Casi un tercio de las cegueras infantiles se deben a traumatismos del ojo frecuentes. Los niños y adolescentes sufren un número desproporcionado de traumatismos oculares. Los varones de 11-15 años son los más vulnerables y sus lesiones superan a las de las chicas en una proporción de 4 a 1. La mayoría de las lesiones se relacionan con deportes, dardos, otros proyectiles, piedras, palos, petardos, balas de pintura y balines de aire comprimido. Estos últimos causan lesiones oculares y orbitarias especialmente devastadoras. Buena parte de los traumatismo son evitable. Puede afectarse cualquier parte de la órbita o el globo ocular.
Tipos de traumatismos en los ojos
1-Equimosis y edemas de los parpados
Son signos frecuentes tras una contusión y de los traumatismos del ojo frecuentes. La hemorragia en los párpados y la región periorbitaria (ojo morado) no suele tener mayor importancia y se reabsorbe be de forma espontánea, aunque hay que explorar cuidadosamente el ojo para descartar lesiones más profundas y graves, como fracturas en estallido de la órbita, hemorragia intraocular o rotura del globo.
2-Laceraciones palpebrales
Deben ser tratadas con sumo cuidado.La laceración horizontal del párpado superior puede afectar al elevador, la placa tarsal o el tabique orbitario, por lo que una reparación defectuosa puede originar ptosis, distorsión palpebral o herniación de grasa orbitaria. Las laceraciones que afectan a los bordes palpebrales deben ser suturadas tras aproximar meticulosamente los labios de la herida para evitar muescas, eversión o inversión del borde y desviación de pestañas que puedan causar epífora, defectos de humidificación de la córnea o irritación crónica. Las laceraciones próximas al canto interno afectan al punto, los canalículos o el conducto nasolagrimal y requieren una reparación microquirúrgica por parte de un cirujano oftalmológico experimentado. En todos los casos de laceración, es obligatorio examinar el globo para descartar que esté perforado. Una reparación primaria correcta a menudo consigue un resultado superior al de una reparación secundaria más tardía.
3-Abrasiones corneales superficiales
Cuando el epitelio corneal se araña, se ulcera o se arranca, queda expuesta la capa basal del epitelio y los nervios corneales superficiales. Esto origina dolor, lagrimeo, fotofobia y disminución de visión. Las abrasiones corneales se detectan examinando la córnea con una luz azul tras instilar colorante de fluoresceína. Lo ideal es hacerlo con una lámpara de hendidura, aunque en niños pequeños puede recurrirse a una lámpara de Wood portátil. El tratamiento de la abrasión corneal debe favorecer la curación y aliviar el dolor de los traumatismos del ojo frecuentes.
Las abrasiones se tratan mediante aplicaciones frecuentes de pomada antibiótica tópica hasta que cicatrice por completo el epitelio. El uso de parches semicompresivos no acelera la curación ni disminuye el dolor. Además, un parche mal colocado puede incluso raspar la córnea. Los ciclopléjicos tópicos (clorhidrato de ciclopentolato al 1%) alivian el dolor por espasmo ciliar en pacientes con abrasiones grandes. No deben recetarse anestésicos tópicos tópicos porque retrasan la curación epitelial e inhiben el reflejo natural de parpadeo.
4-Cuerpos Extraños Corneales o Conjuntivales
Estos tipos de traumatismos del ojo frecuentes Suelen producir malestar agudo, lagrimeo e inflamación. La mayoría de los cuerpos extraños se detectan mediante un examen con buena iluminación a gran aumento; puede servir un oftalmoscopio directo enfocado con una lente muy positiva (+10 o +12). En muchos casos es necesaria una exploración con lámpara de hendidura, sobre todo si la partícula está profunda o es metálica.
Algunos cuerpos extraños conjuntivales tienden a quedarse bajo el párpado superior y producen la sensación de cuerpo extraño corneal al mover el párpado; también pueden producir erosiones corneales orientadas de forma vertical. Este tipo de abrasiones debe hacer sospechar la presencia de un cuerpo extraño y a veces resulta necesario evertir el párpado. Si se sospecha un cuerpo extraño y no se consigue encontrarlo, debe revisarse al paciente. Si la historia sugiere una lesión por una partícula a gran velocidad, está indicado realizar una radiografía para descartar un cuerpo extraño intraocular.
Para extraer el cuerpo extraño conviene instilar una gota de anestésico tópico. Muchos cuerpos extraños se eliminan irrigando o pasando con suavidad un bastoncillo de algodón humedecido. Los cuerpos extraños enclavados deben ser extirpados por el oftalmólogo. Tras extraer un cuerpo extraño puede quedar un defecto epitelial, que se trata igual que las abrasiones corneales. Los cuerpos extraños metálicos pueden dar lugar a la formación de óxido en la córnea, por lo que se recomienda que sean revisados por un oftalmólogo uno o dos días después de la extracción; si hay un anillo de óxido, debe ser raspado.
5-Hipema
Es la presencia de sangre en la cámara anterior del ojo. Se produce por traumatismos del ojo frecuentes contusos o penetrantes. El hipema se ve como un nivel líquido de color rojo claro u oscuro entre la córnea y el iris, o como una turbidez difusa del humor acuoso. Los niños con hipema tienen dolor y pueden estar somnolientos. El tratamiento consiste en el reposo en cama, con la cabeza elevada 30-45° para favorecer la sedimentación y reabsorción de la hemorragia; a veces es necesario hospitalizar y sedar a algunos niños pequeños. En la mayoría
La hemorragia secundaria se produce típicamente 3-5 días después del sangrado inicial y conlleva más riesgo de secuelas. La sangre en la cámara anterior produce en ocasiones aumento de la presión intraocular y tinción hemática de la córnea, con riesgo para la visión. En estos casos puede ser necesario evacuar de manera quirúrgica el coágulo e irrigar la cámara anterior. Los pacientes con anemia o rasgo falciforme tienen más riesgo de pérdida aguda de visión y resangrado, por lo que el tratamiento debe ser más intensivo. Las personas con antecedentes de hipema traumático tienen mayor incidencia de glaucoma a edades más avanzadas, por lo que deben someterse a revisiones periódicas.
Deben ser derivadas de manera inmediata al oftalmólogo para su reparación quirúrgica urgente si quiere conservarse la visión y el ojo. Son indicios importantes de perforación ocular el colapso de la cámara anterior, la distorsión o el desplazamiento de la pupila y la protrusión de tejido oscuro (úvea) en la herida. El tratamiento de urgencia consiste en colocar un parche estéril y un protector ocular rígido. Si no se dispone de protector, puede fabricarse uno con un vaso de plástico o poliestireno, o plegando una cartulina en forma de caja o cono. Debe manipularse lo menos posible y no se debe instilar ninguna medicación si no lo indica un oftalmólogo.
6-Rotura del globo ocular
Si se comprime el globo ocular en su diámetro anteroposterior con suficiente fuerza, se romperá en su punto más débil. Estos puntos débiles suelen localizarse en la zona de unión entre córnea y esclerótica (limbo), cerca de las inserciones de los músculos rectos y en incisiones de cirugía intraocular previa. A diferencia de la mayoría de traumatismos con laceraciones o perforaciones oculares, la fuerza necesaria para producir una rotura esclera suele causar lesiones extensas y a menudo permanentes del segmento posterior del ojo. Por tanto, el pronóstico de recuperación visual en estas lesiones es malo.
7-Traumatismo del nervio óptico
Los traumatismos del ojo frecuentes pueden producir neuropatía óptica traumática. Puede aparecer una lesión indirecta del nervio óptico tras una contusión en la frente, debido a las ondas de choque que atraviesan el canal óptico. Los pacientes pueden referir disminución de visión, aunque lo normal es que estén inconscientes y la única pista de la lesión sea la presencia de un defecto pupilar aferente. En tales circunstancias, deben realizarse pruebas de imagen del canal óptico en busca de fracturas o hematomas.
8-Quemaduras químicas
Las quemaduras químicas de la córnea y los anejos oculares constituyen una de los traumatismos del ojo frecuentes más urgentes. Las quemaduras por álcalis suelen ser más destructivas que las producidas por ácidos, ya que reaccionan con la grasa para formar jabones, lo que daña las membranas celulares y favorece la penetración del álcali en el ojo. Los ácidos causan por lo general un daño tisular menos grave y más localizado. El epitelio corneal ofrece una protección moderada frente a los ácidos débiles; se producen lesiones leves siempre que el pH no sea inferior a 2,5. Los ácidos más potentes precipitan las proteínas tisulares, creando una barrera física que limita su penetración.
Las quemaduras leves por ácidos o álcalis se caracterizan por hiperemia y edema conjuntival, así como por leves erosiones del epitelio corneal. El estroma corneal puede estar levemente edematoso y en la cámara anterior se observa una reacción proteica y celular de leve a moderada. Con los ácidos fuertes, la córnea y la conjuntiva se opacifican y blanquean con rapidez. En ocasiones el epitelio corneal se desprende dejando un estroma relativamente transparente, lo que puede disimular la gravedad de la quemadura. Las quemaduras graves por álcalis se caracterizan por opacificación corneal.
El tratamiento urgente de las causticaciones consiste en la irrigación copiosa inmediata con agua o suero salino. Debe realizarse un desbridamiento local con retirada de partículas extrañas mientras se irriga. Si se desconoce la naturaleza del agente químico, puede usarse una tira medidora de pH para determinar si es básico o ácido. La irrigación debe continuarse al menos durante 30 minutos o hasta gastar 2 litros de líquido si la quemadura es leve, y durante 2-4 horas o hasta 10 litros en casos graves.
9-Fracturas
La fractura directa del suelo de la órbita se asocia a traumatismos del ojo frecuentes con una fractura del reborde orbitario; de no ser así, estamos ante una fractura indirecta o, como se conoce normalmente, por estallido. Las fracturas del suelo son frecuentes tras contusiones, sobre todo en el reborde inferior, por objetos mayores que la abertura orbitaria, como una pelota, un puñetazo o el salpicadero de un automóvil. El signo clínico más evidente de una fractura del suelo de la órbita es la limitación de la mirada hacia arriba. Otros posibles signos son equimosis del párpado inferior, epistaxis, enfisema orbitario e hipoestesia de la mejilla y el párpado superior del mismo lado, esto último a causa de la lesión del nervio infraorbitario en su trayecto por el suelo de la órbita.
10-Heridas orbitarias penetrantes
Deben ser exploradas minuciosamente estos traumatismos del ojo frecuentes para descartar lesiones del globo ocular, el nervio óptico o el cerebro. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de que haya cuerpos extraños retenidos. Con frecuencia se acompañan de hemorragia o infección orbitaria; estas lesiones se consideran urgencias oftalmológicas.
11-Malos tratos infantiles
Son unas causas importantes de los traumatismos del ojo frecuentes y orbitarias. Las manifestaciones son muy variadas y pueden ayudar a detectar esta situación. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de que no sean accidentales los traumatismos que cursan con equimosis o laceración palpebral, hemorragia ocular o periocular, catarata o luxación del cristalino, desprendimiento de retina o fractura de la órbita en niños. El neurotraumatismo infligido (síndrome del bebé zarandeado) se produce tras movimientos violentos, no accidentales, repetitivos y sin restricción de la cabeza y el cuello, con o sin contusión craneal, en niños normalmente menores de 3 años.
El neurotraumatismo infantil infligido representa en torno al 10% de todos los casos de malos tratos infantiles y comporta una mortalidad de hasta el 25%. La detección de los malos tratos no sólo es importante para tratar las lesiones diagnosticadas, sino también para prevenir futuros malos tratos o incluso la muerte del paciente. Las manifestaciones oculares son numerosas y pueden ser importantes para identificar este síndrome. La hemorragia retiniana es el hallazgo oftalmológico más frecuente, y puede localizarse a cualquier nivel de la retina.
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