Por inoculación directa en el cráneo luego de un traumatismo o una cirugía.
Por contigüidad debido a un foco infeccioso adyacente, como en el caso de infecciones de oído medio, faringoamigdalitis, rinosinusitis.
Por diseminación hematógena.
Tipos de Meningitis según su etiología:
Meningitis Séptica: El agente causal es una bacteria, por lo que se asocia con mayores índices de morbimortalidad, requiriendo de un diagnóstico y tratamiento precoces para evitar las secuelas irreversibles o su evolución fatal.
Agentes Causales: El germen más frecuentemente aislado es el Streptococcus pneumoniae (Neumococo) en un 47% de los casos, le sigue la Neisseria meningitidis (25%), Estreptococos del grupo B (13%), Listeria monocytogenes (8%) y la Haemophilus influenzae (7%).
Clínica:
Síntomas Clásicos: Cefalea, fiebre, escalofríos, alteración del estado de consciencia y signos de irritación meníngea.
Síndromes Neurológicos: Crisis convulsivas, alteraciones de pares craneales, hipertensión intracraneana.
Cuando la meningitis es ocasionada por Meningococo: Se presenta con una evolución tórpida, y hay manifestaciones clínicas que no están presentes en otros tipos de meningitis como son el rash cutáneo en tronco y extremidades inferiores, y áreas extensas de equimosis.
Diagnóstico:
Clínico: Interrogando los antecedentes de los pacientes (Infecciones recientes de tipo neumonía, rinosinusitis, otitis; enfermedades crónicas como cirrosis hepática o diabetes mellitus; o condiciones predisponentes como el alcoholismo, pacientes inmunosuprimidos, edad mayor de 60 años y personas que no están vacunadas) y las manifestaciones clínicas.
Estudios de Laboratorio: En la hematología completa se puede observar un aumento en el número de leucocitos (leucocitosis), los reactantes de fase aguda (VSG, PCR y Procalcitonina) se encuentran positivos y elevados; y hemocultivos que pueden demostrar la presencia de la bacteria en sangre, aunque a veces se dan falsos negativos porque es posible que aún no se haya desarrollado una bacteriemia.
Estudio del Líquido Cefalorraquídeo (LCR): Este es el método diagnóstico de elección, consiste en realizar una punción lumbar al paciente con una probable infección del sistema nervioso central, se toma una cantidad del LCR para estudiar distintas características del mismo, siendo las más resaltantes en caso de una meningitis bacteriana: el aumento del número de células a predominio de neutrófilos, concentración de glucosa disminuida, concentración de proteínas aumentada, el gram y el cultivos suelen estar positivos.
Tratamiento: Aparte de realizar las medidas básicas de soporte, el paciente debe ser hospitalizado de manera inmediata para comenzar a administrar antibioticoterapia por vía parenteral; la cual al inicio es empírica, es decir, que se comienzan a cubrir los agentes causales más frecuentes con los antibióticos apropiados aún sin conocer cuál es el agente causal en específico; cuando se obtienen los resultados de los distintos estudios que demuestren cual es el agente causal, entonces la terapia pasa a ser una específica. La terapia empírica es la siguiente:
En personas de 18-50 años: Se puede utilizar como primera línea una Cefalosporina de tercera generación (Ceftriaxona o Cefotaxima) o como alternativa un Carbapenem (Meropenem).
En personas mayores de 50 años: Se deben usar combinaciones de antibióticos, como primera línea se utiliza Ampicilina más Ceftriaxona o Cefotaxima, y como alternativa Ampicilina más Fluoroquinolona.
Meningitis Aséptica: Es aquella en la cual, luego de haber realizado todos los estudios correspondientes, no se logra demostrar la presencia de una bacteria que esté ocasionando la meningitis; éstas por lo general son de origen viral y tienen una evolución benigna, teniendo un mejor pronóstico que las meningitis de origen bacteriano.
Causas:
Infecciosas: Enterovirus (55%), virus de la parotiditis, Virus herpes simple o Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH).
No Infecciosas: Por cáncer, vasculitis, inducida por fármacos.
Clínica: El curso clínico de la meningitis viral se da en dos fases:
En primer lugar: Se comienzan a presentar manifestaciones clínicas de una infección viral, ya sea de origen respiratorio, gastrointestinal o de piel.
Luego: Se produce la fase meníngea, caracterizada por fiebre, cefalea y signos meníngeos.
Diagnóstico: Las características del líquido cefalorraquídeo nos orientan, ya que a diferencia de la meningitis bacteriana, cuando la misma es de origen viral se presenta un aumento de leucocitos pero no tan marcado y es a predominio de polimorfonucleares, la concentración de proteínas es normal o a veces pudiera estar un poco aumentada, la concentración de glucosa es normal y el gram es negativo ya que no habrán bacterianas que se tiñan con dicha coloración.
Tratamiento:
Soporte y alivio de los síntomas.
No hay tratamiento en específico, excepto cuando el agente causal es el herpes virus (se utiliza Aciclovir) o cuando es ocasionada por VIH (se utilizan los antiretrovirales).
Meningitis Crónica: Es aquella que tienen una evolución mayor a cuatro semanas luego de hacerse el diagnóstico de meningitis y que el paciente no presente mejoría luego de haber realizado el tratamiento adecuado de una meningitis aguda, estas son poco frecuentes, pero son las que tienen un diagnóstico más difícil de establecer y por lo tanto el manejo es distinto.
Clínica: Las manifestaciones se presentan y van empeorando con un curso más lento, los pacientes permanecen estables durante un período y luego comienzan a haber fluctuaciones; pero en general son las mismas manifestaciones que en una meningitis aguda.
Diagnóstico: Igualmente se utiliza el estudio del líquido cefalorraquídeo, pero se pueden utilizar otros métodos, como:
Resonancia magnética de cráneo.
Biopsia meníngea, la cual sólo se utiliza en pacientes con meningitis crónica que aún después de utilizar todos lo recursos de laboratorio no se tiene una causa y el paciente se esté deteriorando.
Tratamiento: Hay que tomar en consideración varias situaciones:
Si el paciente se encuentra estable se espera a los resultados de estudios para conocer la etiología.
Si el paciente comienza a presentar deterioro progresivo, se inicia el tratamiento empírico con fármacos de baja toxicidad.
Se debe instaurar tratamiento contra tuberculosis y hongos, ya que esos agentes causales son los que generalmente se asocian a una meningitis crónica.
Si se presentan complicaciones como hipertensión endocreana y crisis convulsivas, deben ser tratadas.
Meningitis Tuberculosa: Ocasionada por la TBC, siendo la forma más común de infección del sistema nervioso central ocasionada por el bacilo de Koch.
Clínica: Se presentan tres estadios:
Estadio 1: Paciente consciente sin signos neurológicos focales.
Estadio 2: Paciente presenta confusión y comienzan a haber signos neurológicos focales (hemiparesia, compromiso de pares craneales).
Estadio 3: Paciente en estado de estupor o coma y compromiso múltiple de pares craneales.
Diagnóstico: Estudio del líquido cefalorraquídeo.
Tratamiento: Es el mismo esquema utilizado para la tuberculosis.
Meningitis por Criptococo: El criptococo es un hongo, por lo que se considera que cuando se produce una meningitis por hongo el paciente se encuentra inmunosuprimido.
Clínica: Es insidiosa. Se presentan cefalea, fiebre, escalofríos, alteración del estado general y cambios mentales.
Diagnóstico: Estudio del líquido cefalorraquídeo, cuyos hallazgos demuestran aumento del conteo de células, proteínas aumentadas y concentración de glucosa disminuida.
Tratamiento:
Anfotericina B, durante cuatro a seis semanas.
Fluconazol, que se debe utilizar como una terapia de mantenimiento durante 8 a 10 semanas.
A pesar de que las manifestaciones clínicas de las meningitis son comunes a todos los tipos de meningitis, el tratamiento no lo es; ya que la terapéutica es distinta para una meningitis de origen viral, bacteriano, tuberculosa u ocasionada por hongos, siendo fundamental establecer la etiología para tratarla adecuadamente.
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