Tratamiento de los trastornos de ansiedad

INTRODUCCIÓN
Los trastornos de ansiedad son un motivo de consulta frecuente al médico de familia, encontrándose entre las alteraciones psiquiátricas más frecuentes que afectan a la población general, con una prevalencia del 12-15%.
Pueden afectar a personas de cualquier edad, aunque con más predilección por los adultos jóvenes. Su gravedad es muy variable, variando  desde formas leves y poco molestas hasta formas muy graves e incapacitantes.

Además del malestar psicológico y funcional que producen, los trastornos de ansiedad son un factor de riesgo para otras afecciones psiquiátricas (en particular, depresiones y adicciones) y enfermedades somáticas (enfermedades cardiovasculares). Además, acarrean una utilización elevada de los servicios sanitarios y de consumo de medicamentos. Todas estas razones justifican un diagnóstico correcto y tratamiento adecuado.

En la descripción de la ansiedad hay que distinguir tres niveles:

Ansiedad como síntoma (emociones ansiosas, pensamientos ansiosos, conductas ansiosas), que pueden estar presentes sin gravedad en personas sanas.
Los trastornos neuróticos (neurosis de angustia, neurosis obsesiva, etc.), que corresponden a la asociación de síntomas de ansiedad con rasgos de personalidad particulares que, según la teoría psicoanalítica, constituyen el origen de los síntomas de ansiedad.
Los trastornos de ansiedad propiamente dichos: el trastorno de ansiedad generalizada, las fobias (específicas, sociales y la agorafobia), el trastorno de pánico, los trastornos obsesivo-compulsivos (TOC) y los estados de estrés postraumático, que corresponden a síndromes claramente establecidos en base a unos criterios determinados. (Tabla 1)

Tabla 1 Descripción breve de los trastornos de ansiedad.
Trastorno de ansiedad generalizada: Inquietudes permanentes respecto a problemas que podrían surgir en el futuro, sin sentirse responsable de ellos, con tensión nerviosa continua.
Trastorno de pánico: Repetición de ataques de pánico espontáneos con ansiedad anticipada (miedo a tener miedo)
Agorafobia: Miedo intenso de lugares o de situaciones en los que se podría producir un malestar o un incidente y ser peligroso, sin salida ni ayuda posible
Fobia social: Miedo intenso de la mirada y del juicio de los demás, por temor a un juicio negativo o a una humillación
Fobia específica: Miedo intenso, pero limitado a una situación precisa (animal, sangre, objeto, ambiente, etc.), tras eliminación de una agorafobia y de una fobia social.
Trastorno obsesivo compulsivo (TOC): Repetición de pensamientos intrusos considerados peligrosos o culpables (obsesiones) y asociados con actos repetitivos (compulsiones) que apuntan a reducir los riesgos o la angustia.
Trastorno de estrés postraumático (TEPT): Angustias, fobias y reviviscencias directamente vinculadas con un acontecimiento traumático grave vivido en el pasado.

En este post se hace una revisión del tratamiento farmacológico de los trastornos de ansiedad. En general, se puede decir que los antidepresivos y más concretamente los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) se han convertido, desde el punto de vista farmacológico, en el tratamiento de primera elección de los trastornos de ansiedad. Sin embargo, y a pesar de haber sido señaladas como cuestionables, las benzodiacepinas siguen siendo utilizadas por los clínicos en todas las variedades de ansiedad pero muy especialmente en la ansiedad aguda. De las psicoterapias disponibles, la terapia cognitivo conductual es la que ha demostrado en distintos ensayos y en sus distintas variantes más eficacia. 

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Para algunos trastornos de ansiedad, tales como el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de pánico, la fobia social y otras fobias específicas, el objetivo puede ser la recuperación completa, dependiendo de la edad de los pacientes (mejor cuanto más jóvenes) y del cociente intelectual (mejor cuanto más alto). Para otros trastornos, como el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y el trastorno de estrés postraumático (TEPT) el objetivo más realista será la remisión parcial con síntomas residuales.

PSICOTERAPIAS

El tratamiento principal de los trastornos de ansiedad es la psicoterapia. Es un tratamiento basado en la comunicación entre paciente y terapeuta (médico o psicólogo), siendo su objetivo que el paciente aprenda a evitar la ansiedad y a liberarse de ella cuando la tiene. 

Psicoterapia de "apoyo"

Es la forma más simple psicoterapia. Consiste en la actitud de escucha con empatía con la que el terapeuta da valor a los sentimientos e ideas del paciente, y este puede expresar sus emociones y sentirse reconfortado reforzando su autonomía para superar el problema que le causa ansiedad.

Terapia cognitivo conductual

Es la psicoterapia más efectiva para tratar los trastornos de ansiedad. Hay evidencia probada de la eficacia de esta psicoterapia en el tratamiento de cada uno de los diversos trastornos de ansiedad y está probado que previene las recaídas mejor que la farmacoterápia. 

Se trata de una terapia en la que se intenta un cambio de los pensamientos y la conducta de una persona, factores importantes en el origen y mantenimiento de la ansiedad que padece. El terapeuta asume el papel guía o asesor del paciente, ayudándole a entender el significado de los síntomas de ansiedad, su relación con los problemas que le afectan y los retos con que ha de enfrentarse.

El paciente aprende a identificar las situaciones y estímulos que le provocan ansiedad (por reflejo condicionado), o que le producen automáticamente pensamientos negativos que desencadenan ansiedad y conductas de evitación. Aprenden, también, varios métodos para modificar esos pensamientos y las conductas de evitación o de huida.

Utiliza técnicas tanto conductuales como cognitivas en combinaciones diferentes según la sintomatología a abordar: relajación y respiración, entrenamiento autógeno, reestructuración cognitiva, exposición en vivo y diferida, detención del pensamiento, resolución de problemas Con la práctica, en las sesiones de psicoterapia y en casa, el paciente va adquiriendo dominio de esas nuevas habilidades para prevenir y reducir la ansiedad, y se va sintiendo más capaz de aplicarlas en situaciones especialmente ansiosas para él.

La respuesta a la psicoterapia suele ser más lenta o retardada respecto a la de los fármacos (sobre todo a la de las benzodiacepinas), pero cuando es eficaz suele ser más duradera e incluso puede decirse que, al eliminar la causa (modo de vida, pensamientos negativos), lleva a la curación definitiva, cosa que es muy improbable con el tratamiento farmacológico.

Terapias psicodinámicas

Están teóricamente fundamentadas en las investigaciones de Freud y en el psicoanálisis. Este tipo de terapias, al contrario que las anteriores que buscan acciones que modifiquen la sintomatología, persiguen que el paciente entienda y de un sentido a los síntomas que padece, de modo que no repita las asociaciones que generan esos síntomas. En este abanico de psicoterapias existen en común ciertos conceptos fundamentales como el conflicto entre los diferentes aspectos del Yo, la existencia de motivaciones inconscientes en nuestra conducta, la importancia de las experiencias tempranas, los mecanismos de defensa como estrategias para modular el dolor psíquico y la angustia y la consideración de la relación terapéutica como factor promotor de la comprensión del origen y mantenimiento de la sintomatología.

Dentro de este grupo se incluirían la psicoterapia breve y la psicoterapia de grupo y más modernamente, tras integrar parte de las teorías cognitivas y conductuales, han surgido la psicoterapia familiar breve, la terapia interpersonal y la terapia cognitivo analítica.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

En general, los medicamentos utilizados para tratar los trastornos de ansiedad pertenecen a los siguientes grupos de fármacos: antidepresivos, ansiolíticos (benzodiacepínicos y gabaérgicos) y neurolépticos (Tabla 2).

Es frecuente empezar combinando un antidepresivo con un ansiolítico, dado que el antidepresivo tardará de 15 a 30 días en hacer efecto, mientras que el ansiolítico produce un efecto inmediato y puede hacer más fácil la espera del efecto del antidepresivo. En la Tabla 1 se resumen los fármacos mas frecuentemente utilizados. 

La duración del tratamiento depende de la respuesta obtenida, de la tolerancia del paciente y de las recaídas que pueden aparecer cuando se intenta reducir o retirar la medicación. La mayoría de los casos requieren meses de tratamiento (mínimo entre tres y seis meses), tiempo en el que paciente puede aprender a poner en práctica las indicaciones de la psicoterapia. En el TOC y TEPT el tratamiento puede ser necesario que sea indefinido.

Tabla 2.- Tratamiento farmacológico de los trastornos de ansiedad

Tratamiento de primera elección: Antidepresivos ISRS (eficacia similar) (expuestos por orden de elección por tener menos efectos secundarios e interacciones)

Escitalopram 10-40 mg/día (de acción muy similar a su isómero citalopram (10-40 mg/día) pero mejor tolerado y con menos interacciones por no actuar sobre el citocromo P450.
Sertralina 50-200 mg/día (tomar con el estómago lleno, para una mejor absorción). Es de primera elección en la fobia social y en el TOC
Fluoxetina 20-80 mg/día (el de mayor vida media y menor síndrome de retirada)
Paroxetina 20-60 mg/día (menos recomendable por producir ganancia ponderal. Por ser el más serotoninérgico puede tener a dosis equivalente mayor efecto antiobsesivo). Es de primera elección en el tratamiento de la fobia simple y del TOC.El efecto ansiolítico suele comenzar a partir de la segunda o cuarta semana y, para evitar hiperestimulación e insomnio, se debe pautar por la mañana, salvo presencia de somnolencia diurna.

Conviene empezar con dosis bajas, subirlas poco a poco, hasta llegar al nivel necesario para cada paciente. Esta recomendación, universal para la mayoría de los tratamientos con psicofármacos, es especialmente importante en los trastornos de ansiedad, pues se trata de personas que se ponen más ansiosas ante lo desconocido e inesperado, y pueden reaccionar abandonando la medicación ante la falta de eficacia esperada o ante los efectos secundarios.

La dosis de inicio debería ser un cuarto de la dosis mínima recomendada, para subir a la mitad al tercer día y llegar a la dosis mínima recomendada a los 7 días. El tiempo antes de incrementar la dosis puede ampliarse si el paciente manifestara efectos adversos intensos.

Si después de un mes de tratamiento la mejoría es insuficiente, se debe subir a la dosis máxima recomendada, pasando por una dosis intermedia (durante una o dos semanas. Si al mes de tomar la dosis máxima no se logra la mejoría deseada, se debe considerar al paciente como resistente al tratamiento y aplicar otro fármaco.

En los trastornos obsesivos compulsivos las dosis más altas se asocian a mayores tasas de respuesta en comparación con las dosis más bajas, si bien las dosis más altas también se asocian con una mayor proporción de abandonos debido a efectos secundarios adversos.

Se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico con un medicamento de primera línea, y si el paciente no responde, o la respuesta es muy pobre (suele ocurrir en un 40-60% de los casos), debe intentarse con, al menos, otros dos medicamentos de primera línea, antes de pasar a los de segunda línea.

Aunque se toleran bien, es inevitable que algunos pacientes se quejen de inquietud, excitabilidad, insomnio o cefalea, durante los primeros días de tratamiento, que se pueden controlar disminuyendo la dosis. Más adelante los efectos adversos más molestos para los pacientes son la sensación de mareo, náuseas, ganancia de peso y especialmente la disfunción sexual

Tratamiento de segundo elección: Antidepresivos duales o ISRSN (serotoninérgicos y noradrenérgicos)

Venlafaxina 75-300 mg/día
Duloxetina 20-120 mg/díaNo se emplean habitualmente para tratar la ansiedad sino la depresión.  Se utilizan cuando no ha habido respuesta a los ISRS o incluso para potenciarse entre ambos a pesar de que es conocido que dicha combinación puede causar un síndrome serotoninérgico. En algunos casos, los efectos adversos derivados de la acción noradrenérgica pueden incluso incrementar la sintomatología ansiosa, pero en la mayoría el aumento de tono vital contribuye a la mejoría global.

Tratamiento de tercera elección: En casos resistentes se emplean antidepresivos tricíclicos, casi siempre asociados a ansiolíticos

Amitriptilina 50-300 mg/día (menor dosis, si se asocia a otros antidepresivos del tipo ISRS o ISRSN)
Imipramina 50-300 mg/día
Clomipramina 25-250 mg/día (especialmente eficaz en el TOC, se pueden administrar dosis de hasta 300 mg/día)
Mirtazapina 15-30 mg/díaTratamiento asociativo al inicio y alternativa en casos resistentes

Benzodiacepinas. Las más usadas son las siguientes, pero cualquier otra suele ser eficaz

Loracepam 0,5-10 mg/día
Alprazolam 0,25-10 mg/día
Bromacepam 3-9 mg/día
Clonacepam 0,5-4 mg/día
Cloracepato dipotásico 15-60 mg/díaEl tipo de ansiolítico dependerá del tipo de trastorno de ansiedad. En general, se han de recomendar los de acción intermedia o larga salvo en las crisis de angustia que es mejor usar los de acción rápida (clonacepam, diacepam, alprazolam).

La eficacia de estos fármacos y su rapidez de acción (30-60 minutos), así como su buena tolerancia, les convierten en un medio terapéutico seguro a corto plazo. El problema surge en los tratamientos crónicos, en los que se genera dependencia física y psicológica  síndromes de abstinencia. Entre los efectos secundarios destacan alteración en la coordinación motora y en el funcionamiento cognitivo, sin olvidar la no poco frecuente y peligrosa asociación con alcohol u opioides. Por todo ello, se recomienda su uso circunscrito en situaciones de ansiedad aguda, durante la primera semana de tratamiento con otro fármaco que no tiene efecto tan rápido, o en situaciones de ansiedad refractaria.

Gabaérgicos (sobre todo en ancianos) (eficacia discutida):

Gabapentina 300-3.600 mg/día
Pregabalina 150-600 mg/díaOtras alternativas

En algunos casos crónicos y graves se asocia Buspirona (10-20 mg/día), Hidroxicina 25-75 mg/día o se precisa asociar nerurolépticos sedantes: quetiapina (25-300 mg/día)

Efectos secundarios
En general, si el tratamiento se inicia con dosis bajas y el ascenso de la dosis es lento, la tolerancia a la medicación es muy buena.

Conviene informar de los 3 o 4 efectos secundarios más frecuentes y el modo de actuar frente a ellos, aconsejándo al paciente que consulte si aparecen otros efectos indeseados intensos o son persistentes para darles orientaciones al respecto.

Debe advertirse siempre que la retirada brusca de cualquiera de estos medicamentos produce importantes síntomas de abstinencia, por lo que debe procederse de modo progresivo. También debe indicarse su interacción con el consumo de alcohol.

A continuación se exponen los efectos secundarios más frecuentes de estos medicamentos (tabla 3).

Tabla 3.- Efectos secundarios mas frecuentes de los fármacos empleados en el tratamiento de los trastornos de ansiedad.

Antidepresivos inhibidores de la recaptación de la serotonina

Molestias gastrointestinales (suelen desaparecer en pocos días, se aconseja no incrementar la dosis hasta que vayan disminuyendo): náuseas y vómitos, diarrea, dispepsia, dolor abdominal, generalmente transitorios, sequedad de boca.
Alteraciones sexuales (no mejoran sustancialmente con el tiempo): disfunción eréctil y anorgasmia, ginecomastia, irregularidades en la menstruación, priapismo.
Sistema nervioso: cefalea (presentes en el 25% de pacientes, suelen ser tolerables y se alivian con el tiempo; en los casos de cefalea intensa, es preciso sustituir el fármaco primero por otro de la misma familia; si reaparecen las cefaleas, se sustituirá por otro de un tipo distinto. Pueden tomar analgésicos para hacerla llevadera a la espera de que desaparezcan), ansiedad, somnolencia e insomnio transitorios. Raramente síntomas extrapiramidales (distonías, discinesia orolingual) y convulsiones.
Piel: Cutáneos: sudoración, rash cutáneo, urticaria o vasculitis. Se recomienda retirarlo inmediatamente si aparece erupción cutánea porque ocasionalmente se ha asociado a exitus.
Otros: pérdida de peso (moderada ganancia ponderal con paroxetina) alopecia, trastornos de la acomodación visual, hiponatremia, palpitaciones, taquicardia.

Antidepresivos duales o inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y noradrenalina

Molestias gastrointestinales: náuseas y vómitos (más que los ISRS), sequedad de boca y estreñimiento por acción anticolinérgica residual (conviene avisar al paciente que lo vigile desde el inicio del tratamiento y tome dieta con fibra).
Alteraciones sexuales: Disfunción eréctil, trastornos de la eyaculación. Depende de la dosis y no mejora mientras no se retire el fármaco.
Sistema nervioso: cefalea, somnolencia, mareos, temblor, insomnio, parestesia.
Cardiovasculares: palpitaciones, hipotensión postural, sofocos (más con venlafaxina y en dosis mayores. No existe antídoto, y en el verano es más frecuente y desagradable: puede ser una razón para cambiar a otro fármaco), hipertensión arterial, taquicardia. Aumento de la tensión arterial con venlafaxina en dosis alta (no ocurre si el paciente está tomando antihipertensivos y tiene tensiones normales).
Visuales: visión borrosa, midriasis, trastornos de la acomodación.
Otros: anorexia, sudoración, astenia, disnea, tinnitus, erupción exantemática por fotosensibilidad, retención urinaria, hipercolesterolemia, hiponatremia.

Antidepresivos tricíclicos

Sistema nervioso: frecuentemente sedación, mareos, cefalea, temblor. Ocasionalmente convulsiones, reacciones extrapiramidales, delirios.
Digestivos: frecuentemente efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, estreñimiento). También náuseas y vómitos, sabor metálico. Raramente aumento de transaminasas.
Oculares: frecuentemente efectos anticolinérgicos (visión borrosa, midriasis y cicloplejia).
Cardiovasculares: se considera potencialmente cardiotóxico, puede producir taquicardia e hipotensión postural, especialmente en ancianos y pacientes cardiópatas. Raramente prolongación QT.
Hipersensibilidad: fotosensibilidad, urticaria y angioedema. Raramente ictericia colestásica, eosinofilia y depresión de la médula ósea (leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis).
Otros: frecuentemente fatiga, aumento de peso, retención urinaria, neuropatía periférica, acúfenos, ginecomastia, disfunción sexual, hiponatremia (por síndrome de secreción inadecuada de ADH).

Benzodiazepinas

Sistema nervioso: sedación, con disminución de reflejos (si es intensa se interpreta como debida a un exceso de dosis, que debe reducirse hasta que este efecto secundario sea tolerable). Amnesia anterógrada varias horas después de tomar el medicamento, por lo que es conveniente asegurar que el paciente puede dormir después durante 7-8 horas de forma ininterrumpida. También confusión y ataxia (especialmente en ancianos), mareos, cefalea, depresión, desorientación, disfasia o disartria, temblor. Ocasionalmente trastornos del comportamiento y excitación paradójica.
Digestivos: náuseas, vómitos, cambios en el hábito intestinal, alteraciones en la salivación, epigastralgia. Raramente ictericia, hepatitis.
Otros: cambios en la libido, incontinencia o retención urinaria, dermatitis, urticaria, prurito, alteraciones hematológicas, diplopía, nistagmo, alteraciones auditivas. Raramente depresión respiratoria, hipotensión, arritmias cardíacas.

Gabaérgicos

Sistema nervioso: los más frecuentes son mareos y somnolencia. También vértigo, ataxia, cefalea, temblor, deterioro de la memoria, euforia, confusión, irritabilidad. Ocasionalmente alucinaciones, ataques de pánico, agitación.
Digestivos: sequedad de boca, estreñimiento, vómitos, flatulencia. Raramente aumento de enzimas hepáticas.
Oculares: visión borrosa, diplopía, muchas veces transitorios.
Sexuales: disminución de la libido, disfunción eréctil (1-10% de pacientes), dismenorrea.
Cardiovasculares: ocasionalmente edema periférico, taquicardia, prolongación del intervalo PR. Raramente bloqueo cardiaco. Se han notificado casos de síncope e insuficiencia cardiaca congestiva, sobre todo en pacientes de edad avanzada.
Otros: frecuentemente aumento de peso, fatiga. Raramente aumento de creatinina sérica, trombocitopenia, reacciones de hipersensibilidad (incluyendo angioedema).

Neurolépticos (quetiapina y ziprasidona los mejor tolerados).

Sistema nervioso: somnolencia (el más frecuente, generalmente transitoria y al principio del tratamiento), mareos, cefalea. Raramente efectos extrapiramidales o convulsiones. En tratamientos prolongados puede aparecer discinesia tardía, en cuyo caso debe considerarse la reducción de dosis o la suspensión del tratamiento. Excepcionalmente puede aparecer síndrome neuroléptico maligno; si aparece algún signo debe suspenderse inmediatamente el tratamiento.
Cardiovasculares: frecuentemente hipotensión ortostática al principio del tratamiento, a veces con síncope. También taquicardia y edema periférico. En pacientes mayores de 75 años con demencia se ha detectado un mayor riesgo de padecer un accidente cerebrovascular. Se han notificado casos de prolongación del intervalo QT.
Digestivos: aunque la incidencia de efectos anticolinérgicos es baja puede aparecer estreñimiento, sequedad de boca y dispepsia. También disfagia, aumento de transaminasas hepáticas y GGT.
Hematológicos: leucopenia, eosinofilia. Se han descrito casos de neutropenia grave y trombocitopenia.
Endocrinos: frecuentemente aumento moderado de peso (aunque menos que olanzapina o paliperidona), hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia. Raramente hiperglucemia, hiperprolactinemia.
Otros: astenia, hipersensibilidad, rinitis, visión borrosa. Raramente disfunción sexual, priapismo.

CONCLUSIONES

El tratamiento de la ansiedad debe contemplar siempre una vertiente psicoterapéutica y otra farmacológica.  

La terapia cognitivo conductual es la más efectiva para tratar los trastornos de ansiedad. Está probado que previene las recaídas mejor que la farmacoterápia.

En lo que se refiere al tratamiento farmacológico de la ansiedad, las Guías abogan por el uso en primera línea de los antidepresivos, especialmente los ISRS. Sin embargo, no se debe olvidar el importante papel que siguen desempeñando las benzodiacepinas que si bien han sido desplazadas por su potencial capacidad adictiva y alteraciones cognitivas, siguen siendo útiles en la ansiedad aguda y en el inicio de los tratamientos con antidepresivos como atenuante de la sintomatología.

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