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Cálculos renales, ¿por qué se forman?

Los cálculos renales  tiene una amplia variabilidad geográfica en la incidencia de la infancia está relacionada con factores climáticos, dietéticos y socioeconómicos. Aproximadamente, el 7% de los cálculos urinarios se produce en niños menores de 16 años. La excepción la constituyen los pacientes con una vejiga neurógena, propensos a la formación de cálculos renales de origen infeccioso, y aquéllos a los que se ha efectuado una reparación de las vías urinarias utilizando intestino, lo que predispone a los cálculos vesicales. Los cálculos de origen metabólico son dos veces más frecuentes en niños que en niñas, y son raros en afroamericanos.

Como se forman los cálculos renales

La composición y localización de los cálculos renales varían en dependencia de su etiopatogenia. La mayoría de los cálculos espontáneos está compuesta por calcio, oxalato o cristales de fosfato, otros están compuestos de ácido úrico, cistina, cristales  de amonio o de fosfato, o por una combinación de estas sustancias.

El riesgo de formación de cálculos renales aumenta cuando aumentan las concentraciones de estos cristales, y se reduce cuando aumentan las concentraciones de sustancias inhibidoras. Los cálculos renales se desarrollan a partir de cristales que se forman en los cálices y se agrupan para formar un cálculo. Los cálculos vesicales pueden formarse en el riñón y descender por el uréter o pueden originarse en la misma vejiga.
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La formación de cálculos o litiasis renal depende de cuatro factores: la matriz, la precipitación-cristalización, la epitaxia y la ausencia en la orina de sustancias inhibidoras de la formación de cálculos.

La matriz es una mezcla de proteínas, azúcares no aminados, glucosamina, agua y ceniza orgánica. La matriz constituye el 2-9% del peso en seco de los cálculos urinarios y se dispone en su interior formando estructuras laminares concéntricas.

La precipitación-cristalización está relacionada con la sobresaturación de la orina para los iones específicos que componen el cristal. En la agregación de los cristales intervienen fuerzas químicas y eléctricas.

El aumento de la saturación urinaria para los iones incrementa la tasa de nucleación, el crecimiento de los cristales y su agregación, y aumenta la probabilidad de formación y crecimiento de cálculos. La epitaxia consiste en la agregación de cristales de composiciones diferentes, pero con una estructura reticular similar, formando así cálculos de naturaleza heterogénea.

Las estructuras reticulares del oxalato cálcico y del urato monosódico son similares, por ello los cristales de oxalato cálcico pueden agregarse sobre un núcleo de cristales de urato monosódico. La orina también contiene inhibidores de la formación de cálculos, como citrato, difosfonato e ion magnesio.

Signos y síntomas

Los niños con cálculos renales   presentan habitualmente hematuria o sangre en la orina macroscópica o microscópica. Si el cálculo está en la pelvis renal, cáliz o uréter, y provoca obstrucción, se produce dolor importante en el abdomen o en la fosa lumbar (cólico renal). Típicamente, el dolor se irradia anteriormente hacia el escroto o los labios.
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A menudo el dolor es intermitente, en correspondencia con períodos de obstrucción del flujo urinario que aumentan la presión en el sistema colector. Si el cálculo está en el uréter distal, el niño puede presentar síntomas miccionales como disuria, tenesmo y polaquiuria.

Cuando el cálculo pasa a la vejiga, el niño suele permanecer asintomático. Si el cálculo está en la uretra, pueden producirse disuria y dificultad miccional. Algunos niños eliminan pequeñas cantidades de material tipo arenilla.

Tipos de cálculos renales

Cálculos de cistina

La cistinuria es la causa del 1% de los cálculos renales en niños. Se trata de un raro trastorno autosómico recesivo de las células epiteliales del túbulo renal que impide la absorción de los cuatro aminoácidos dibásicos (cistina, ornitina, arginina y lisina) y provoca una excesiva excreción urinaria de estos productos.

La única complicación conocida de esta enfermedad familiar es la formación de cálculos, debida a la baja solubilidad de la cistina. Los pacientes tienen habitualmente una orina ácida, lo que aumenta la tasa de precipitación. En el paciente homocigótico la excreción diaria de cistina suele exceder los 500 mg y la formación de cálculos se produce a una edad precoz.

Cálculos de estruvita

Las infecciones urinarias causadas por gérmenes productores de ureasa (más frecuentemente Proteus, y en ocasiones Klebsiella, Escherichia coli, Pseudomonas y otros) provocan una alcalinización de la orina y un exceso de producción de amoníaco, lo que puede llevar a la precipitación de fosfato amónico magnésico (estruvita) y fosfato cálcico.

En el riñón los cálculos presentan a menudo un aspecto coraliforme y ocupan los cálices. Estos cálculos actúan como cuerpos extraños, provocan obstrucción, perpetúan la infección y causan lesión renal progresiva. Los pacientes con cálculos de estruvita presentan también anomalías metabólicas que predisponen a la formación de cálculos.

Estos cálculos se observan a menudo en niños con disfunción vesical neurógena, particularmente en aquéllos a los que se les ha practicado una derivación urinaria mediante conducto ileal . Se pueden formar cálculos de estruvita en la vejiga reparada de los niños a los que se les ha realizado una reparación de las vías urinarias mediante cistoplastia de ampliación y/o derivación continente.

Cálculos de acido úrico

La hiperuricosuria puede ser la consecuencia de diferentes trastornos congénitos del metabolismo de las purinas que dan lugar a un exceso de producción de ácido úrico, el producto final del metabolismo de las purinas en los humanos.

En los niños con síndrome del intestino corto, y especialmente en aquéllos a los que se les ha practicado una ileostomía, la deshidratación crónica y la acidosis se complican a veces con litiasis de ácido úrico. Una de las causas más frecuentes de litiasis de ácido úrico es el rápido recambio de purinas en algunos tumores y enfermedades mieloproliferativas.

El riesgo de litiasis de ácido úrico es especialmente importante cuando el tratamiento de estas enfermedades provoca una rápida destrucción de nucleoproteínas. Los cálculos renales  o el «barro» de ácido úrico pueden ocupar toda la parte alta del sistema colector y provocar una insuficiencia renal o incluso una anuria. Los uratos también pueden aparecer en el interior de cálculos que contienen calcio.

Nefrocalcinosis

La nefrocalcinosis consiste en el depósito de calcio en el tejido renal. A menudo la nefrocalcinosis se acompaña de urolitiasis. Sus causas más frecuentes son la furosemida (administrada a recién nacidos prematuros), la ATR distal, el hiperparatiroidismo, la espongiosis medular renal, el raquitismo hipofosfatémico, la sarcoidosis, la necrosis cortical, la hiperoxaluria, la inmovilización prolongada, el síndrome de Cushing, la hiperuricosuria y la candidiasis renal.

Tratamiento

En un niño con unos cálculos renales o ureteral la decisión de extirpar el cálculo depende de su localización, tamaño y composición (si se conoce), y de la existencia, o no, de obstrucción o infección. Los cálculos ureterales pequeños suelen eliminarse espontáneamente, aunque el niño puede presentar un cólico nefrítico intenso.

El uréter se estrecha en la unión pieloureteral y en su parte media, donde se cruza con la arteria ilíaca primitiva; el segmento más estrecho es la unión ureterovesical.

Si el cálculo no se elimina o es poco probable que lo haga, o si hay una infección urinaria asociada, es precisa su extirpación. En los pequeños cálculos vesicales, ureterales y de la pelvis renal, la litotricia empleando láser de holmio a través de un ureteroscopio flexible o rígido es bastante efectiva.

Dado que los cálculos renales  se debe a una excesiva concentración de determinadas sustancias en la orina, un método que suele ser efectivo para evitar la formación de nuevos cálculos es mantener constantemente una alta producción de orina mediante una abundante ingestión de líquidos. La ingesta líquida abundante debe mantenerse durante la noche, y habitualmente es necesario levantarse al menos una vez para orinar y beber más agua.

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