Algunos trastornos, como la azoospermia, endometriosis y oclusión tubaria, son más frecuentes y una de las causas de infertilidad en las parejas con infertilidad primaria, pero casi todos los trastornos ocurren en diversas circunstancias, lo que hace que esta distinción tenga poca importancia clínica.
Como ocurre la infertilidad:
Para que ocurran estos fenómenos, los sistemas reproductores masculino y femenino deben estar intactos, tanto desde el punto de vista anatómico como del fisiológico, y el coito debe ocurrir con la frecuencia suficiente y en el momento apropiado (de preferencia algunas horas antes) de la liberación del oocito del folículo.
Incluso si ocurre la fertilización, se calcula que más de 70% de los embriones resultantes son anormales y no se desarrollan, o pierden su viabilidad poco después de la implantación.
Lo más probable es que la tasa decreciente de concepción mensual demostrada por estas cifras refleje un espectro de fertilidad que va desde parejas muy fértiles hasta aquellas con infertilidad relativa. Después de 18 meses de actividad sexual sin protección, las parejas restantes tienen una tasa de concepción mensual baja sin tratamiento y muchas tienen defectos absolutos que impiden la fertilidad (esterilidad), tomando en cuenta las causas de la infertilidad.
Principales causas de la infertilidad
La concepción requiere de la actividad adecuada de múltiples sistemas fisiológicos en ambos integrantes de la pareja. La infertilidad puede ser resultado de una deficiencia mayor (p. ej., oclusión tubaria) o de múltiples deficiencias menores.
La falta de consideración de este principio importante podría llevar al medico inexperto a pasar por alto factores adicionales que podrían ser mas susceptibles de tratamiento que aquel que se identifico. La infertilidad en casi 40% de las parejas infértiles tiene múltiples causas.
Por tanto, por lo general debe realizarse una evaluación completa de infertilidad a cada pareja. La edad disminuye mucho la tasa de concepción porque la calidad del embrión es menor, la ovulación se reduce y tal vez por la frecuencia del coito.
Con base en un extenso estudio de inseminación por donador, la reducción estrictamente relacionada con la edad parece cercana a un tercio de las mujeres de 35 a 45 anos de edad.
Es razonable comenzar la evaluación básica a los seis meses en pacientes mayores y considerar el inicio del tratamiento para las causas de infertilidad inexplicable más pronto en las mujeres mayores de 35 anos de edad.
Problemas por factor masculino
Evitación de alcohol
Coito programado sin lubricantes tóxicos
Ligadura de plexo venoso en caso de varicocele significativo y baja calidad seminal
IIU con espermatozoides lavados
Inyeccion espermatica intracitoplasmica combinada con FIV
Inseminación con espermatozoides de donador (congelados y descongelados de donador probado
Algunos medicamentos, como las furantoínas y los bloqueadores de los canales del calcio, reducen la calidad y función espermática.
Tratamiento
Debe recomendarse a la pareja mantener relaciones sexuales cada 1 o 2 días durante el periodo periovulatorio (es decir, días 12 a 16 de un ciclo de 28 días). Como el coito infrecuente es un factor contribuyente importante, una asesoría sólida sobre este aspecto puede ser provechosa. Sin embargo, este “coito programado” puede ser perturbador y causa de estrés, y la inseminación con espermatozoides de la pareja puede aliviarla de una presión considerable.
Debe recomendarse a la mujer que permanezca sobre su espalda durante al menos 15 min después del coito para prevenir la salida rápida del semen de la vagina. Los lubricantes pueden ser tóxicos para los espermatozoides. Ya se desarrolló un lubricante no tóxico (Preseed) para parejas infértiles.
El tabaquismo debe reducirse o suspenderse, al igual que el consumo de alcohol. Es preciso desalentar el uso de saunas, tinas con agua caliente o ropa interior ajustada, al igual que la exposición a otros ambientes que elevan la temperatura escrotal, ya que estos factores podrían afectar la espermatogénesis y ser una de las principales causas de infertilidad
Factor ovulatorio
La mayoría de las mujeres con ciclos regulares (cada 22 a 35 días) tienen ovulación, sobre todo si hay dolor premenstruales o dismenorrea (p. ej., cambios mamarios, distensión y algunos cambio del estado de animo). Estudios recientes indican que la fecundidad reducida esta relacionada con ciclos muy irregulares.
Tratamiento
El uso de fármacos para la fertilidad, como citrato de clomifeno o gonadotropinas, corrige cualquier insuficiencia en la fase lútea en mujeres con una de las principales causas de infertilidad inexplicable.
La inducción de la ovulación siempre debe ir precedida de una valoración minuciosa, ya que los trastornos que causan anovulacion pueden agravarse con el embarazo o pueden complicarlo. Además, la falla ovárica pocas veces responde a los intentos para inducir ovulación.
La elección de la técnica mas apropiada para inducir la ovulación depende del diagnostico especifico de la paciente. Con esta estrategia, la ovulación regular puede restaurarse en más de 90% de las mujeres anovulatorias. Siempre que estas pacientes perseveren con el tratamiento por un periodo adecuado, y si no hay otros factores de infertilidad, su fertilidad debe aproximarse a la de mujeres normales.
Factor cervical
Tratamiento de cualquier infección de los órganos genitales inferiores IIU con espermatozoides lavados y otras diversas causas de infertilidad
Durante unos cuantos días antes de la ovulación, el cérvix produce abundante moco acuoso (spinnbarkeit) que exuda del cérvix para hacer contacto con el semen. con el fin de evaluar su calidad, la paciente debe evaluarse durante la fase preovulatoria inmediata (días 12 a 14 de un ciclo de 28 días). Los resultados anormales espurios pueden reducirse si se programa la prueba para la mañana siguiente al pico de LH en orina.
Cualquier infección cervical se trata mediante la prescripción de un curso de 10 días de doxiciclina, 100 mg dos veces al día, para ambos miembros de la pareja. La cervicitis crónica persistente puede tratarse con crioterapia si la terapéutica antibiótica falla. La calidad deficiente del moco puede salvarse con inseminación intrauterina.
Factor uterino y tubario
Las anormalidades de la cavidad uterina pocas veces son causas de infertilidad. Los miomas submucosos grandes o los pólipos endometriales, pueden relacionarse con infertilidad y abortos espontáneos en el primer trimestre.
La participación de los miomas intramurales no esta clara, aunque la miomectomia se relaciona con concepción en 40 a 50% de las parejas en series no controladas, y algunos estudios con FIV mostraron menores tasas de concepción en presencia de miomas intramurales. Los fibromas subserosos no afectan la fertilidad.
La oclusión tubaria puede ocurrir en tres sitios: la fimbria, el segmento intermedio o el istmo-cuerno. La oclusión de la fimbria es la más frecuente. La salpingitis previa es una causa común de oclusión tubaria, sin embargo en la mayoría de los casos no se están relacionados con este antecedente.
La oclusión en el istmo-cuerno puede ser congénita o secundaria a tapones mucosos, endometriosis, adenomiosis tubaria o infección previa. La oclusión en el segmento intermedio puede encontrarse después de una intervención quirúrgica o infección con tuberculosis.
Factor peritoneal
La laparoscopia revela trastornos no sospechados en 30 a 50% de las mujeres con causas de infertilidad inexplicable. La endometriosis es el hallazgo más frecuente. Es posible encontrar adhesiones alrededor de los anexos que podrían sujetar a las fimbrias lejos de la superficie ovárica o atrapar al oocito liberado
La endometriosis puede interferir con la movilidad tubaria, causar obstrucción tubaria o generar adherencias que alteran u obstaculizan en forma directa la captación del oocito por las fimbrias. Deben existir otros mecanismos de infertilidad relacionada con endometriosis, ya que incluso el compromiso mínimo tiene cierto efecto negativo.
En un estudio aleatorizado de cauterización laparoscópica comparada con la ausencia de tratamiento para endometriosis mínima, la terapéutica resulto en que 1 de cada 8 mujeres afectadas concibieran. Sin embargo, estas mismas mujeres pueden concebir con otros tratamientos usados para la infertilidad inexplicable.
El tratamiento de la endometriosis depende de su extensión y se describe con mas profundidad en el capitulo 25. Si existen adherencias sustanciales o endometriomas, es preferible la cirugía laparoscópica porque por lo general, estos trastornos casi nunca responden al tratamiento medico.
Con las técnicas quirúrgicas laparoscópicas avanzadas, la mayoría de los endometriomas pueden extirparse o amputarse sin laparotomía si se usa instrumentación avanzada, laseres o fulguracion.
Causas de infertilidad inexplicable
En 5 a 10% de las pacientes con ovulación documentada, análisis seminales y HSG normales, no es posible encontrar una causa de la infertilidad. Es posible que el problema radique sobre todo en el transporte espermático, ya que la IIU con espermatozoides lavados parece aumentar la tasa de concepción.
Algunos estudios muestran anormalidades sutiles en el crecimiento folicular y ovulación, lo que explica en parte el aumento en la fecundidad con los fármacos para fertilidad.
En otros casos puede haber un defecto en la capacidad espermática para fecundar el óvulo porque se nota una tasa mas baja de fecundación en parejas con infertilidad inexplicable que se someten a FIV en comparación con aquellas en las que se identifica una causa tubaria de la infertilidad.
Otro problema masculino que podría no detectarse en la evaluación habitual es la presencia de anticuerpos contra los espermatozoides. Algunos mecanismos más de infertilidad inexplicable incluyen endometriosis mínima y reducción ligera en la reserva ovárica (menor cantidad de oocitos normales sin alteraciones hormonales, como niveles altos de FSH).
A continuación se emplea la inseminación intrauterina, casi siempre con estimulación ovárica controlada (estimulación de múltiples folículos con clomifeno, gonadotropinas o ambos, y programación de la inseminación con hCG). El tratamiento final es la fecundación in vitro
Donación de óvulos
Es posible lograr un embarazo con FIV y transferencia embrionaria con óvulos de donadora, con una tasa de éxito más alta que con la FIV regular (cercana a 40%). Por lo general, los óvulos provienen de mujeres fértiles jóvenes (voluntarias conocidas o anónimas). La receptora puede programarse para que la receptividad uterina sea óptima mediante dosis de reemplazo de estradiol y progesterona.
Estos deben continuarse hasta que la placenta se encargue de su producción hacia finales del primer trimestre. Los éxitos excelentes de la donación de óvulos obligan a la conservación del útero siempre que se desee conservar la fertilidad, incluso si deben extirparse los ovarios.
Éxito general del tratamiento para Infertilidad
Los tratamientos convencionalespermiten la concepción en 50 a 60% de las parejas infértiles. La aplicación de los tratamientos modernos descritos debe permitir que aun más parejas que desean agotar todas las medidas alcancen su objetivo y así evitar las causas de infertilidad.
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