INTRODUCCIÓN
La hipercolesterolemia es un factor de riesgo cardiovascular modificables cuya corrección comporta una reducción de las enfermedades cardiovasculares en el adulto de mediana edad. Sin embargo, las evidencias disponibles respecto a personas de edad avanzada y de edad muy avanzada son mucho mas escasas. Sin embargo, en la práctica, esta población especialmente expuesta a los accidentes vasculares (cardíaco y cerebral) se trata ampliamente. En ese post se revisa el riesgo cardiovascular del paciente con hipercolesterolemia en relación a la edad y el tratamiento de la hipercolesterolemia en el anciano y en el paciente de edad avanzada.
MEDICIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
Los grandes estudios de cohortes realizados en el adulto de mediana edad han demostrado que un aumento del 1% de la concentración de LDL-C se asocia a un aumento del 1-2% del riesgo de cardiopatía isquémica y que, a la inversa, un aumento del 1% de la concentración de HDL-C se asocia a una disminución del 2-3% del riesgo cardiovascular.
Sin embargo, aunque el valor predictivo del LDL-C de riesgo cardiovascular está bien establecido en el adulto de mediana edad, este disminuye en el anciano e incluso desaparece después de los 75 años. Así, en el estudio Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER) en personas de 70-82 años en el momento de la inclusión, el valor del LDL-C basal no se correlaciona con el riesgo de aparición de complicaciones cardiovasculares en los 3 años de seguimiento. También, La concentración elevada de HDL-C parece tener un efecto protector sobre la mortalidad sea cual sea la causa, pero este efecto también se reduce con la edad: el riesgo relativo (RR) de mortalidad coronaria asociado a concentraciones bajas de HDL-C es de 1,8 después de los 80 años frente a 4,1 entre los 71-80 años.
Para analizar bien los resultados de los estudios epidemiológicos y de los estudios de intervención, es necesario comprender las diferencias entre los diversos riesgos analizados, incidencia acumulada o riesgo absoluto, riesgo relativo (RR) y riesgo atribuible (RA):
La incidencia acumulada o riesgo absoluto es la probabilidad de aparición de un evento en un período de tiempo dado.
El RR corresponde a la relación de dos riesgos absolutos; mide la potencia del efecto de un tratamiento sobre el riesgo. Es menos interesante cuando la tasa de la enfermedad es elevada en las poblaciones estudiadas, lo cual es el caso de la enfermedad coronaria en ancianos.
El RA mide el exceso de riesgo secundario a la exposición a un factor particular; corresponde a la diferencia de los riesgos absolutos entre el grupo de personas expuestas y el grupo de control. Mide mejor el peso del factor de riesgo sobre la población. Si el efecto de una intervención es positivo, la reducción del riesgo permite calcular el número de personas que deben tratarse para evitar la aparición de un evento cardiovascular.
En el anciano, el riesgo absoluto de cardiopatía isquémica o accidente cardiovascular es más elevado que en el adulto más joven, y el RA a niveles elevados de colesterol aumenta más, incluso cuando el RR no aumenta mucho. Por lo tanto, puede haber una divergencia entre el interés de tratar a un anciano determinado y el interés de tratar a la población anciana en general. En conjunto, dado que la edad es uno de los factores de riesgo más importantes, tener en cuenta el riesgo absoluto tiende a favorecer el tratamiento en los ancianos, mientras que el RR tiende a favorecer el tratamiento en las personas más jóvenes.
RIESGO CARDIOVASCULAR DE LA HIPERCOLSTEROLEMIA CON RELACIÓN A LA EDAD
En los adultos de mediana edad, el valor predictivo de niveles elevados de colesterol respecto al riesgo de aparición de cardiopatía isquémica disminuye con la edad, aunque sin desaparecer. Así, en el estudio Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), el RR disminuye con la edad, pasando de 8 a los 40 años a 2 a los 60 años.
En el Kaiser Permanent Coronary Heart Disease in the Elderly Study realizado con 2.746 varones de 60-79 años seguidos durante 10 años, existe una sobremortalidad coronaria en el cuartil de colesterolemia más elevado con respecto a los otros cuartiles (RR = 1,5); el RR se modifica poco con la edad (RR = 1,4 para las personas de 60-64 años y RR = 1,7 para las que tienen entre 75-79 años en el momento de la inclusión).
El metaanálisis de los datos de seguimiento de 25 poblaciones de 22 estudios realizado por Manolio muestra que la concentración de colesterol total y de LDL-C predice el riesgo de aparición de cardiopatía isquémica mortal antes y después de los 65 años en ambos sexos, pero que esta relación es más débil en las mujeres de edad avanzada. La concentración de HDL-C se correlaciona inversamente con este riesgo, pero sólo en la mujer.
En el estudio de Corti realizado con 3.900 personas mayores de 71 años seguidas durante un promedio de 4,4 años la concentración de colesterol solo se asocia al riesgo de mortalidad coronaria en la mujer (RR = 1,8). En cambio, la concentración baja de HDL-C (< 35 mg/l) es un elemento predictivo de fallecimiento por cardiopatía isquémica en ambos sexos (RR = 2,5), sobre todo antes de los 80 años (RR = 4,1 entre 71-80 años versus 1,8 después de los 80 años). Finalmente, en el conjunto de la población, cada aumento de una unidad de la relación colesterol total/HDL-C se acompaña de un aumento del 17% del riesgo de fallecimiento coronario.
En las personas de edad muy avanzada (> 80 años), la concentración elevada de colesterol incluso podría asociarse a un efecto protector. Así, en el Honolulu Heart Programm Study, un estudio longitudinal realizado en hawaianos de 45-68 años en el momento de la inclusión en el estudio, seguidos desde 1965, los resultados del análisis efectuado en 1996 en 3.572 personas (entonces de 71-93 años) muestran una disminución del RR de mortalidad para niveles elevados de colesterol: RR de 0,72, 0,60 y 0,65, respectivamente, en el segundo, tercero y cuarto cuartil con respecto al primer cuartil. Este beneficio de los niveles elevados de colesterol en personas de edad muy avanzada confirma los resultados del estudio con personas mayores de 85 años de Leiden, en el que 724 personas con una edad promedio de 89 años en el momento de la inclusión, divididas en tres grupos según su concentración de colesterol, se siguieron durante 10 años. El riesgo de fallecimiento y la mortalidad cardiovascular son idénticos en los tres grupos y la mortalidad por cáncer o infección es más baja en las personas que tienen las cifras de colesterol más altas.
En el análisis efectuado por Petersen en 2010 de los estudios de observación realizados con personas mayores de 80 años, los resultados referentes a la mortalidad total son menos claros (aunque con una tendencia a la relación negativa entre mortalidad total y concentración de colesterol total) y son dispares en cuanto a la mortalidad cardiovascular (ausencia de relación o relación positiva o negativa). Los resultados también son variables en lo referente a los niveles elevados de HDL-C.
La mayoría de estudios muestra una curva en J, y todos confirman el mal pronóstico asociado a una concentración baja de colesterol. La mortalidad más baja correspondería a concentraciones de colesterol total cercanas a 232 mg/dl.
También es importante considerar los niveles de colesterol en edades más tempranas. El estudio Whitehall, en el que 18.296 varones de 40-69 años en el momento de la inclusión en el estudio, que fueron seguidos durante 18 años, muestra que la media de los niveles de colesterol eran 12,37 mg/dl más elevada en los pacientes fallecidos durante el seguimiento, y que los niveles de colesterol era un promedio de 17 mg/dl superior en los fallecidos antes de los 60 años y de 10 mg/dl en los fallecidos entre los 60-79 años. El seguimiento muestra que una disminución de 38,66 mg/dl en los niveles de colesterol se acompaña 9, 15 y 25 años después de una reducción del riesgo de cardiopatía isquémica del 27, 26 y 21% respectivamente. Esto significa que el efecto de la diferencia de las concentraciones de colesterol se atenúa con la edad, pero que esta tendencia disminuye claramente si se tienen en cuenta las concentraciones medidas 10 años antes del fallecimiento.
TRATAMIENTO DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA EN EL ANCIANO
La aterosclerosis es una enfermedad multifactorial, por lo que los niveles de colesterol no deben ser el único elemento que hay que tener en cuenta para decidir el tratamineto; el valor predictivo de la proteína C reactiva (PCR) en la aparición de accidentes cardiovasculares es al menos igual al del LDL-C. Así, hay que tener en cuenta no solamente la colesterolemia, la concentración de LDL-C y de HDL-C, sino también los factores de riesgo asociados, el beneficio para el paciente y consideraciones éticas como la esperanza de vida (¿el tratamiento tendrá tiempo de modificar el pronóstico?), la presencia de enfermedades asociadas, el estado intelectual (¿el paciente es capaz de comprender bien el objetivo del tratamiento y de seguir los consejos dietéticos sin excesos?). También se debe considerar en la decisión de tratar la supuesta adherencia al tratamiento y las expectativas del paciente y sus allegados cuando este está incapacitado para decidir.
Actividad física.
La actividad física regular disminuye la mortalidad en el anciano. El beneficio se observa en las actividades moderadas, como caminar 4 horas a la semana, y el riesgo de cardiopatía isquémica disminuye con la distancia de marcha. Los ancianos que realizan una actividad física regular, incluso moderada, tienen concentraciones de HDL-C superiores a los que realizan una actividad física baja o nula. En las mujeres de edad avanzada activas, la concentración elevada de colesterol se debe a concentraciones elevadas de HDL-C y tienen concentraciones de HDL-C más elevadas que las sedentarias.
La eficacia de las estatinas en términos de disminución del colesterol no se ve afectada por la edad. El análisis de los resultados del subgrupo de personas de más de 65 años incluidas en los estudios CARE y LIPID muestra que la pravastatina disminuye la concentración de colesterol total, de LDL-C y de triglicéridos, y aumenta la concentración de HDL-C de manera similar en los adultos jóvenes y ancianos.
Dieta.
Es delicado prescribir una dieta a una persona de edad muy avanzada: una dieta rigurosa puede producir una malnutrición con consecuencias graves. Algunas dietas son totalmente inadecuadas y potencialmente peligrosas.
Actualmente, se insiste más en los diferentes tipos de grasa que en la reducción del aporte lipídico total. Una dieta de tipo mediterráneo se asocia a una reducción significativa de la mortalidad en personas mayores de 70 años. Se puede proponer una dieta que tenga en cuenta los aportes nutricionales recomendados en el anciano y normocalórica (el riesgo de mortalidad cardiovascular asociado al sobrepeso disminuye con la edad y ya no se observa después de los 75 años), que comprenda entre el 30-35% de grasas, primando los lípidos insaturados, y baja en colesterol), ligeramente pobre en azucares e hiperproteica.
En todos los casos, las consecuencias de la dieta sobre las relaciones sociales y la calidad de vida de la persona deben recordarse y tenerse en cuenta. De manera general, en prevención primaria, no hay que prescribir dietas después de los 80 años: los efectos beneficiosos no están demostrados, y los riesgos no son despreciables. En prevención secundaria, la decisión será individual: siempre hay que evitar los excesos, primar la calidad de vida en las personas dependientes o muy frágiles y actuar con sentido común en las demás.
Tratamiento farmacológico.
El tratamiento farmacológico esta dominado por las estatinas, que globalmente reducen la mortalidad y el riesgo de accidente cardiovascular. La eficacia de las estatinas en términos de disminución de la concentración de colesterol no se ve afectada por la edad, y la reducción del riesgo absoluto es superior en los ancianos.
En el estudio LIPID con pravastatina, la reducción del riesgo absoluto es superior en las personas de edad más avanzada, y para prevenir un fallecimiento hay que tratar a 22 pacientes de más de 65 años frente a 46 personas de menos de 65 años. El Pravastatin Pooling Project, metaanálisis que reúne los estudios LIPID, CARE y WOSCOPS, no muestra diferencias en la reducción relativa del riesgo de aparición de un accidente coronario en las diferentes franjas de edad, mientras que la reducción del número de accidentes cardiovasculares es superior en las personas de más de 65 años con respecto a las de menos de 65 anos (85,3% frente al 55,2%) en el estudio 4S. La reducción del número de accidentes cerebrovasculares con pravastatina es del 61,9%, y del 30% con simvastatina en el estudio 4S.
El metaanálisis de LaRosa sobre los efectos de las estatinas a partir de cinco grandes estudios realizados con 30.817 participantes muestra que un tratamiento con estatinas durante un promedio de 5,4 años reduce el riesgo de aparición de un accidente coronario importante en un 31%, y la mortalidad global, en un 21%. La reducción del riesgo de aparición de un accidente coronario importante es la misma en ambos sexos y en las personas mayores y menores de 65 años (32% frente al 31%). Sin embargo, la reducción absoluta del riesgo es superior en las personas mayores de 65 años: 44 por 1.000 frente a 32 por 1.000 en las personas de menos de 65 años. Hay que tratar a 23 personas mayores de 65 años para evitar un accidente coronario importante, versus a 31 personas menores de 65 años. En el grupo de personas de 75-80 años en el momento de la inclusión en el estudio HPS, el número de accidentes (fallecimientos y accidentes cardiovasculares mortales o no) es de 142 (23,1%) en el grupo tratado frente a 209 (32,3%) en el grupo de control.
El número de años de vida ganados gracias a la disminución del colesterol depende de la edad del paciente y del grado de riesgo, pero también aquí el beneficio es menor a una edad avanzada. Para un varón con alto riesgo vascular, la disminución del colesterol produce un aumento de supervivencia de cerca de 5 años a los 40 añoss y de menos de 1 año a los 70 años.
Riesgos del tratamiento farmacológico en el anciano
El perfil de tolerancia de las estatinas es generalmente bueno, pero las dosis elevadas pueden producir un aumento de los efectos indeseables en el anciano, principalmente rabdomiólisis y mialgias. Por lo tanto, se recomiendan una especial vigilancia de la aparición de efectos secundarios en los ancianos.
La determinación de transaminasas debe realizarse al menos una vez en los 3 meses siguientes a la instauración del tratamiento. Se recomienda la determinación previa de las CPK en las situaciones de riesgo y sobre todo cuando la edad es superior a 70 años. Además, la insuficiencia renal y el hipotiroidismo son factores que predisponen a la afectación muscular. Se ha observado un aumento moderado (6-9%) del riesgo de aparición de una diabetes con estatinas, principalmente con las estatinas potentes utilizadas a dosis elevadas, y se ha registrado una asociación con la edad lo cual implica controlar la glucemia y la concentración de HbA1c durante el tratamiento. Esto debe tenerse en cuenta en las personas con riesgo cardiovascular muy bajo, porque, en los pacientes de riesgo moderado o elevado, el beneficio supera el riesgo de aparición de una diabetes.
El control del tratamiento obedece al menos a las mismas reglas que en el adulto más joven. Hay que iniciar el tratamiento con dosis bajas y volver a evaluar la eficacia, pero también la conveniencia y los objetivos del tratamiento regularmente. Aunque este tratamiento se tolere bien, el porcentaje de abandono es elevado: 21% en los primeros 3 meses, 44% al cabo de 1 año y 58% a los 10 años.
Las recomendaciones europeas no establecen distinciones en función de la edad. El tratamiento con una estatina se recomienda en prevención secundaria, empezando por dosis bajas y después efectuando una valoración. En prevención primaria, el tratamiento puede discutirse, sobre todo si existen factores de riesgo diferentes de la edad. Las recomendaciones consideran que el colesterol debe ser inferior a 190 mg/dl y el colesterol-LDL inferior a 115 mg/dl), y que los valores normales deben ser más bajos en las personas de riesgo. En las personas de riesgo muy elevado, el objetivo del LDL-C es inferior a 70 mg/dl o, en su defecto, una reducción superior o igual al 50% del valor del colesterol-LDL.
CONCLUSIONES: RECOMENDACIONES EN LA PRACTICA CLÍNICA
El beneficio del tratamiento de la hipercolesterolemia está ampliamente demostrado hasta los 75 años, pero actualmente no existe una recomendación precisa sobre el tratamiento de la hipercolesterolemia más allá de esta edad. En cualquier caso, en la práctica, en los ancianos, los niveles de colesterol debe analizarse con una visión holística, global de la enfermedad, y el tratamiento debe individualizarse, siendo necesario:
Verificar el carácter permanente y real de la hipercolesterolemia, efectuando dos o tres determinaciones del colesterol y sus fracciones, y después descartar las hipercolesterolemias secundarias:
Valorar los diferentes factores de riesgo (diabetes, HTA, sedentarismo, tabaquismo), las enfermedades asociadas y el estado general del paciente.
Buscar signos de afectación arteriosclerotica.
Evaluar la opinión del paciente respecto al tratamiento farmacologico; la decisión de un tratamiento farmacológico debe tomarse conjuntamente con el paciente después de haber intentado responder a las preguntas siguientes: ¿el paciente parece tener varios años de vida de calidad por delante?, ¿su calidad de vida se vería gravemente alterada con la aparición de una cardiopatía isquémica?, ¿cuáles son las enfermedades y los tratamientos asociados?, ¿cuál es su motivación para modificar su colesterolemia?
Los pacientes que tienen lesiones arteriorcleroticas relevantes no coronarias, diabetes, factores de riesgo múltiples deben considerarse como con el mismo riesgo que los pacientes con cardiopatía isquémica. Se puede proponer el árbol de decisiones representado en la Figura 1.
El tratamiento empieza siempre con medidas higiénico-dietéticas (sobre todo, ejercicio físico). Es esencial evaluar con regularidad al paciente, porque la aparición de enfermedad arteriosclerótica lo clasificará en prevención secundaria, lo cual puede incitar a instaurar o reforzar el tratamiento, y la aparición de otras enfermedades puede inducir a privilegiar la calidad de vida.
En pacientes menores de 80 años, en prevención secundaria, es lógico proponer un tratamiento farmacológico con objetivos de control de colesterol cercanos a los del adulto. En prevención primaria el tratamiento debe individualizarse.
En pacientes mayores de 80 años, en prevención secundaria, puede proponerse un tratamiento si la hipercolesterolemia es importante, el paciente tiene buen estado general con una esperanza de vida a priori superior a 2 años y los demás factores de riesgo están controlados. En prevención primaria el tratamiento farmacológico debería individualizase, aunque en general no estaría justificado.
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