El síndrome de poliquistosis ovárica (PCOS) es una endocrinopatía frecuente que se caracteriza por oligoovulación o anovulación (que no ovulan), signos de hiperandrogenismo y numerosos quistes en los ovarios. Estos signos y síntomas varían tanto en las diversas mujeres como en una misma mujer con el tiempo. Por consiguiente, las mujeres con PCOS acuden con distintos médicos como ginecólogos, internistas, endocrinólogos o dermatólogos. Esta es la razón por la que tales especialistas deben conocer el PCOS.
El síndrome de poliquistosis ovárica es la endocrinopatía más frecuente en la mujer en edad fértil, en la que alcanza de 4 a 12%. Los síntomas del hiperandrogenismo varían según el grupo étnico, pero al parecer el PCOS es igual de frecuente en todas las razas y nacionalidades.
Etiología
La causa del PCOS se desconoce. No obstante, se sospecha de una base genética que es tanto multifactorial como poligénica, puesto que existe agregación familiar demostrada del síndrome. De manera específi ca, se ha observado mayor frecuencia entre las pacientes y sus hermanas (32 a 66%) y las pacientes con sus madres (24 a 52%). Algunos investigadores sugieren que se trata de herencia autosómica dominante con expresión en mujeres y varones. Por ejemplo, los familiares varones en primer grado de una mujer con PCOS tienen una mayor concentración de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) circulante, calvicie prematura, y así como resistencia a la insulina que los varones testigo.
Un tema de investigación importante es la identificación de los genes vinculados con el PCOS por el gran beneficio potencial que representaría tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de esta enfermedad. En general, los genes putativos incluyen a los que participan en la biosíntesis de andrógenos y aquellos asociados con
¿Qué es anovulación?
Gonadotropinas
La anovulación en las mujeres con PCOS se caracteriza por la secreción inapropiada de gonadotropinas. Específi camente, las alteraciones en las pulsaciones de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) provocan mayor producción de hormona luteinizante (LH) que de hormona foliculoestimulante (FSH). A la fecha no se sabe si la disfunción hipotalámica es una causa primaria de PCOS o si es secundaria a retroalimentación anormal de los esteroides. En cualquier caso, la concentración sérica de LH se eleva, lo que se observa en la clínica en 50% de las pacientes.
Resistencia a la insulina
Las mujeres con PCOS exhiben un mayor grado de resistencia a la insulina e hiperinsulinemia compensadora que las mujeres sanas. La resistencia a la insulina se define como la respuesta reducida a la captación de la glucosa a determinada cantidad de insulina.
Al parecer el mecanismo es una anomalía de la transducción de la señal mediada por los receptores de insulina después del enlace. Tanto las mujeres delgadas como las obesas con PCOS tienen más resistencia a la insulina que las testigos sanas de peso similar.
La resistencia a la insulina se asocia con aumento de la frecuencia de riesgos ulteriores como diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, dislipidemia y enfermedades cardiovasculares. Por consiguiente, el PCOS no es sólo una enfermedad con consecuencias a corto plazo como menstruaciones irregulares e hirsutismo, sino también con repercusiones nocivas a largo plazo.
Andrógenos
Tanto la insulina como la LH estimulan la producción de andrógenos en las células de la teca ovárica. Así, los ovarios secretan una mayor cantidad de testosterona y androstenediona.
Específicamente, se observa testosterona libre elevada en 70 a 80% de las mujeres con PCOS y entre 25 y 65% exhibe elevación de DHEAS.
Consecuencias del síndrome de poliquistosis ovárica
Consecuencias a corto plazo
Obesidad
Esterilidad
Irregularidad menstrual
Perfil anormal de lípidos
Hirsutismo/acné/alopecia androgénica
Intolerancia a la glucosa/acantosis nigricans
Consecuencias a largo plazo
Diabetes mellitus.
Cáncer endometrial
Enfermedad cardiovascular
¿Tienes algunos de estos signos y síntomas?
Las molestias de las mujeres con PCOS provienen de diversos efectos endocrinos y comprenden irregularidades menstruales, esterilidad, manifestaciones del exceso de andrógenos y otras disfunciones endocrinas. Los síntomas suelen manifestarse dentro de los primeros años después de la pubertad.
Disfunción menstrual
La disfunción menstrual en las mujeres con PCOS varía desde amenorrea (ausencia de la menstruación) u oligomenorrea hasta menometrorragia episódica con anemia. En muchas mujeres con PCOS, la amenorrea y la oligomenorrea son resultado de la anovulación. En este escenario, la falta de ovulación impide la producción de progesterona y por lo tanto la supresión de la misma que ocasiona las menstruaciones. De manera alterna, la amenorrea puede ser el resultado de las concentraciones aumentadas de andrógenos en mujeres con PCOS. Específicamente, los andrógenos contrarrestan a los estrógenos para generar un endometrio atrófico. Por lo tanto, no es raro observar amenorrea y una banda endometrial delgada en las pacientes con PCOS y andrógenos elevados. En cambio, con la amenorrea las mujeres con PCOS pueden tener sangrados profusos e impredecibles. En estas pacientes no se produce progesterona debido a la anovulación y da como resultado la exposición crónica a estrógenos. Esto ocasiona la estimulación mitógena constante del endometrio. La inestabilidad del endometrio engrosado produce un patrón de sangrado impredecible. De forma característica, la oligomenorrea (menos de ocho periodos menstruales en un año) o amenorrea (ausencia de la menstruación durante tres meses consecutivos o más) de la PCOS empieza con la menarquia. Alrededor de 50% de todas las niñas posmenárquicas manifiesta menstruaciones irregulares hasta dos años después por inmadurez del eje hipotálamo-hipófi sis-ovario. Sin embargo, en las niñas con PCOS los ciclos menstruales ovulatorios no comienzan a la mitad de la adolescencia y con frecuencia siguen siendo irregulares. En conclusión, algunos datos sugieren que en las pacientes con PCOS e intervalos irregulares, estos últimos suelen regularizarse con la edad. Conforme disminuye el grupo de folículos antrales en las mujeres de 30 a 40 años, disminuye la producción de andrógenos.
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¿Hiperandrogenismo?
Esta condición se manifiesta por hirsutismo, acné, alopecia androgénica o estas dos últimas. Por el contrario, los signos de virilización como aumento de la masa muscular, disminución del tamaño mamario, voz grave y clitoromegalia no son típicos del PCOS. La virilización refleja elevación de los andrógenos y obliga a realizar una investigación en busca de un tumor productor de andrógenos en el ovario o la glándula suprarrenal.
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Hirsutismo
En la mujer, el hirsutismo se define como vello grueso, oscuro y terminal distribuido con un patrón masculino. El hirsutismo se debe distinguir de la hipertricosis, que corresponde al aumento generalizado del lanugo, esto es, del vello suave y ligeramente pigmentado que aparece con ciertos fármacos y cánceres. El síndrome de poliquistosis ovárica corresponde a 70 a 80% de los casos de hirsutismo y es la segunda causa más frecuente es el hirsutismo idiopático Las mujeres con PCOS por lo general revelan que el hirsutismo inició al final de la adolescencia o al principio de la tercera década de la vida. También existe una serie de fármacos que pueden provocar hirsutismo, por lo que se debe investigar si las pacientes los han utilizado.
Grupo étnico
La concentración de folículos pilosos por unidad de área no difiere entre varones y mujeres, pero sí existen diferencias raciales y étnicas. Las personas de ascendencia mediterránea tienen mayor concentración de folículos pilosos que los europeos del norte y una concentración incluso mucho mayor que los asiáticos. Es por esta razón que las mujeres asiáticas con PCOS tienen muchas menos probabilidades de manifestar hirsutismo evidente que otros grupos étnicos. Además, la tendencia familiar del hirsutismo es pronunciada por las diferencias genéticas en la sensibilidad de los tejidos efectores de los andrógenos.
Acné
El acné vulgar constituye un dato clínico frecuente en las adolescentes.
No obstante, el acné persistente o tardía sugiere la posibilidad de PCOS. No se conoce la prevalencia del acné en mujeres con PCOS, pero en un estudio se observó que 50% de las adolescentes con PCOS manifiesta acné moderada. Además, se ha observado elevación de andrógenos en 80% de las mujeres con acné pronunciada, en 50% con acné moderado y en 33% con acné leve. En las mujeres con acné moderada o pronunciada, la prevalencia de poliquistosis ovárica identificados durante el examen ecográfico es mayor (52 a 83%).
En la patogenia del acné vulgar participan cuatro factores, que son: bloqueo del orificio folicular por hiperqueratosis, sobreproducción de sebo, proliferación del comensal Propionibacterium acnes e inflamación. En las mujeres con exceso de andrógenos, la hiperestimulación de los receptores androgénicos en la unidad pilosebácea aumenta la producción de sebo que finalmente genera inflamación y formación de comedones. La inflamación causa el principal efecto secundario a largo plazo del acné: la cicatrización. En consecuencia, el tratamiento está dirigido a disminuir la inflamación, reducir la producción de queratina y la colonización de P. acnes, además de disminuir las concentraciones de andrógenos para reducir la producción de sebo.
Alopecia
La alopecia androgénica femenina es menos frecuente en las mujeres con PCOS. La pérdida de pelo avanza lentamente y se caracteriza por adelgazamiento difuso en la coronilla con preservación de la línea de pelo frontal o por recesión bitemporal. Por otro lado, la alopecia en ocasiones refleja otra enfermedad grave. Es por tal razón, que debe valorarse a las pacientes para excluir la posibilidad de enfermedad tiroidea, anemia o alguna otra enfermedad crónica.
Otras disfunciones endocrinas
Aunque no se ha identificado con claridad, desde hace tiempo se sabe que existe cierta asociación entre la resistencia a la insulina, el hiperandrogenismo y el PCOS. Es difícil definir la incidencia exacta de la resistencia a la insulina en mujeres con PCOS puesto que no existe un solo método sencillo para determinar la sensibilidad a la insulina en el consultorio. Se sabe que la obesidad exacerba la resistencia a la insulina y en un estudio clásico se demostró que las mujeres tanto delgadas como obesas con PCOS tienen una mayor frecuencia de resistencia a la insulina y diabetes mellitus tipo 2 (DM) que las testigos de peso similar sin PCOS.
Acantosis nigricans
Este fenómeno cutáneo se caracteriza por la presencia de placas gruesas, aterciopeladas y de color café grisáceo en los pliegues de flexión como la porción posterior del cuello, axilas, surco submamario, cintura y región inguinal. Se considera un marcador cutáneo de resistencia a la insulina y se observa en aquellas mujeres con o sin PCOS. La resistencia a la insulina provoca hiperinsulinemia, que aparentemente estimula el crecimiento de los queratinocitos y fi broblastos dérmicos, generando los cambios cutáneos característicos. La acantosis nigricans es más frecuente en las mujeres obesas con PCOS (incidencia de 50%) que en las que tienen PCOS con peso.
Rara vez, se observa en ciertos síndromes genéticos o cánceres del aparato digestivo como adenocarcinoma gástrico o pancreático. Cuando la acantosis nigricans se asocia con cáncer, el inicio por lo general es más súbito y la participación de la piel es más amplia
Intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus tipo 2.
Las mujeres con PCOS tienen mayor riesgo de padecer intolerancia a la glucosa (IGT) y diabetes mellitus tipo 2. Con base en la prueba de tolerancia a la glucosa oral de mujeres obesas con PCOS, la prevalencia de IGT y diabetes mellitus es de casi 30 y 7%, respectivamente. En un grupo de adolescentes obesas con PCOS los hallazgos fueron similares. Las mujeres con PCOS presentan mayor posibilidad de desarrollar DM, aun después de ajustar para el índice de masa corporal. Específicamente, se ha observado disfunción de las células β independiente de la obesidad
Dislipidemia
El perfil aterógeno clásico de las lipoproteínas que se observa en el PCOS se caracteriza por elevación de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), triglicéridos y relación de colesterol total: lipoproteínas de alta densidad (HDL), así como HDL reducida. Independientemente de la concentración total de colesterol, estos cambios aumentan el riesgo de cardiopatía en las mujeres con PCOS. La prevalencia de dislipidemia en el PCOS es de casi 70%.
Obesidad
En comparación con las testigos de edad similar, las mujeres con PCOS tienen mayor tendencia a padecer obesidad, lo que se refleja por un mayor BMI e índice cintura: cadera. Este índice refleja una obesidad de patrón androide o central, que en sí misma constituye un factor de riesgo independiente de cardiopatía. Este patrón de circunferencia de cintura aumentada y de engrosamiento de los pliegues subescapulares también son predictivos de resistencia a la insulina.
Las mujeres afectadas muestran un índice alto de cintura: cadera, adipocitos aumentados de tamaño, concentraciones de adiponectina disminuidas y menor actividad de lipoproteína lipasa
Apnea obstructiva del sueño
La apnea obstructiva del sueño es más frecuente en las mujeres con PCOS y está vinculada a la obesidad central y la resistencia a la insulina. Sin embargo, en algunas investigaciones se ha observado que el riesgo de padecer apnea del sueño es entre 30 y 40 veces mayor en las mujeres con PCOS que en las testigos de peso similar. Esta evidencia indica que existe una relación entre la apnea obstructiva del sueño y las anomalías metabólicas y hormonales asociadas con el PCOS. Puede haber dos subtipos de PCOS, es decir, PCOS con o sin apnea obstructiva del sueño. Las mujeres con PCOS y con dicho trastorno pueden estar en mucho mayor riesgo de DM y enfermedad cardiovascular en comparación con las mujeres con PCOS que no presentan apnea obstructiva del sueño.
Síndrome metabólico y enfermedades cardiovasculares
Este síndrome se caracteriza por la resistencia a la insulina, obesidad, dislipidemia aterógena e hipertensión. El síndrome metabólico se asocia con un aumento en el riesgo de enfermedad cardiovascular (CVD) y diabetes mellitus tipo 2 . La prevalencia del síndrome metabólico en mujeres con PCOS es de aproximadamente 45%, contra 4% en testigos de edad similar. El síndrome de poliquistosis ovárica comparte una serie de características endocrinas con el síndrome metabólico, aunque no existe evidencia definitiva demostrando una mayor frecuencia.
Cáncer endometrial
Las mujeres con PCOS tienen un riesgo tres veces mayor de padecer cáncer de endometrio. La hiperplasia y el cáncer endometrial son riesgos a largo plazo de la anovulación crónica y se cree que la exposición crónica a los estrógenos sin oposición provoca cambios neoplásicos en el endometrio. Este riesgo aumenta por los efectos del hiperandrogenismo y la hiperinsulemia al reducir la concentración de SHBG y a elevar los estrógenos circulantes. Muy pocas mujeres con cáncer endometrial son menores de 40 años de edad y la mayoría de estas mujeres premenopáusicas son obesas, tienen anovulación crónica o ambas. Recomienda realizar un examen endometrial en las mujeres mayores de 35 años de edad con hemorragia anormal y en las menores de 35 años con sospecha de hemorragia uterina anovulatoria resistente al tratamiento médico.
Esterilidad
La esterilidad o subfertilidad es una característica frecuente de las mujeres con PCOS a causa de los ciclos anovulatorios. Además, en algunas mujeres con esterilidad secundaria a anovulación el PCOS es la causa más común y comprende de 80 a 90% de los casos.
Abortos
Se sabe que las mujeres embarazadas con PCOS tienen una mayor frecuencia (de 30 a 50%) de abortos del primer trimestre que la cifra basal aproximada de 15% en la población general. La causa de esto se desconoce y al principio los estudios retrospectivos y de observación demostraron cierta asociación entre la hipersecreción de LH y los abortos. Otros investigadores sugieren que en estas mujeres la resistencia a la insulina se asocia con los abortos.
Complicaciones durante el embarazo
Diversas complicaciones neonatales y del embarazo se han asociado con el PCOS. En un gran metaanálisis se encontró que las mujeres con PCOS tienen un riesgo entre dos y tres veces mayor de padecer diabetes gestacional, hipertensión del embarazo, parto prematuro y mortalidad perinatal. Este riesgo es independiente de las gestaciones de fetos múltiples.
Muchas mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos necesitan de fármacos inductores de la ovulación o de fertilización asistida para embarazarse. Estas prácticas incrementan de manera importante el riesgo de gestaciones de fetos múltiples, las cuales se asocian con tasas aumentadas de complicaciones maternas y neonatales.
Salud psicológica
Las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos pueden presentar varios problemas psicosociales como ansiedad, depresión, baja autoestima, calidad de vida reducida e imagen corporal negativa.
Tratamiento
La elección del tratamiento para cada síntoma de PCOS depende de los objetivos de la mujer y la magnitud de la disfunción endocrina. Así, las mujeres con anovulación que desean un embarazo reciben un tratamiento completamente distinto que el de las adolescentes con irregularidades menstruales y acné. Las pacientes con frecuencia buscan tratamiento por un malestar en particular y pueden ver a varios especialistas desde dermatólogos, nutricionistas, estilistas y endocrinólogos, previo a la valoración por un ginecólogo.
Observación
Algunas mujeres con PCOS con ciclos más o menos regulares (de 8 a 12 menstruaciones por año) e hiperandrogenismo leve, prefi eren prescindir del tratamiento. Sin embargo, en ellas es prudente realizar estudios periódicos en busca de dislipidemia y diabetes mellitus.
Pérdida de peso
En las mujeres obesas con PCOS es indispensable recomendar algunos cambios en el estilo de vida como la alimentación y el ejercicio en cada etapa de la vida. Incluso una pérdida ligera de peso (5% del peso corporal) restablece los ciclos ovulatorios normales en algunas mujeres. Este fenómeno es resultado de la reducción en la concentración de insulina y andrógenos
Aún se desconoce la mejor alimentación para la sensibilidad insulínica. La alimentación con carbohidratos abundantes aumenta la secreción de insulina, mientras que la alimentación con proteínas y grasas abundantes la reduce. No obstante, las dietas con proteínas muy abundantes son preocupantes por sus consecuencias en la función renal. Además, permiten bajar de peso a corto plazo y sus beneficios son menos evidentes con el tiempo. Por lo tanto, al parecer lo mejor es una alimentación hipocalórica y balanceada para el tratamiento de las mujeres obesas con PCOS.
Ejercicio
Se sabe que el ejercicio tiene efectos positivos en el tratamiento de las pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
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