Es importante recordar que la columna vertebral está constituida por huesos individuales conocidos como vértebras. A su vez, ellas se encuentran separadas entre sí por una almohadilla, la cual es el disco intervertebral cuya función principal es la de amortiguar los golpes que pudiera sufrir la columna.
La columna vertebral aloja en el canal espinal a la médula espinal, la cual llega hasta L1-L2. A partir de dicho espacio intervertebral, aparece la cola de caballo y la patología pasa a ser radicular y no del tipo medular. Las enfermedades del disco intervertebral suelen presentarse con mayor frecuencia en adultos debido a cambios degenerativos.
Enfermedades del disco intervertebral:
Estas también se conocen con el nombre de discopatías o más comúnmente como discosis. Ellas inician cuando se produce una disminución de la actividad metabólica de las células discales, lo que lleva a alteración de las fibras del annulus y a disminución de la síntesis de macromoléculas que forman parte del núcleo pulposo.
Períodos:
A lo largo de la vida, las discosis tienen tres períodos:
Fase inicial:
Esta se presenta en adolescentes y adultos jóvenes.
Hay pérdida de turgencia del núcleo, lo cual lleva a abombamiento del anillo.
Esto permite que las fibras externas se desplacen debido a la presión ejercida por el núcleo pulposo.
El núcleo pulposo se desplaza durante los movimientos.
Segundo período:
Esta fase también se conoce como intermedia y se presenta en adultos entre 20 y 60 años.
Las fibras comienzan a fisurarse debido a la presión ejercida por el núcleo pulposo.
Protrusión: Emigración del núcleo pulposo a través de las fisuras de las fibras.
Prolapso/Hernia: Cuando el contenido sale fuera producto de una fisura mayor.
En la parte posterior, la herniación entra en contacto con el ligamento común posterior.
Los cambios que sufre el núcleo pulposo (pérdida de turgencia) junto con el aplastamiento del annulus, llevan a inestabilidad. Producto de esto, el núcleo pulposo se fragmenta progresivamente y luego se cavita. La inestabilidad genera tracción del ligamento longitudinal anterior, que tracciona el borde vertebral, apareciendo los osteofitos.
Las articulaciones posteriores desarrollan artrosis.
Tercera fase:
Esta es la última fase de las enfermedades del disco intervertebral y se presenta por encima de los 60 años.
El disco se fibrosa.
Los osteofitos pueden llegar a fusionarse.
Los segmentos vertebrales pierden movilidad.
Estos tres sucesos producen rigidez.
Los síntomas que se presentan en esta fase son producto de la artrosis del arco posterior.
Manifestaciones clínicas de las enfermedades del disco intervertebral:
Esencialmente, la principal manifestación cínica de las discopatías es el dolor, pero en vista de que afectan frecuentemente la médula espinal o sus raíces nerviosas, entonces también se presentan alteraciones neurológicas. Dependiendo del segmento de la columna vertebral que esté afectado, se pueden presentar síndromes diferentes.
1.- Dolor:
Este puede ser localizado o irradiarse a otras zonas.
Como se sabe, el disco intervertebral no posee inervación, por lo que el dolor es producto de la irritación de las fibras nerviosas.
El dolor tiene un origen que puede ser mecánico o bioquímico, este último por efectos ejercidos por los productos de degradación del disco.
Irritación de la raíz:
El origen más implicado es el mecánico (por compresión) y esta se caracteriza por:
No hay déficit nervioso autónomo.
Se irradia a lo largo de un dermatoma (anterior y posterior).
Hay déficits específicos de reflejos osteotendinosos.
Se evidencia atrofia muscular correspondiente a la raíz afectada.
Hay modificación del dolor radicular a los cambios de postura debido a la descompresión de la raíz.
Irritación del nervio meníngeo:
Las enfermedades del disco intervertebral también pueden producir irritación del nervio meníngeo a nivel del ligamento longitudinal común posterior, presentándose como:
Algunas veces, dolor local difuso de instauración aguda.
Otras veces, la instauración es progresiva y se manifiesta como una lumbalgia o cervicalgia.
Irritación de las articulaciones posteriores:
Puede ser producto de la artrosis y/o de la malposición.
Se presenta dolor difuso mal localizado.
Contractura muscular de los músculos erectores y dorsales vertebrales.
2.- Trastornos neurológicos:
Pueden ser de tipo sensitivo o motor.
Dependen del disco intervertebral que esté afectado.
Es importante la relación de la médula espinal y sus raíces con los discos intervertebrales.
3.- Columna cervical:
Aproximadamente un 30% de la población presenta dolores cervicales, pero la edad de máxima incidencia es entre los 30 y 60 años.
Este es un síntoma más común en mujeres.
La cervicalgia se puede presentar como un cuadro agudo o crónico, acompañada o no de irradiación radicular.
3.1.- Dolor cervical puro:
Este es un síntoma frecuente que se presenta debido a la irritación del ligamento longitudinal posterior.
El dolor se centra en la nuca y se irradia al hombro.
Se puede acompañar de espasmos musculares, de predominio nocturno.
Puede agudizarse y presentarse como una tortícolis, esto ocurre con más frecuencia en jóvenes.
Es importante diferenciarla de la isquemia miocárdica, en especial si la irradiación es hacia el hombro izquierdo.
3.2.- Síndrome cervico-braquial:
Este se presenta producto de una hernia discal que comprime una raíz nerviosa a nivel cervical.
Es más frecuente en menores de 40 años y puede estar relacionado con esfuerzos físicos.
Tiene un curso progresivo.
El dolor empeora con el movimiento o al realizar esfuerzos.
Se puede presentar dolor nocturno si hay persistencia de compresión ósea.
Entre el 30-40% de las personas afectadas, tienen asociado un déficit motor y/o sensitivo.
3.3.-Síndromes cervico-cefálicos:
Esta es otra de las formas de presentación de las enfermedades del disco intervertebral y se caracteriza por:
Dolor cervical que se asocia a cefalea, esto se conoce como migraña cervical. Se acompaña de mareo/vértigo, alteraciones auditivas o visuales y algunas veces, disfagia. Es producto de la irritación de la arteria vertebral por osteofitos uncinados. Se subdivide en:
Síndrome Barre-Lieou: Se presenta con más frecuencia en mujeres alrededor de 50 años. Se manifiesta como dolor en la parte superior de la nuca, cefalea, mareos y disfagia; pero no hay un trastorno neurológico demostrable. La mayoría de las veces, cede por sí solo o con el uso de analgésicos.
Síndrome vertebro-basilar: Hay una isquemia cerebral transitoria que se caracteriza clínicamente por dolor de nuca, mareos y vértigos, los cuales se presentan al realizar movimientos bruscos de la cabeza.
Si te interesa saber más sobre la cefalea migrañosa, puedes leer: Cefalea, dolor de cabeza y sus tipos.
3.4.-Síndromes cervico-medulares:
Mielopatía cervical por compresión crónica: Se presenta como una paraparesia (pérdida de fuerza muscular de los cuatro miembros) espástica progresiva que se acompaña de hiperreflexia de miembros inferiores, incluyendo Babinski positivo. La dificultad para la marcha es el primer signo en aparecer y se sigue de la espasticidad, parestesia y a veces urgencia urinaria Esto ocurre como consecuencia de la osificación masiva del ligamento común posterior.
Compresión medular aguda: Esta se puede presentar a cualquier edad debido a la existencia de una hernia discal de gran tamaño. Se puede presentar paraplejía producto de a subluxación o luxación de cervical, que al reducirse puede dirigir el disco herniado hacia el canal raquídeo,
4.- Columna lumbar:
El síndrome lumbar representa uno de los motivos de consulta más frecuentes, sobre todo en pacientes entre los 40 y 50 años de edad. Hay tres formas de presentación esenciales:
4.1.- Lumbago:
Se refiere a dolor localizado en la zona lumbar y que dependiendo de su evolución puede ser:
Agudo: Lumbago que aparece de forma súbita, con o sin haber realizado esfuerzo previo. Es el dolor que se localiza en la zona lumbar y que se acompaña de contractura muscular antiálgica. Este dura cuando mucho dos semanas y puede ceder con el uso de analgésicos convencionales. Es producto de la irritación del ligamento longitudinal posterior.
Crónico: Puede iniciarse como un cuadro crónico o puede ser la repetición pero más leve, de un cuadro agudo. Este tipo de lumbago no se relaciona con esfuerzos físicos, sino con factores psicosociales importantes. Sin embargo, el dolor se exacerba con la sedestación prolongada y o los esfuerzos físicos.
En los casos de lumbagos, es importante establecer diagnóstico diferencial con procesos abdominales, urológicos y ginecológicos.
4.2.- Síndromes radiculares:
Hay algunas enfermedades del disco intervertebral que pueden presentarse de esta forma y son producto de la compresión de una raíz por un disco.
Se caracteriza clínicamente por: Dolor, signos sensitivos y signos motores.
Entre las manifestaciones sensitivas, destaca la meralgia parestésica, que se refiere a la sensación de pinchazos en cara anterior del muslo. Esto es producto de la compresión del femorocutáneo.
La lesión que desencadena el síndrome puede ser una simple protrusión o una hernia y la misma puede ser central o lateral.
Se presenta como un lumbago que se irradia hacia uno de los miembros inferiores (la irradiación bilateral es rara).
El paciente adopta una posición de escoliosis antiálgica.
Hay paresia e hiporreflexia del dermatomo afectado.
La maniobra de Lasague es positiva.
4.3.- Síndromes facetarios y de la cola de caballo:
Se presentan debido a la irritación de las terminaciones nerviosas de las articulaciones posteriores.
A medida que va progresando la artrosis, hay más probabilidad de que se presenten estos tipos de cuadros.
El dolor es difuso y la distribución no se corresponde con los dermatomas.
Síndrome de cola de caballo: Es producido por una hernia central masiva que tiene instauración aguda. El paciente presenta hipoestesia de varios territorios nerviosos, Paraparesia flácida y trastornos esfinterianos. Este síndrome es una indicación inmediata de intervención quirúrgica.
Enfermedades del disco intervertebral más frecuentes:
Hay varias enfermedades del disco intervertebral, sin embargo, se hará énfasis en las más comunes y que por lo tanto, tienen mayor relevancia clínica:
1.- Estenosis del canal medular:
Esta es una condición que se presenta con más frecuencia en personas mayores de 60 años.
Se refiere al estrechamiento del canal espinal, en donde se encuentra ubicada la médula espinal.
Causas:
Hay diversas causas que pueden originar una estenosis del canal medular, entre las cuales están:
Pseudoespondilolistesis: Desplazamiento anterior de una vértebra en relación con otra.
Artrosis.
Alargamiento del arco posterior.
Discosis con osteofitos posteriores.
Insuficiencia del disco.
Hipertrofia del ligamento amarillo.
Manifestaciones clínicas:
Dolor: Se localiza en ambos miembros inferiores y aparece durante la marcha. Algo característico de este dolor es que mejora si el paciente se detiene pero empeora con la sedestación y movimientos de extensión de la columna.
Paresia.
Contractura muscular.
Posturas anómalas: Como tortícolis y actitud escoliótica.
Limitación de la movilidad.
Paresia y parálisis de los músculos inervados por la raíz afectada.
Parestesias.
Trastornos de la sensibilidad vibratoria.
Hipoestesias: Disminución de la sensibilidad.
Hipo y arreflexia: Los reflejos afectados varían según la raíz nerviosa afectada.
Anestesia en los dermatomas correspondientes.
Diagnóstico:
Se sospecha de estas enfermedades del disco intervertebral por las manifestaciones clínicas presentadas por el paciente. Sin embargo, es necesario realizar estudios imagenológicos que ayudan a establecer diagnósticos diferenciales:
Radiografías:
Primer estudio imagenológico en ser solicitado.
Se deben pedir proyecciones anterposteriores y laterales del segmento afectado.
Las proyecciones laterales son útiles para evidenciar desplazamientos patológicos.
Tomografía axial computarizada:
Con ella se puede:
Obtener imágenes del disco.
Valorar lesiones óseas.
Observar hallazgos correspondientes a lisis.
Evaluar el diámetro del canal raquídeo.
Evidenciar artrosis de pequeñas articulaciones.
Observar la presencia de osteofitos posteriores.
Gammagrafía:
Es útil para establecer el diagnóstico diferencial con cuadros del tipo inflamatorio, como:
Espondilitis infecciosas.
Espondiloartropatías.
Resonancia magnética:
Disco intervertebral: Se pueden evidenciar las siguientes alteraciones del disco: Protrusión y herniación del núcleo pulposo, alteraciones de la señal del disco y fisuras en el anillo fibroso posterior.
Estructuras neurales: Se puede observar edema, compresión medular o radicular.
2.- Hernia discal:
Es la salida del núcleo pulposo a través de un anillo fibroso que se encuentra debilitado.
Las hernias discales pueden localizarse en cualquier segmento de la columna vertebral, pero son más frecuentes las lumbares.
Dependiendo del segmento en donde se localice, las manifestaciones clínicas varían. Por lo que, cuando son cervicales, la sintomatología predominante es una cervicalgia o cervicobraquialgia. Mientras que en las herniaciones lumbares, predominan los lumbagos.
Se acompañan de déficits motores y sensitivos que corresponden al segmento afectado.
Para poder establecer el diagnóstico, el médico se vale de la sospecha clínica y de las maniobras de exploración. Para poder evidenciar la existencia de la hernia, se solicita una resonancia magnética. En ella se pueden observar las barras disco-artrósicas, que son imágenes típicas de una hernia discal.
El tratamiento se basa en reposo cuando hay episodios dolorosos, usar fármacos para aliviar el dolor y fisioterapia. La cirugía está reservada para algunos casos en específicos y es la única forma de eliminar una hernia de disco.
Para saber más sobre las hernias discales, pincha aquí.
3.- Artrosis:
Esta es una de las enfermedades del disco intervertebral que se presentan con más frecuencia y además representa la enfermedad reumática más frecuente.
Se refiere a la degeneración del cartílago articular. El cartílago es una superficie lisa por la cual se deslizan los huesos de las articulaciones.
La artrosis de columna más común es la que afecta al segmento lumbar. En esta zona, se puede presentar artrosis a nivel del disco intervertebral o a nivel de las articulaciones interapofisarias.
Observa el siguiente vídeo para saber cómo se producen estas lesiones:
Síntomas:
Hay algunas ocasiones, en que la artrosis puede pasar desapercibida porque no ocasiona ningún síntoma y es un hallazgo casual.
Dolor mecánico: Este dolor se desencadena con el movimiento y la sobrecarga de peso, pero alivia con el reposo. Cuando la artrosis es de la columna lumbar, el dolor puede localizarse en dicha zona o en zonas adyacentes por irradiación.
Limitación de los movimientos de la columna: Esto es progresivo; no tiene instauración súbita.
Ciática: Es muy raro que ocurra esto y sería producto de la irritación de las raíces nerviosas. Aunque el dolor también se presenta en la zona lumbar, este se extiende a lo largo de uno de los miembros inferiores.
La artrosis de columna también puede desencadenar un cuadro de estrechamiento del canal medular.
Recomendaciones que debe seguir:
Si tiene sobrepeso, intente disminuir progresivamente su peso corporal.
Evite el cigarrillo, ya que suele ocasionar tos y con la misma, el dolor empeora.
Las terapias de relajación ayudan a mejorar los cuadros dolorosos.
No debes dormir en un sofá, ya que estos no son firmes y pueden empeorar el cuadro clínico.
Si tienes tos, el reafirmar tu espalda contra una pared, puede ayudar.
Esta es una patología que debe ser controlada por un reumatólogo, así que solo debes seguir sus indicaciones.
Realizar gimnasia es beneficioso. Es primordial evitar el sedentarismo.
No lleves pesos superiores a los 10 kilos.
Tratamiento de las enfermedades del disco intervertebral:
El tratamiento de las enfermedades del disco intervertebral se basa en diferentes aspectos:
1.- Ortopédico-rehabilitador:
Este varía según la fase en la que se encuentre la enfermedad, por lo que:
En fases agudas:
Reposo: Es muy importante. Si el paciente presenta lumbago debe ser por 2 semanas, pero si presenta ciática, debe ser por al menos 1 mes. En este último caso, el reposo debe hacerse con collarín.
Tratamiento postural: Se basa en el uso de almohadas para poder corregir la lordosis lumbar.
Tratamiento rehabilitador: En este se incluyen medidas locales (compresas tibias) y los masajes.
En fases crónicas:
Es necesario el uso de ortesis cervicales o lumbares.
Tratamiento postural: Corregir las posturas durante el trabajo.
Tratamiento rehabilitador: Fisioterapia y ejercicios activos (pared abdominal, cintura escapular y músculos lagos).
2.- Tratamientos médicos:
El tratamiento médico es esencial y está orientado básicamente al manejo del dolor referido por el paciente. Entre las alternativas terapéuticas están:
Analgésicos no opioides:
Paracetamol: Se pueden usar máximos 6 gramos al día.
Metamizol: Pueden usarse las mismas dosis del paracetamol.
Una mejor opción terapéutica, es usar ambos fármacos combinados. Esto se hace alterándolos y tomándolos cada 4 horas.
Antiinflamatorios no esteroideos:
Derivados del ácido propiónico: El más común es el ibuprofeno.
Pertenecientes a la familia oxicam: Como el piroxicam, con el que se tienen venas respuestas.
Derivados del ácido acetilsalicílico: Diclofenac e Indometacina.
Opioides:
Derivados de fenilpiperidina: Como el fentanilo.
Tramadol: Una buena opción es el Zaldiar® que es una combinación de paracetamol con tramadol.
Derivados de oripavina: Buprenorfina.
La elección del fármaco depende de las características clínicas del paciente, siempre tomando en cuenta que el uso prolongado de cualquier fármaco acarrea efectos secundarios. Se recomienda iniciar con fármacos no esteroideos que a pesar de no ser tan potentes como los opioides, tienen menos riesgos. Se deben usar mayores dosis en casos agudos, mientras que en los cuadros crónicos se prefieren los opioides.
Evaluación psiquiátrica:
El apoyo psiquiátrico es esencial en estos pacientes y la evaluación por un psiquiatra es obligatoria ates de una cirugía. Este especialista siempre debe descartar la presencia de alguno de los siguientes trastornos:
Somatizaciones.
Depresión de fondo, especialmente cuando son cuadros clínicos crónicos.
Insatisfacción sexual.
Factores de descontento laboral y bajas prolongadas.
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3.- Quirúrgico:
Algunas veces, el tratamiento quirúrgico es la única alternativa terapéutica para el paciente. Pero según el caso, la misma tiene indicaciones específicas.
Patología discal:
Las indicaciones para operar hernias o protrusiones discales son:
Dolor severo que no cede con el uso de fármacos.
Radiculopatía de más de 6 semanas de evolución.
Lasague positivo a menos de 40º.
Signos radiculares.
Incontinencia intestinal o vesical.
Cuando no se tienen buenos resultados con la cirugía, puede ser por alguna de las siguientes causas:
Infección.
Descompresión radicular inadecuada.
Aparición de hernia a otro nivel.
Herniación recurrente.
Espondiloartrosis:
Las indicaciones para practicar una cirugía en estos casos son:
Estenosis del canal lumbar.
Espondilolistesis degenerativa.
Estenosis del canal cervical.
Las enfermedades del disco intervertebral pueden presentarse en ambos sexos, pero suelen aparecer después de los 40 años de edad. Estas son patologías que ocasionan distintos niveles de discapacidad, especialmente por sus formas de presentación que incluyen dolores localizados a nivel lumbar o cervical.
En conjunto, ellas representan uno de los motivos de consulta más frecuentes y son la principal causa de lumbagos. Entre las más comunes están la estenosis del canal medular que pude ser consecuencia de una hernia discal, que es otra de las enfermedades que afectan al disco y la que se presenta en casi todos los adultos mayores es la artrosis de columna.
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