Para poder realizar los procedimientos diagnósticos en ginecología es necesaria la toma apropiada de las muestras que correspondan con cada procedimiento a realizar y dichos métodos se incluyen dentro del estudio de la paciente ginecológica, normalmente, con ellos se logra establecer un diagnóstico específico y además aportan datos acerca de la terapéutica más adecuada para cada paciente.
Tipos de procedimientos diagnósticos en ginecología:
Entre los procedimientos diagnósticos en ginecología usados con mayor frecuencia están:
Frotis bacteriológico.
Cultivos.
Citología vaginal.
Citología endometrial.
Biopsia.
Colposcopia.
A continuación se describirán cada uno de ellos, sus indicaciones, fundamentos, cómo se realizan y los posibles resultados que pueden obtenerse.
1.- Frotis bacteriológico:
Estos procedimientos diagnósticos en ginecología son necesarios en aquellos casos en donde la paciente presente una patología infecciosa, esto en vista de que a pesar de poder comenzar con la instauración de un tratamiento empírico, siempre será necesaria la confirmación bacteriológica para indicar un tratamiento ideal, ya que solo con el criterio clínico y el examen físico a veces no es suficiente y puede tratarse a la mujer de forma errónea. El frotis bacteriológico puede realizarse de las formas siguientes:
Examen en fresco:
También conocido con el nombre de examen directo de las secreciones vaginales, que no sólo aporta datos acerca del posible agente etiológico (protozoo, flagelo, hongo, bacteria) sino también de las células presentes y los leucocitos.
Toma de la muestra:
Tomar una pequeña cantidad de la secreción vaginal que presente la paciente, la cual debe ser obtenida del fondo de saco vaginal.
Fundamento:
La muestra obtenida debe extenderse sobre dos portaobjetos.
Sobre una muestra, se debe diluir suero fisiológico, para luego cubrirla con un cubreobjetos y por último examinarla con el microscopio.
A la otra muestra, se añade una gota de hidróxido de potasio al 10% para evaluar el olor que desprende la muestra.
Posibles resultados:
Negativo: Aunque esto no siempre es cierto, ya que puede haber un falso resultado negativo, por lo que está indicada la toma de una nueva muestra.
Vaginosis: Se observan las clue cells (células clave).
Vaginosis por Gardnerella vaginalis: Identificable olor a pescado al añadir el hidróxido potásico al 10%.
Candidiasis: Se pueden observar al microscopio las esporas del hongo.
Tinción:
A su vez, luego de obtener la muestra y antes de observarla al microscopio, se puede teñir por distintos métodos como Giemsa, Ziehl-Nielse o Gram (este es el que se usa con mayor frecuencia), además de que es posible cuantificar mediante el microscopio los diversos tipos de bacterias presentes y si son patológicas o no.
Toma de la muestra:
Se toma la muestra en el sitio de la lesión, evitando la posible contaminación de la misma, debe hacerse con una torunda seca.
Fundamento:
La muestra obtenida debe extenderse en un portaobjetos, dicho extendido debe ser lo más delgado posible, por último debe teñirse para ser observado en el microscopio.
2.- Cultivos:
Estos procedimientos diagnósticos en ginecología se utilizan para obtener el agente etiológico específico de una patología infecciosa, tienen una gran utilidad en vista de que junto con la solicitud del cultivo de una muestra también se puede pedir un antibiograma que reporta cuál es el tratamiento más ideal dependiendo del microorganismo patógeno aislado.
Toma de muestra:
Se debe evitar en la medida de lo posible la contaminación por microorganismos exógenos que alteren los resultados del cultivo. Dependiendo del lugar de la infección, la muestra puede ser tomada de dos lugares diferentes:
Tomas endocervicales: Antes de la toma de la muestra, debe limpiarse el exocérvix con una torunda de algodón, luego se procede a tomar la muestra.
Tomas endometriales: En estos casos se utiliza una técnica de aspiración con catéter de doble luz, con el objetivo de evitar la contaminación cervical.
En algunas oportunidades, la infección es polimicrobiana, es decir, son varios los agentes etiológicos y es por este motivo que deben usarse todos los medios de cultivo disponibles para que el resultado sea lo más específico posible.
3.- Citología cervico-vaginal:
La citología cervico-vaginal es uno de los procedimientos diagnósticos en ginecología más útiles, además de ser uno de los métodos más utilizados en vista de que se realizan en todas las mujeres luego de que comiencen su actividad sexual al menos una vez al año, con ella pueden detectarse alteraciones de la morfología de las células que se asocian con cáncer de cuello uterino o sus lesiones precursoras. La citología vaginal se basa en el estudio de las células del exocérvix (el epitelio normal es plano poliestratificado, es decir, que tiene varias capas) y endocérvix (cuyo epitelio normal es cilíndrico), identificando su morfología y a pesar de que este es el principal objetivo, también revela cambios inflamatorios atribuidos a procesos infecciosos, pudiendo establecerse también el diagnóstico bacteriológico.
Material necesario:
Guantes.
Espéculo desechable.
Espátula de Ayre.
Cepillo endocervical.
Portaobjetos
Spray fijador.
Toma de la muestra:
Se debe colocar a la paciente en posición ginecológica.
Se procede a colocar el espéculo vaginal preferiblemente desechable y sin ningún tipo de lubricación para no alterar el resultado de la citología.
Si la mujer presenta secreción vaginal (leucorrea), debe limpiarse antes de proceder a tomar la muestra.
Primero se toma la muestra del exocérvix, porque el endocérvix suele sangrar y esto podría alterar los resultados obtenidos. Para la toma de muestra del exocérvix se utiliza la espátula de Ayre (que tiene una pequeña muesca en uno de sus extremos) para poder apoyarse bien sobre el cuello uterino y dar un giro de 360° para poder obtener una muestra adecuada de la zona de transición.
Luego se procede a tomar la muestra del endocérvix, para esto se utiliza el cepillo endocervical, el cual debe ser introducido en el canal cervical y rotarse.
Fundamento:
Se toma el portaobjetos, el cual se divide en tres secciones:
Una: Esta es la parte esmerilada del portaobjetos, en donde debe ir la identificación de la paciente.
Dos: Para la extensión de la muestra obtenida del exocérvix.
Tres: Para extender la muestra obtenida del endocérvix.
La extensión de ambas muestras debe hacerse lo más fino posible, para posteriormente realizar la fijación con alcohol-éter, para así fijar la extensión de las muestras y actuar como una protección.
Se debe enviar la muestra al laboratorio para su procesamiento.
Resultados:
Frotis inadecuado.
Negativo para malignidad.
Sospecha de malignidad.
Positivo de malignidad.
Carcinoma de células escamosas.
4.- Citología endometrial:
Este es un método utilizado para obtener datos de la morfología celular del endometrio, mediante la obtención de una muestra de dicho tejido con el objetivo de detectar alteraciones endometriales, sin embargo, estos procedimientos diagnósticos en ginecología cada vez se usan con menos frecuencia en vista de la introducción de algunos métodos diagnósticos más nuevos y menos invasivos como la ecografía transvaginal.
Toma de muestra:
Para tomar la muestra se utilizan distintos métodos, siendo el más usado el método de cepillado-raspado con las cánulas de Mi-Mark o de Medhosa debido a la facilidad para tomar la muestra y su bajo costo.
Cánula de Mi-Mark: Tiene dos partes, la cánula propiamente dicha y una porción terminal que tiene una espátula con ranura para poder recoger el material, primero debe colocarse el espéculo y luego fijar el cuello uterino con una pinza de Pozzi, se procede a realizar la histerometría y luego se introduce la cánula en la cavidad endometrial rotándose en dirección de las agujas del reloj.
Cánula de Medhosa: También tiene dos partes, una guía en un extremo y en el otro tiene un cono, a modo de émbolo, en cuya parte terminal tiene un cepillo circular para realizar un cepillado de la cavidad para la obtención de la muestra.
Fundamento:
Las muestras obtenidas se extienden y luego se utiliza un fijador para poder enviar al laboratorio en donde se realizarán los diferentes métodos para poder llegar a un diagnóstico.
Resultados:
Algunos de los resultados que pueden obtenerse con la citología endometrial son:
Carcinoma de endometrio.
Hiperplasia endometrial: Pero establecer el diagnóstico de la misma solo con una citología es sumamente difícil además de que no es recomendable.
5.- Biopsia:
Este es uno de los procedimientos diagnósticos en ginecología más utilizados, en vista de que resultan esenciales para poder establecer el diagnóstico de una patología del aparato reproductor femenino. Se puede realizar biopsia de varios tejidos y existen a su vez varios métodos para la toma de muestras.
Vulva:
Para establecer el diagnóstico de lesiones ubicadas en la piel o la mucosa vulvar, debe realizarse una biopsia de dicho tejido.
Toma de muestra:
La obtención de la muestra es sencilla, se debe hacer lo siguiente:
Colocar a la paciente en posición ginecológica.
Desinfección de la zona en donde se recogerá la muestra.
Infiltrar anestesia local.
La toma de la muestra puede hacerse con sacabocados dermatológico o con un bisturí de hoja fría y puede ser única o múltiple dependiendo del número de lesiones.
Cérvix:
Para realizar estos procedimientos diagnósticos en ginecología, es preferible que primero se realice la prueba de Schiller y la colposcopia para así saber cuáles son las zonas que están afectadas y donde debe tomarse la muestra, porque de esta manera hay mayor sensibilidad a la hora del diagnóstico.
Indicaciones:
Entre las indicaciones para realizar una biopsia del cuello uterino están:
Resultados de la citología vaginal anormales.
Lesión evidente a la colposcopia.
Endometrio:
La biopsia endometrial permite establecer el diagnóstico de patologías orgánicas o funcionales mediante el estudio histopatológico del tejido endometrial.
Indicaciones:
Para la realización de una biopsia endometrial, la mujer debe tener alguna de las siguientes indicaciones:
Hemorragia anormal de origen uterino.
Sospecha de procesos infecciosos crónicos.
Neoplasias.
Hiperplasia/Hipertrofia del endometrio.
Trastornos endocrinos del ovario.
Toma de la muestra:
Se debe realizar dilatación de la cavidad uterina y posteriormente el legrado para poder obtener la muestra.
Debe introducirse la legra después de fijar el cuello uterino con una pinza de garfios.
La muestra puede ser de toda la cavidad uterina o puede ser parcial.
Conización:
Estos procedimientos diagnósticos en ginecología consisten en extirpar cierto volumen del tejido cervical para realizar un estudio histopatológico, permitiendo el diagnóstico de certeza de las lesiones cervicales intraepiteliales, dicha escisión puede realizarse mediante los siguientes métodos:
Criobisturí:
Para realizar este procedimiento es necesaria una sala de operaciones y anestesia general para la paciente, la toma de muestra se realiza de la siguiente manera:
Paciente en posición ginecológica.
Colocación de espéculo y visualización del cérvix.
Determinar específicamente la localización de la lesión, limpiando el cuello uterino con ácido acético al 4%, además de repetir la colposcopia y la prueba de Schiller.
Se realiza tracción del cérvix.
Se procede a realizar una incisión circular con criobisturí por fuera de las zonas yodopositivas en la prueba de Schiller.
La profundidad de la muestra depende de la localización de la zona de transición, ya que debe tomarse una parte del conducto endocervical.
Conización con láser de CO2:
El procedimiento es muy similar al anterior, solo que se utiliza un láser de CO2 para realizar pequeños disparos unos milímetros por fuera de la lesión, luego se unen los puntos tirando de la base del cono con una pinza.
Resección con asa diatérmica:
Este es uno de los métodos más usados en la actualidad, en vista de que puede seccionarse fácilmente la zona de transición con un aparato de electrocauterio unipolar, obteniéndose una muestra con forma de cono para realizar el estudio anatomopatológico.
Legrado endocervical:
Al realizarlo, se puede conocer la existencia de tejido neoplásico endocervical, una de sus indicaciones es un resultado anormal en la citología cervico-vaginal sin ver lesiones. No se necesita realizar dilatación cervical, sólo debe introducirse una legra pequeña en el endocérvix, raspándolo para poder obtener la muestra que será enviada al laboratorio para el análisis histopatológico.
6.- Colposcopia:
Este es un método que permite observar la superficie del cuello uterino con un aumento de 10-20 veces, el cual está indicado en los siguientes casos:
Áreas anormales del cuello uterino.
Citología vaginal anormal.
Sangramiento después del coito.
Con estos procedimientos diagnósticos en ginecología se pueden observar a mayor profundidad las características del cérvix (superficie, color, imágenes presentes en el y la distribución de los vasos que se encuentran en su superficie), pero a pesar de esto, se recomienda realizar la colposcopia en conjunto con la citología cervico-vaginal en vista de que con esta última se pueden conocer las características histológicas, mientras que con la colposcopia no es posible.
Pasos:
Paciente en posición de litotomía.
Colocación de espéculo.
De haber secreciones, limpiarlas con solución fisiológica.
Utilizar el filtro verde del colposcopio para observar la distribución de los vasos.
Se toma la muestra para citología cervico-vaginal.
Se impregna el cérvix con ácido acético al 4%.
Se realiza la prueba de Schiller con lugol.
Se realizan los colpofotogramas.
En el lugar de las lesiones, se realiza la recolección de muestras para biopsia.
Clasificación de imágenes colposcópicas:
Hallazgos colposcópicos normales:
Epitelio escamoso original.
Epitelio cilíndrico.
Zona de transformación (Totalmente visible en el ectocérvix. Totalmente visible con componente edocervical. Con componente endocervical no completamente visible).
Hallazgos colposcópicos anormales:
Epitelio acetoblanco.
Punteado.
Mosaico.
Negatividad para el yodo.
Vasos atípicos.
Características sugerentes de lesión de bajo grado:
Superficie lisa con borde irregular.
Cambio acetoblanco mínimo.
Positividad leve para yodo, parcialmente moteada.
Punteado fino y mosaico fino y regular.
Características sugerentes de lesión de alto grado:
Superficie lisa con borde externo bien definido.
Cambio acetoblanco denso que aparece pronto y desaparece lentamente.
Color acetoblanco denso en los orificios glandulares.
Negatividad para el yodo en epitelio intensamente blanco.
Punteado grosero y mosaico extenso e irregular.
Características sugerentes de cáncer invasor:
Superficie irregular, erosiva o ulcerada.
Cambio acetoblanco denso.
Punteado y mosaico extenso e irregular.
Vasos atípicos.
Colposcopia insatisfactoria:
Unión escamocolumnar no visible.
Asociación con traumatismo.
No se visualiza el cuello uterino.
Se debe tener en cuenta que con solo realizar la colposcopia no es suficiente para realizar un diagnóstico certero y es por esto que se debe realizar la toma de muestra para la biopsia del tejido afectado.
Como ya se describió, la mayoría de los procedimientos diagnósticos en ginecología son invasivos y pueden resultar muy molestos para la mujer, pero esto es incomparable con los beneficios que se obtienen al realizarlos, ya que son los únicos capaces de dar un diagnóstico específico de una patología del aparto genital de la mujer.
Muchas pacientes experimentan temor cuando se les habla acerca de que deben someterse a la realización de unos de los procedimientos diagnósticos en ginecología, pero queda de parte del profesional explicarle los beneficios que pueden obtenerse y los pocos riesgos que se asocian con su ejecución.
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