de proteïna, que fa que el líquid del cos es vegi atret cap a l’interior de la cavitat peritoneal.



Altres malalties que poden causar ascitis

   La insuficiència cardíaca: sobretot en fases avançades de fracàs cardíac, en què es pot produir una situació d’ anasarca, amb edemes i acumulació de líquid en tot el cos, incloent les cavitats peritoneal, pleural i pericàrdica.
   La tuberculosi; una malaltia infecciosa que si bé és més freqüent que afecti els pulmons, pot produir també ascitis en els casos d’afectació abdominal.
   A les pancreatitis agudes es poden formar bosses o acumulacions de líquid dins de l’abdomen, sovint tapiats.

Finalment, hi ha moltíssimes malalties que poden produir ascitis, encara que són causes més rares d’aquesta. Són entitats com les següents:

   Associades a l’embaràs: el fetge gras de l’embaràs, el trencament d’un embaràs ectòpic i la síndrome HELLP.
   Problemes ginecològics no relacionats amb l’embaràs: la síndrome d’hiperestimulació ovàrica, el trencament d’un fol·licle o quist ovàric o d’un cos luti, l’endometriosi i la malaltia inflamatòria pèlvica.
   Malalties endocrines: l’hipertiroïdisme i l’hipotiroïdisme.
   Malalties infeccioses o inflamatòries: l’amiloïdosi, infeccions diverses incloent les peritonitis per perforació d’una víscera buida, les granulomatosi com la malaltia de Crohn o la sarcoïdosi, malalties autoimmunes com el lupus o la periarteritis nodosa, i la febre mediterrània familiar.
   Malaltia amb albúmina baixa en sang: la malaltia de Whipple (en realitat és una malaltia infecciosa), la celiaquia, la síndrome nefròtica o altres malalties renals, i la desnutrició, com el Kwashiorkor (la típica dels nens desnodrits dels països en vies de desenvolupament).
   L’ascitis quilosa és un tipus d’ascitis en què el que s’acumula a la cavitat abdominal és limfa, per trencament o obstrucció dels conductes limfàtics de l’abdomen.

Símptomes de l’ascitis

L’ ascitis consisteix en l’augment progressiu del perímetre de l’abdomen, que pot haver anat sorgint al llarg de dies, setmanes, o mesos. El pacient dirà que es nota l’abdomen distès i pesat, molt prominent, com si estigués embarassat. La mida de l’abdomen no es modifica amb les deposicions, i tampoc depèn de la quantitat que el pacient mengi o begui. La roba habitual ja no hi cap i estreny cada vegada més.

Sovint la ascitis es poden acompanyar d’una sensació de molèstia abdominal difusa, sorda, mal definida, que no arriba a ser dolorosa. Si l’ascitis és molt abundant, de molts litres, pot ser que s’acompanyi d’una sensació d’asfíxia ocasionada per l’empenta del líquid cap al diafragma, impedint una respiració normal. D’altra banda, el pes del pacient pot augmentar de forma molt ràpida en dies, fins i tot encara s’aprimi de la resta del cos amb pèrdua de massa greix i muscular.

Segons la causa de l’ascitis es poden tenir molts símptomes. L’aparició d’ascitis sol ser la primera descompensació d’un pacient cirròtic. La cirrosi pot produir molt cansament, coloració groguenca dels ulls i la pell, aparició d’alteracions a la pell com les aranyes vasculars o la coloració vermella dels palmells de les mans, augment de la mida de les mames en els homes, i l’aparició de venes molt prominents en la pell de l’abdomen.

En els casos d’ascitis produïda per un tumor maligne, aquest pot ser el primer símptoma, però pot ser que hi hagi altres depenent del tumor. És freqüent que hi hagi pèrdua de massa magra (del greix i els músculs) tot i que el pes no es vegi molt modificat perquè augmenta el líquid abdominal. En les infeccions o malalties inflamatòries el pacient pot tenir febre i cansament.

Diagnòstic de l’ascitis

Per al diagnòstic de l’ascitis és important fer una història clínica completa, preguntant-li al pacient en quant de temps ha aparegut l’augment de la mida del ventre, i si s’han produït variacions en el pes. A més, s’examinaran els antecedents personals buscant la causa de l’ascitis, com pot ser el consum d’alcohol que s’hagi produït una cirrosi, o la presència d’una hepatitis vírica. També es preguntarà per altres símptomes acompanyants que puguin suggerir una causa diferent de l’ascitis.

L’exploració física de l’ascitis és bastant típica. A simple vista el metge pot apreciar el volum del ventre, que té un aspecte de prenyat. Amb el pacient estirat, es percudeix sobre l’abdomen a la recerca d’un signe típic, la matidesa dels flancs. Si la quantitat de líquid és important, pot aparèixer una onada ascítica, i en els casos d’ascitis massiva la pell està tensa per la quantitat de líquid a l’interior de l’abdomen.

Les proves diagnòstiques fonamentals en el diagnòstic de l’ascitis són:

   Analítica de sang avaluant sobretot la funció hepàtica, la coagulació de la sang, i el recompte de les cèl·lules de la sang. A més, és molt important saber el nivell d’albúmina (és una proteïna que després s’analitzarà també en el líquid ascític).
   Ecografia abdominal: permet avaluar la quantitat de líquid ascític, examinar el fetge i la seva circulació venosa. En un gran nombre de casos pot ajudar a conèixer la causa de l’ascitis.
   Paracentesi diagnòstica: consisteix en l’extracció d’una petita quantitat de líquid ascític per a la seva anàlisi amb una agulla. No és una prova molt dolorosa ni complicada. Fonamentalment s’examinarà la quantitat de glòbuls vermells i blancs que conté el líquid. També és important la quantitat d’albúmina, perquè la relació d’aquesta amb l’albúmina en sang ajuda a saber la causa de l’ascitis. A més, el líquid es pot conrear per comprovar si està infectat, o observar al microscopi per veure si hi ha cèl·lules tumorals.

Segons la causa de l’ascitis pot ser necessari fer altres proves addicionals, com analítica a la recerca de virus de l’hepatitis B o C, una gastroscòpia en el cas que hi hagi dades d’augment de la pressió de la porta (perquè en aquests casos pot haver varius a l’esòfag) o de càncer del tub digestiu superior, una colonoscòpia si es sospita un tumor al còlon, un examen ginecològic si la causa sembla ovàrica, o un escàner si la causa no queda del tot clara.

Diagnòstic diferencial de l’ascitis

El diagnòstic diferencial de l’ascitis cal fer-ho amb altres causes de distensió abdominal:

   El meteorisme: l’augment del volum dels gasos intestinals de vegades pot produir quadres de distensió abdominal importants, encara que d’una forma habitualment fluctuant, cosa que no passa en l’ascitis sense tractament.
   L’obesitat abdominal produeix augment de la mida del ventre.
   L’embaràs és una causa òbvia de distensió del ventre a les dones en edat fèrtil, encara que habitualment no serà difícil distingir-ho de l’ascitis.
   El restrenyiment intens o l’obstrucció intestinal poden produir augment del volum de l’abdomen, encara que en el segon cas s’acompanya de dolor abdominal, nàusees i vòmits, i en el primer s’alleuja amb la defecació.
   Els tumors molt grans dins de l’abdomen poden produir una inflor del ventre.

Tractament i prevenció de l’ascitis

No s’ha de superar el consum de 30 grams d’alcohol al dia en homes, i 20 grams per dona.

El tractament de l’ascitis produïda per cirrosi es basa en la disminució de la ingesta de sal a menys de 2 grams al dia. Els diürètics com la furosemida i l’espironolactona s’utilitzen a dosis creixents per ajudar a eliminar l’excés de líquid. En els casos en què hi hagi una ascitis massiva -pot haver fins a 15 o més litres acumulats a l’interior de la cavitat peritoneal- es pot fer una paracentesi evacuadora, punxant l’abdomen amb una agulla connectada a un tub que permet evacuar el líquid. Hi ha casos de cirrosi avançada en què l’ascitis ja no disminueix amb els diürètics i els pacients necessiten paracentesi de tant en tant.

A més d’aquestes mesures, el més important en una cirrosi de causa alcohòlica és deixar de beure alcohol per complet. Si un pacient cirròtic segueix bevent, morirà en pocs anys o mesos, i a més anirà a pitjor molt més ràpid. A més, no podrà ser candidat a trasplantament hepàtic. En els pacients amb hepatitis B o hepatitis C cal tractar l’hepatitis amb fàrmacs. Actualment es poden obtenir taxes de curació de l’hepatitis C de fins al 90-100% amb els nous fàrmacs sorgits en l’últim parell d’anys. Hi ha alguns casos de cirrosi que fins i tot poden arribar a revertir, encara que si ja hi ha ascitis això no és el més habitual, si bé sí que milloren els símptomes.

Un altre possible tractament de l’ascitis de causa cirròtica és el TIPS (shunt transjugular portosistèmic intrahepàtic), encara que s’usa poc perquè pot generar altres problemes com encefalopatia hepàtica, o fins i tot disminució del temps de supervivència. El trasplantament hepàtic en els casos de cirrosi terminal permet solucionar la causa de l’ascitis, però hi ha molts pacients que no són candidats a trasplantament (sovint per beure alcohol, o per ser molt grans).

L’ ascitis produïda per altres causes es tractarà sovint també amb diürètics i disminució de la ingesta de sal -encara que no tots els tipus d’ascitis responen a aquest tractament- i paracentesi, encara que el tractament fonamental és el de la causa que el produeix. Per exemple, l’ascitis tuberculosa es tracta amb medicaments tuberculostàtics. En els casos en què l’ascitis és de tipus tumoral se sol utilitzar quimioteràpia.

En aquest vídeo podeu veure com es fa una paracentesi:



Prevenció de l’ascitis

La millor manera de prevenir l’ascitis és no beure alcohol en absolut -o almenys no beure-ho en excés- per evitar el dany hepàtic i la cirrosi que produeix: “l’únic alcohol que no fa mal és el que no es beu”. En cap cas s’han de superar els 30 grams d’alcohol al dia en els homes o els 20 grams en les dones. Un terç de cervesa té 13 grams d’alcohol, una copa de vi uns 11 grams, i una dosi de 50 ml de whisky, 16. Cada any moren al món més de tres milions de persones per problemes derivats del consum d’alcohol, i l’alcohol pot causar més de 200 malalties.

L’altra forma de protegir el nostre fetge és evitant les hepatitis B i C. Contra l’hepatitis B hi ha una vacuna, però no així contra la C. Tots dos virus es transmeten igual que el VIH, és a dir, fonamentalment per relacions sexuals de risc, o per l’ús de xeringues compartides i una altra parafernàlia relacionada amb el consum de drogues.

En definitiva, una vida sana amb un consum responsable (o gairebé nul) d’alcohol, l’abstinència completa de qualsevol tipus de drogues, i l’ús de preservatius en les relacions sexuals que no siguin amb la nostra parella estable, ens ajuden a protegir el nostre fetge per evitar la cirrosi i, en conseqüència, l’ascitis, que no només és antiestètica i molesta, sinó també el reflex d’una malaltia subjacent greu.

Llibre que us pot interessar sobre la dieta adecuada per protegir el fetge: La Dieta Para la Limpieza del Higado de la Dra. Sandra Cabot M. D. i per a aquells que vulguin aprofundir més sobre el tema us recomano el llibre amb Dvd: Odze Y Goldblum. Patología quirúrgica del tracto intestinal. Hígado, tracto biliar y páncreas, 2 VOLS. + DVD.