(Albert Einstein)
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR LOS ALIMENTOS
Vigilancia es la recolección y análisis de los datos, registrados en forma sistemática, periódica y oportuna, y convertidos en información integrada con la divulgación a los responsables de las actividades de intervención y a la opinión pública. Identificar los hechos sobre el estado de salud de las poblaciones con la finalidad de intervenir tempranamente en el control de los problemas de salud así como también aportar conocimientos integrales para la planificación, ejecución y evaluación de las acciones de salud. Lograr datos sobre los eventos en la población y los factores que los condicionan para, luego de su procesamiento y análisis, facilitar esta información para su utilización oportuna. Conocer de manera continua el comportamiento epidemiológico de las enfermedades seleccionadas para la vigilancia para el desarrollo y ejecución de medidas eficaces y oportunas de intervención. El sistema de vigilancia epidemiológica estudia las modificaciones que se producen en la población: las enfermedades transmisibles, las enfermedades no transmisibles, los factores de riesgo, los cambios medioambientales (ecológicos y sociales), los procedimientos, la calidad de los servicios y los indicadores del estado de salud. El sistema de vigilancia epidemiológica comprende a los subsistemas general y específicos.
Subsistema general: Corresponde a la consolidación semanal, trimestral y anual de la información de las enfermedades de notificación obligatoria con los datos de laboratorio según corresponda.
Subsistemas específicos: Comprende la notificación de enfermedades con historias epidemiológicas específicas que incluye la información de los resultados de laboratorio. El desarrollo varía según el país.
Cada subsistema tiene objetivos específicos propios, requiere información particular y el desarrollo de diferentes estrategias. Los atributos del sistema son:
Simplicidad (facilidad de operación).
Flexibilidad (adaptación a los cambios en las necesidades de información o de estructura).
Aceptabilidad.
Sensibilidad (detección oportuna de brotes), redicción positiva (casos confirmados/total casos notificados de una determinada enfermedad).
Representatividad.
Oportunidad (tiempo entre la aparición del evento, la notificación y las acciones de intervención).
El sistema de vigilancia epidemiológica está organizado en tres niveles:
Nivel local: Está constituido por los miembros del equipo de salud que están en contacto directo con la población. Es el que genera el dato según la legislación vigente de las enfermedades de notificación obligatoria y la Fichas Epidemiológicas específicas por patología. El nivel intermedio (regional o departamental) que existe en algunas jurisdicciones engloba varios niveles locales.
Nivel provincial: Lo integran los miembros de la Dirección de Epidemiología. Este nivel recibe la información generada por el nivel local o el intermedio, la consolida y analiza y la remite al nivel superior. Pueden colaborar con el nivel intermedio y local en distintas acciones (capacitación, intervención ante la ocurrencia de un evento, etc.).
Nivel nacional: Está en la estructura del Ministerio de Salud del país, habitualmente como Dirección de Epidemiología. Recibe la información de los niveles centrales provinciales, la consolida, analiza y envía a los organismos internacionales.
Los criterios de magnitud, gravedad del daño, vulnerabilidad, impacto social, Reglamento Sanitario Internacional y compromisos internacionales son los considerados para elaborar la lista de enfermedades a vigilar en cada país, la modalidad y la periodicidad de la notificación. La modalidad de notificación es la metodología empleada para el envío del dato: numérica, individualizada, por búsqueda activa, negativa y estudio de brote. La periodicidad es el tiempo transcurrido entre la recolección del dato y la remisión: inmediata, semanal. Las fuentes de datos guardan relación con la información necesaria para el objetivo de la vigilancia y son de tres tipos: tradicional o básica, especiales y otras. Las fuentes tradicionales o básicas incluyen datos de asistencia a personas en establecimientos de salud (consulta externa, internación, servicios de emergencia o guardia), informes de laboratorio, estudios de brotes y notificaciones de puestos o centros centinelas. Las fuentes especiales brindan datos que son el resultado de investigaciones epidemiológicas de campo/casos clínicos y encuestas.
El procesamiento, análisis e interpretación de la información sistemática resultan en acción en los niveles locales, provinciales o nacionales. Los datos de la vigilancia epidemiológica pueden usarse para identificar epidemias, sugerir hipótesis de vías de transmisión y agente causal, caracterizar la tendencia de la enfermedad, evaluar un programa, detectar enfermedades emergentes, entre otros. Se utilizan como indicadores epidemiológicos las tasas de incidencia, prevalencia, ataque, ataque secundario, mortalidad, letalidad, etc. lo que permite la comparación entre períodos semejantes en el mismo lugar y con otras áreas. Se emplean para demostrar o confirmar la hipótesis, permitiendo hacer inferencias referidas a las asociaciones causales y medir los riesgos. Los diseños más utilizados son los de caso-control, es decir, la comparación entre un grupo de personas afectadas por determinado evento con otro grupo no afectada pero con similares características de exposición.
En el caso de las enfermedades transmitidas por alimentos los grupos estarían integrados por los casos (personas que comieron y enfermaron) y los controles (personas que consumieron el mismo alimento y no enfermaron). Las medidas más utilizadas son las de riesgo relativo (RR), odds ratio (OR), riesgo atribuible (RA), así como los análisis de correlación, regresión y multivariados. En el análisis epidemiológico se consideran la estructura, las características epidemiológicas y el comportamiento epidémico de una enfermedad. La estructura epidemiológica es la forma en que interactúan los factores inherentes al agente causal (físico, químico o biológico), el medio ambiente y el huésped (hombre) en una población y en un período de tiempo determinado. Las características epidemiológicas son el resultado de la estructura epidemiológica y se expresan por la frecuencia y distribución de la enfermedad en la población. De acuerdo a las características epidemiológicas, la estructura epidemiológica es dinámica, modificándose según el comportamiento de la enfermedad en la comunidad. El comportamiento epidémico de una enfermedad es la elevación brusca del número de casos mostrando un exceso en relación a lo esperado. El número de casos que indica ocurrencia de una epidemia varía según la enfermedad de que se trate y las características de la población (susceptibilidad, tipo de exposición etc.). Las epidemias se clasifican según su progresión en el tiempo en:
Explosivas o de fuente común: Los casos aparecen en rápida sucesión y en un corto período de tiempo. La epidemia se presenta, alcanza su máxima intensidad y declina. Sugiere la existencia de una fuente común de transmisión y la exposición simultánea de las personas, enfermando las susceptibles.
Progresivas: El aumento del número de casos ocurre de manera más lenta lo cual permite inferir que la transmisión es persona a persona o por un vector.
En ondas: Se extienden en el tiempo con períodos de menor actividad pero persisten las causas que la generan.
Pandemia: Está extendida geográficamente (por el mundo); por ejemplo, el cólera.
Brote: Es una forma particular de epidemia en la que dos o más casos están relacionados entre sí. En general ocurre en un área determinada pero puede ser extendida. Un ejemplo de brote extendido lo constituye el brote por una producción industrial de hamburguesa contaminada con Escherichia coli O157:H7 que afectó a cuatro estados lo que pudo demostrarse por la aplicación de la Electroforesis de campo pulsado en la investigación.
La determinación del nivel endémico y del canal endémico es de interés para las distintas enfermedades y resulta de considerar la incidencia (tasa/100.000 habitantes) en el mismo período cuatrisemanal de cada uno de los años estudiados (mínimo 5 años endémicos) deben ordenarse en forma creciente. Se identifica el valor de la mediana (divide la serie en dos partes iguales). Se identifican los valores que corresponden al primer cuartil (o primera cuarta parte de la distribución) y al tercer cuartil (o tercera cuarta parte de la distribución). Los valores que se encuentran entre los primeros y terceros cuartiles son considerados como normales (endémicos) y los que exceden el tercer cuartil se consideran epidémicos. La investigación epidemiológica de campo es una actividad indispensable en el sistema de vigilancia epidemiológica y es utilizada en los brotes y epidemias. Estas situaciones determinan la movilización de equipos especiales que deberán identificar la causa, la fuente y forma de transmisión y establecer rápidamente las medidas de control más adecuadas. Frente a la necesidad de dar una respuesta rápida debe respetarse el rigor científico y técnico en los procedimientos para validar las medidas de control. La investigación epidemiológica de campo tiene características particulares. Puede iniciarse sin una hipótesis clara lo cual requiere el uso de los estudios descriptivos para la formulación de la misma. La hipótesis es confrontada o puesta a prueba con los estudios analíticos. En un brote, que requiere el establecimiento de medidas inmediatas para la protección de la salud, inicialmente se recolectan los datos y se realiza un análisis preliminar para dar sustento a las acciones inmediatas de control. El primer objetivo de la investigación de un brote o una epidemia es identificar la forma de interrumpir la transmisión y prevenir la ocurrencia de nuevos casos.
La vigilancia de las enfermedades transmitidas por alimentos (VETA) es el conjunto de actividades que permite reunir la información indispensable para conocer la conducta o historia natural de las enfermedades y detectar o prever cambios que puedan ocurrir debido a alteraciones en los factores condicionantes o determinantes, con el fin de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, las medidas indicadas y eficientes para su prevención y control. El componente VETA debe estar incorporado e integrado a los sistemas de vigilancia en salud pública e implica un trabajo de colaboración entre epidemiólogos, sanitaristas, médicos clínicos, responsables de programas de alimentos, de los laboratorios y personal de salud en general, así como otros actores extra-sectoriales involucrados en la cadena de producción de alimentos.
Las actividades de VETA deberían estar orientadas por un Comité Técnico Intersectorial de ETA establecido en todos los niveles: nacional, regional y local, debiéndose definir las funciones de las entidades participantes según su competencia y responsabilidad. El sistema de información VETA constituye un subsistema del Sistema de Vigilancia Nacional del que disponen los países. La vigilancia comprende las acciones de recolección sistemática de la información pertinente, producto de la notificación o investigación, consolidación, evaluación e interpretación de los datos, recomendación de las medidas adecuadas a tomar, distribución dentro del propio sistema, y difusión pública de la información y de las recomendaciones generadas. Se deberá priorizar la oportuna difusión hacia los organismos responsables, que deben decidir y actuar en los diferentes niveles del sistema de salud. De lo anterior se deduce que el propósito de la vigilancia es estar en condiciones de recomendar, sobre bases objetivas y científicas, las medidas a corto o largo plazo, para controlar o prevenir el problema.
El objetivo operacional de un sistema de vigilancia es definir los problemas pertinentes de las enfermedades en términos epidemiológicos, incluyendo emergencias, y evaluar los cambios de tendencia causados por la naturaleza o el hombre. Uno de los primeros objetivos es definir los grupos de mayor riesgo dentro de la población, sobre los cuales pueden concentrarse las acciones de control y prevención. Un estudio comparativo de los grupos de alto y bajo riesgo puede conducir a una mejor comprensión de la interacción del huésped, agente y medio ambiente, así como la conducta del huésped y la asociación de estos factores con la enfermedad. El estudio ecológico y la vigilancia no pueden quedar limitados únicamente a la observación y registro de casos, siendo necesario para su realización un equipo multidisciplinario que incluye: epidemiólogos, veterinarios, clínicos, microbiólogos, bioquímicos, ecólogos, estadísticos, nutricionistas y profesionales de otras disciplinas. Se reconoce que ninguna guía o manual de vigilancia puede ser aplicable en todos los casos y situaciones. El sistema VETA forma parte integrante de los Programas de Inocuidad, contribuyendo dentro de ellos como sensor del daño que los alimentos contaminados puedan causar a la salud de la población, y como evaluador del propio programa que integra.
Un brote constituye la convergencia del huésped, del agente y de los factores del medio ambiente que pueden estar presentes. El objetivo de la investigación es, por lo tanto, descubrir cuándo, dónde y porqué esta convergencia ocurrió y quiénes son los afectados. El estudio epidemiológico comprende el estudio del huésped, del agente y de los factores del medio. Si no se produce la convergencia no habrá brote y cualquier acción que tienda a separarlos provocará la no aparición del brote. La metodología de la investigación de brote es una de las herramientas fundamentales en el funcionamiento del subsistema de vigilancia epidemiológica de las ETA. Los resultados de la investigación de brote son de utilidad para el establecimiento de las medidas de prevención y control, el mantenimiento y/o desarrollo de los sistemas de análisis de riesgos y puntos críticos de control, el desarrollo de los laboratorios para el diagnóstico en muestras clínicas y de alimentos, el desarrollo del trabajo integral e integrado y de la comunicación intra e intersectorial, el establecimiento o el desarrollo de las estrategias de vigilancia basadas en la población y la asignación de recursos. Sobre la base de la información de la existencia de un brote, y con el conocimiento de su diseminación, se debe realizar la planificación inicial, que tiene como fin obtener la cooperación entre los servicios involucrados e intercambiar información inmediata. Esta planificación inicial debe ser realizada en muy corto tiempo (una hora aproximadamente).
Para una mejor comprensión, la investigación de un brote se desarrolla básicamente en 10 pasos principales y en cada uno de ellos se pueden relacionar uno o más tópicos:
1.- Determinar la existencia de un brote
2.- Confirmar el diagnóstico
3.- Determinar el número de casos
4.- Organizar la información en términos de tiempo, lugar y persona
5.- Determinar quiénes están en riesgo de enfermarse
6.- Hipótesis
7.- Análisis de los datos
8.- Medidas de control
9.- Conclusiones y recomendaciones
10.- Informe final
El sistema VETA obtiene, entre uno de sus resultados, la información compilada sobre aparición y distribución de las ETA y la información detallada sobre los brotes investigados. Estas actividades permiten identificar áreas, grupos humanos, establecimientos y alimentos de riesgo, así como también los puntos críticos para formular las medidas de prevención y control. Esta información debe ser usada oportunamente, por lo que el sistema debe retro-alimentar sus fuentes de información formales e informales. El sistema VETA debe informar a la comunidad en general sobre la situación de las ETA en el país, su impacto en la salud y sobre las medidas de prevención y control. Los países deben disponer de medios para la difusión de la información sobre VETA a través de boletines epidemiológicos (semanal, cuatrimestral), que contengan la información recopilada y compilada por los diferentes niveles. Estos boletines deben contener tablas, gráficos de la aparición, distribución e informes de los brotes de ETA investigados. Para la información a la comunidad se utilizarán los medios de comunicación masiva tales como prensa, radio, televisión e, igualmente, los servicios de promoción social y desarrollo comunitario. Esta información alimentará el interés por la notificación, motivará a la población a continuar colaborando y permitirá la difusión de medidas generales de prevención. Las unidades de comunicación social existentes en las instituciones coordinadoras de VETA deben integrarse como parte funcional del Sistema. Formularán los mensajes a ser distribuidos, realizarán su distribución a los medios de comunicación, y generarán la estrategia de difusión de los datos técnicos a la población, asegurándose de asesorar a los niveles regionales y locales en la misma función. El sistema VETA de cada país deberá proporcionar la información al SIRVETA a fin de difundir el conocimiento, en el ámbito regional, del impacto de las ETA. La OPS/OMS promoverá y apoyará el desarrollo y fortalecimiento de los sistemas de información y vigilancia nacionales y difundirá la información pertinente de las ETA que resulte de la vigilancia en los países. Es fundamental para la implantación del sistema VETA, la existencia de laboratorios de diagnóstico para muestras clínicas y de alimentos, como parte del Sistema.
Por esta razón, se deberá desarrollar o reformular una red nacional de laboratorios de salud pública y una red de laboratorios de análisis de alimentos, o una red integrada de ambas, por medio de normas, implantación de sistemas de acreditación de laboratorios y de estandarización de procedimientos. Ello permitirá conocer el grado de desarrollo y de capacidad analítica de los laboratorios y facilitará la planificación de actividades VETA en forma integrada y coordinada. Deberán establecerse mecanismos para asegurar en los niveles locales la implantación de una batería mínima de técnicas de laboratorio para el aislamiento de agentes etiológicos de los géneros Salmonella, Shigella, Staphylococcus, Clostridium y E. coli. La especificidad diagnóstica se asegurará en los niveles intermedios y en los laboratorios de referencia, donde se dispondrá de técnicas para serotipificar, determinar la resistencia de dichos agentes y otros trazadores epidemiológicos.
Algunos laboratorios seleccionados también deben tener incorporada la tecnología para la detección de residuos químicos y biológicos (plaguicidas, metales pesados, micotoxinas, anabólicos, medicamentos de uso veterinario, aditivos y otros contaminantes), pero todos los laboratorios deberán tener una participación activa en la estandarización de técnicas y procedimientos, así como en el desarrollo de nuevos métodos de diagnóstico. Debe publicarse un catastro de la red para identificar la capacidad analítica, los técnicos especializados y los responsables de cada técnica y de su dirección. El laboratorio clínico interviene en las investigaciones de brotes de ETA, en la toma de muestras de los especímenes clínicos y en la realización oportuna de los diagnósticos apropiados para identificar el agente causal en las muestras clínicas. Aparte del aislamiento de bacterias patógenas comunes en muestras clínicas, es necesario una clasificación adicional en tipos/subtipos para demostrar la relación epidemiológica con cepas aisladas de alimentos y animales. En regiones donde la marea roja, la ciguatera y otras intoxicaciones por productos marinos constituyen un riesgo, se debe promover la integración de una red de vigilancia de estas entidades nosológicas y un laboratorio de referencia. La OPS-OMS movilizará recursos para la cooperación técnica en servicios de referencia y de transferencia de tecnología, estandarización de técnicas analíticas y capacitación de personal en lo referente a las ETA. Con el sistema VETA implantado y consolidado en corto tiempo se dispondrá de información y de hipótesis que permitan realizar estudios epidemiológicos más amplios. La supervisión debe estar claramente sistematizada, disponer de una metodología adecuada y de objetivos distintos a los de la fiscalización tradicional. Debe realizarse durante las encuestas, la recolección de muestras y otras acciones de investigación en el terreno, pues su principal función es desarrollar en el personal la educación continua y en servicio. Es una condición fundamental la financiación adecuada, oportuna y suficiente de las actividades de vigilancia en ETA que, por su naturaleza, es responsabilidad del estado. Los adelantos técnicos que se producen en este campo hacen imprescindible la actualización permanente. La educación en inocuidad de alimentos es fundamental y tiene como objetivo la prevención de las ETA para despertar en la población la conciencia de los cambios, los derechos y deberes de colaboración y participación; así como la modificación en los hábitos de manipulación y consumo de alimentos. Con este fin se deben divulgar los propósitos y el alcance de VETA para obtener la participación activa de la población. La mejor manera de propiciar cambios de comportamiento en la familia es a través de los niños en edad escolar.
Por ésta razón es recomendable la formación de los docentes en temas sobre inocuidad de alimentos y la inclusión del tema en las actividades cotidianas de la escuela. la evaluación del sistema, consiste en medir y formular un juicio acerca del funcionamiento, permitiendo conocer el problema y dirigir las acciones para reorientar el trabajo. Se evalúan básicamente los aspectos epidemiológicos, gerenciales y las medidas de control. El suministro de alimentos suficientes e inocuos es decisivo para el crecimiento y desarrollo normales y para mantener la salud a lo largo de toda la vida. Aunque resulta difícil estimar la verdadera incidencia mundial de las enfermedades transmitidas por los alimentos, es evidente que muchas personas caen enfermas y mueren por haber ingerido alimentos no aptos para el consumo. La vigilancia de las enfermedades de transmisión alimentaria es un instrumento importante para mantener la inocuidad del suministro de productos alimenticios. Es un instrumento valioso para la estimación de la carga de dichas enfermedades, la determinación de las prioridades en materia de salud pública, la evaluación de los programas de prevención y lucha contra las enfermedades y la determinación del costo relativo de las medidas de lucha.
Los países presentan diferencias en sus sistemas de salud pública, dando lugar a una amplia variación entre los sistemas nacionales de vigilancia, incluidos los relativos a las enfermedades transmitidas por los alimentos. En particular, en muchos países los sistemas de vigilancia de las enfermedades no se concentran necesariamente en las de transmisión alimentaria. En los sistemas nacionales de vigilancia hay diversos niveles de intensidad y coordinación. La vigilancia puede ser activa o pasiva, general o "centinela", continua o intermitente, no articulada o integrada. En general, la intensidad de la vigilancia es un producto de factores sociales (es decir, la prioridad de la enfermedad, los efectos en la sociedad), prácticos (es decir, la disponibilidad de conocimientos epidemiológicos) y financieros. Los principales objetivos de la vigilancia de los alimentos son la detección de la contaminación, la evaluación de las intervenciones de control y el seguimiento de los progresos hacia un objetivo de control y la obtención de resultados del programa.
Muchos de estos sistemas de vigilancia ya existentes tienen capacidad para detectar grupos de enfermedades transmitidas por los alimentos, siempre que sean suficientemente grandes y los efectos suficientemente graves para inducir a la población a solicitar atención médica. Sin embargo, estos sistemas se concentran en las enfermedades transmisibles y su capacidad para detectar e investigar las transmitidas por los alimentos con rapidez puede ser limitada. Algunos Estados Miembros ya mantienen sistemas de vigilancia para detectar e investigar las enfermedades transmitidas por los alimentos ocasionadas por los patógenos presentes en ellos. En muchos casos estos sistemas son pasivos y se basan en la notificación de los laboratorios o los médicos. El análisis estadístico de la información procedente de tales sistemas puede poner de manifiesto un agrupamiento poco habitual de enfermedades en determinados momentos o zonas geográficas en comparación con los valores de referencia.
Algunos países mantienen sistemas de vigilancia activa de las enfermedades de transmisión alimentaria para determinar con mayor exactitud la carga de morbilidad debida a los patógenos presentes en los productos alimenticios. Inglaterra, los Países Bajos y los Estados Unidos fueron de los primeros países que realizaron estudios especiales para conocer la carga de morbilidad atribuible a los patógenos transmitidos por los alimentos. Después de esta "primera generación" de estudios, varios otros países, entre ellos Australia, el Canadá e Irlanda, pusieron en marcha estudios parecidos. La mayoría de los programas nacionales de vigilancia encaminados a garantizar que los alimentos no contengan niveles inaceptables de contaminantes están concebidos para medir determinados contaminantes químicos en diversas materias primas agropecuarias. Dado que la preocupación en relación con la contaminación química son las enfermedades crónicas y no las agudas, la vigilancia de los contaminantes químicos se concentra en garantizar que la concentración de contaminantes esté por debajo de un límite máximo admisible previamente determinado más que en vincular la concentración de contaminantes con una enfermedad aguda.
Cuando los contaminantes químicos están por debajo del nivel máximo admisible, se puede asegurar a los consumidores que el producto se ha obtenido de acuerdo con buenas prácticas agrícolas y que su exposición al contaminante químico estará por debajo del nivel de ingesta diaria admisible establecido. Debido al carácter internacional de los viajes y el comercio, la inocuidad de los alimentos se ha convertido cada vez más en una cuestión de alcance mundial. Se han registrado numerosos casos documentados de alimentos contaminados de un país que han tenido efectos importantes en la salud en otras partes del mundo. Si se considera el comercio mundial masivo de alimentos y piensos junto con otros factores que afectan al suministro mundial de productos alimenticios y su inocuidad, como el crecimiento demográfico, la pobreza y los acontecimientos climáticos y sociales adversos, se pone de manifiesto la necesidad de una estrategia coordinada a nivel mundial para combatir las enfermedades transmitidas por los alimentos. La mejor manera de afrontar los motivos de preocupación debidos a la propagación mundial de dichas enfermedades es mediante sistemas enérgicos de vigilancia, un compromiso renovado en relación con la salud pública y asociaciones internacionales sólidas que fortalezcan las actividades nacionales de prevención y lucha contra las enfermedades de transmisión alimentaria.
Uno de los programas mundiales destinados a fortalecer la vigilancia de las enfermedades transmitidas por los alimentos es el "Global Salm-Surv". Se trata de un sistema de vigilancia basado en el laboratorio que funciona desde enero de 2000. Consiste en una red de instituciones y personas que se ocupan de la vigilancia de Salmonella, la determinación de serotipos y el análisis de la resistencia antimicrobiana. Este programa, puesto en marcha por la OMS, el Laboratorio Danés de Veterinaria y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y que ahora también cuenta con el respaldo del Instituto Pasteur, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos, el Departamento de Salud del Canadá y la Universidad de Wageningen, se esfuerza por reducir la carga mundial de morbilidad de transmisión alimentaria intensificando la vigilancia y las actividades de respuesta en los ámbitos nacional y regional.
El sistema externo de garantía de la calidad del Global Salm-Surv de la OMS es un paso importante hacia la mejora de la calidad en la determinación de serotipos de Salmonella y el análisis de la susceptibilidad antimicrobiana en todo el mundo. La OMS también vigila la presencia de contaminantes químicos en los alimentos y realiza evaluaciones de la exposición a ellos. El Sistema Mundial de Vigilancia del Medio Ambiente/Programa de Vigilancia y Evaluación de la Contaminación de los Alimentos (SIMUVIMA/Alimentos) suministra información sobre la concentración de contaminantes químicos en los productos alimenticios, su contribución a la exposición humana total y su importancia para la salud pública y el comercio. El SIMUVIMA/Alimentos proporciona datos de referencia de contaminantes químicos en los alimentos que pueden utilizarse para evaluar la contaminación. El programa es un componente importante de la evaluación mundial del riesgo de los productos químicos en los alimentos y proporciona evaluaciones de la exposición que forman parte de la base para el establecimiento de normas nacionales e internacionales sobre la inocuidad de los alimentos.
La detección precoz de las enfermedades de transmisión alimentaria y la intervención inmediata en la salud pública no sólo pueden limitar el número de casos de enfermedad y fallecimiento, sino también reducir los efectos negativos en los viajes y el comercio internacionales. La vigilancia y respuesta mundiales frente a las enfermedades transmitidas por los alimentos es un elemento decisivo para mantener la salud pública y facilitar el comercio de alimentos, plantas, animales y productos de origen animal. La OMS, junto con la FAO, está aumentando ahora su capacidad para responder a las situaciones de urgencia debidas a enfermedades transmitidas por los alimentos mediante el establecimiento de una Red Internacional de Autoridades de Inocuidad de los Alimentos (INFOSAN), que es una red de difusión de información importante acerca de los problemas mundiales relativos a la inocuidad de los productos alimenticios. Muchos países cuentan con sistemas de vigilancia bien organizados y establecidos para la detección en los alimentos y el medio ambiente de contaminantes químicos como las dioxinas, los bifenilos policlorados, los metales pesados y los residuos de plaguicidas y medicamentos veterinarios.
La contaminación dolosa intencional de los alimentos no constituye una amenaza nueva. Sin embargo, la centralización de la producción de alimentos y su amplia distribución aumentan los posibles efectos de la contaminación intencional para la salud pública. Los posibles efectos en la salud humana de un sabotaje deliberado de los alimentos se pueden estimar por extrapolación de los numerosos ejemplos documentados de brotes accidentales de enfermedades de transmisión alimentaria. Entre los mayores y mejor documentados incidentes está un brote en 1985 de una infección por S. typhimurium que afectó a 170 000 personas, ocasionado por la contaminación de la leche pasteurizada de una central lechera en los Estados Unidos de América. Un brote de hepatitis A asociado con el consumo de almejas en Shanghai, China, en 1991 afectó a cerca de 300 000 personas y tal vez sea el mayor incidente de una enfermedad transmitida por los alimentos en toda la historia. El número de personas afectadas por un incidente de contaminación intencional es probable que sea considerablemente mayor. En 2002, la OMS publicó un informe sobre las amenazas terroristas en los alimentos, con orientaciones para el establecimiento y fortalecimiento de sistemas de prevención y respuesta.
Las organizaciones internacionales han desempeñado una función importante en el fomento de la integración de la vigilancia de la inocuidad de los alimentos a nivel nacional e internacional. La OMS y la FAO tienen que desempeñar funciones de una importancia decisiva en relación con la inocuidad de los alimentos a nivel internacional. La OMS, en muchos casos en colaboración directa con la FAO, se ocupa de aplicar el Reglamento Sanitario Internacional, coordinar las redes de vigilancia de las enfermedades en todo el mundo y coordinar las respuestas internacionales a las enfermedades transmisibles. La FAO y la OMS colaboran en la evaluación de los riesgos para la salud asociados con los agentes químicos y biológicos y los materiales radionucleares y de las posibilidades de atenuar tales riesgos, además de respaldar la organización de una infraestructura para la inocuidad de los alimentos en los Estados Miembros. La industria alimentaria es responsable de la calidad e inocuidad de sus productos y es, por consiguiente, una importante parte directamente interesada en la inocuidad de los alimentos. El seguimiento de la producción puede efectuarse, por ejemplo, mediante programas de certificación, planes de control de procesos o por conducto de programas de control basados en el sistema de HACCP (Análisis de riesgos y de los puntos críticos de control). Estas actividades de control dan lugar a la producción de datos que pueden contribuir de manera significativa en los programas nacionales de vigilancia. Asimismo, en el ámbito de las investigaciones sobre brotes, puede necesitarse un muestreo adicional para rastrear las infecciones humanas hasta el punto de la cadena de la producción alimentaria en que se produce la contaminación. Así pues, es indispensable que haya una estrecha cooperación entre el sector público y el sector privado.
La integración de todos los datos de vigilancia "desde la explotación agrícola hasta la mesa" en un análisis coherente, y su sucesiva interpretación, pueden ser tarea de una dependencia especializada de investigación multidisciplinaria, que mantenga informados a los órganos de coordinación o comités directivos pertinentes. La evaluación por parte de estos comités podrá dar lugar después a la adopción de medidas coordinadas. La comunicación entre los principales interesados puede mantenerse durante reuniones periódicas y mediante contactos directos no oficiales entre quienes ocupan puestos de importancia en los servicios veterinarios y de salud pública. La colaboración consiste sobre todo en mantener un intercambio regular de datos y en participar en la investigación sobre brotes y la adopción de medidas, aunque en lo que respecta a ciertas enfermedades transmitidas por los alimentos pueden necesitarse informaciones específicas, que requieran sistemas especializados, puede existir la posibilidad de crear sinergias y compartir los recursos disponibles. El diseño de vacunas contra algunos de los gérmenes más frecuentes productores de Enfermedades Transmitidas por Alimentos ha sido objeto de un intenso trabajo de investigación y desarrollo en las últimas décadas. Prueba de ello, es la enorme cantidad de trabajos científicos publicados sobre el tema y la existencia de un número importante de ensayos clínicos, en curso o concluidos. Vacunas experimentales contra agentes como Vibrio Cholerae, Rotavirus, Salmonella, Escherichia coli, Shigella, o Campylobacter jejuni, han sido desarrolladas hasta diferentes niveles, estando en algunos casos en etapas de investigación básica de laboratorio (preclínica) y en otros con ensayos clínicos en fase 1 y 2 hasta algunos ensayos en fase 3 y 4. Las estrategias usadas para el desarrollo de las vacunas varían, usando distinto tipo de antígenos (organismos enteros muertos, organismos vivos atenuados, cepas heterólogas, antígenos purificados) y/o distintas vías de administración (oral, parenteral). Existen además situaciones de zoonosis en las que hay una población animal que funciona como reservorio para el patógeno, el cual entra en el humano a través de los alimentos derivados de estos animales. En estos casos se han llevado adelante estrategias dirigidas a vacunar a los animales para evitar la situación de portadores, y en definitiva obtener alimentos más seguros.
Probablemente, el ejemplo más claro de esto último se encuentra en los esfuerzo tendientes a generar una vacuna contra S. Typhimurium o S. Enteritidis, dirigida a evitar la infección en aves de corral. Sin embargo, y pese a todo estos esfuerzos, hasta ahora no existen vacunas disponibles de uso masivo para ninguno de estos agentes. Sumado a ello, en algunos casos, debieron detenerse ensayos clínicos en curso, debido a reacciones adversas observadas en los individuos vacunados. La mayor parte de la investigación y desarrollo sobre estas vacunas ha sido llevado a cabo en países industrializados, y ha sido pautado por dos objetivos fundamentales: por un lado el interés de contar con vacunas de uso masivo para agentes como rotavirus, ya que estudios de costos económicos llevados adelante en USA, permitieron concluir a las autoridades de ese país, que el uso de vacunas era claramente ventajoso, comparado con los perjuicios económicos que acarrea la enfermedad. Por otro lado, la investigación en otras vacunas, como el caso del cólera en Cuba, se ha conducido pensando fundamentalmente en aquellas que permitan evitar la diarrea de viajeros, ya que el aumento del turismo internacional ha hecho que una gran cantidad de turistas del primer mundo se desplacen a zonas donde la higiene en el manejo de los alimentos es menor. En buena parte de los casos, el objetivo de la inmunización es proteger directamente a la población de riesgo (niños, viajeros). En ese contexto surge claro el hecho de que, aun en casos como el cólera, en los que se han logrado grandes avances y existen vacunas probadas en ensayos clínicos fase III, éstas tienen precios que hacen muy difícil que puedan ser usados en forma masiva en niños en nuestra región.
En un informe de la OMS, se objetiva que las vacunas orales contra el cólera recomendadas por esa Organización, aún no están listas para ser usadas en los países de la Región. Los costos de las vacunas limitan su adquisición, su efectividad no es conocida en las áreas endémicas y no se recomienda su uso en casos de desastres. La búsqueda de vacunas efectivas para el control del cólera se ha centralizado en el diseño de preparaciones consistentes en bacterias muertas o atenuadas que sean administradas por vía oral, y que puedan conferir protección duradera por varios años luego de la administración de una o varias dosis. La posibilidad de generar inmunidad duradera contra Vibrio cholerae, ha quedado demostrada a partir de resultados de estudios epidemiológicos y experimentos de desafío, de los que se pudo comprobar que los individuos que se recuperan de una primer infección desarrollan una fuerte inmunidad que dura muchos años contra el patógeno. Los tipos de vacunas orales en desarrollo son fundamentalmente dos: por un lado bacterias muertas a las que se le agrega subunidad B de la toxina colérica (CTB) purificada, para aumentar su inmunogenicidad por vía oral, y por otro la construcción de cepas de V. Cholerae atenuadas por ingeniería genética. En un ensayo clínico de campo llevado a cabo en Asia con el primer tipo de vacuna, se comprobó que aun cuando es posible alcanzar un nivel de protección de alrededor del 50%, era necesario usar para ello múltiples dosis administradas a lo largo de 4 meses y el porcentaje de protección en niños, que constituyen el principal grupo de riesgo, era mucho menor. Desde entonces esta vacuna ha sido mejorada incluyendo cepas que tienen gran incidencia en esa región.
En otra estrategia, varias cepas de V. Cholerae han sido atenuadas y probadas como vacunas. Un candidato vacunal, CVD103Hgr, se preparó eliminando la subunidad A de la toxina colérica, ya que esta es la responsable de la actividad tóxica. Esta vacuna ha sido ensayada en fase I en adultos y niños en América Latina y demostró ser segura e inmunogénica. Sin embargo, en ensayos posteriores de eficacia con la misma vacuna, no lograron demostrar que fuera efectiva para prevenir el cólera. Pese a ello, esta vacuna ha sido licenciada en Canadá y algunos países europeos, y nuevos ensayos clínicos están siendo llevado a cabo. Por otro lado, es interesante destacar que una vacuna a bacteria muerta desarrollada a nivel nacional en Vietnam conteniendo 4 cepas de alta incidencia en la región y sin CTB, ha demostrado generar buenos porcentajes de protección contra las cepas incluidas en la vacuna, requiriendo menor número de dosis y sin necesitar cadena de frío para su mantenimiento.
Esto demuestra nuevamente la importancia que tiene mantener líneas propias de desarrollo de vacunas a nivel regional. Vacunas contra E. coli enterotoxigénica: E. coli enterotoxigénica (ETEC) es la segunda causa a nivel mundial, luego de rotavirus, de deshidratación severa por diarreas. Sumado a ello, este patógeno es considerado el mayor causante de diarreas en viajeros, afectando sólo en Estados Unidos a 8 millones de personas por año. Ensayos en voluntarios demostró que la infección con ETEC genera inmunidad protectora frente a nuevos desafíos con la misma cepa. Esto abrió el camino para que se desarrollasen y ensayasen varios candidatos vacunales basados en cepas atenuadas de ETEC que pudiesen imitar una primo infección pero sin causar enfermedad. En sucesivos estudios se demostró que la protección correlacionaba con el desarrollo de IgA secretoria a nivel intestinal contra un antígeno particular: CFA.
Una vacuna conteniendo una mezcla de 5 cepas inactivadas de ETEC que en su conjunto expresan las principales variantes de CFA está siendo extensamente probada en voluntarios en varios países del mundo, y hasta ahora ha demostrado ser segura y producir respuestas de anticuerpos similares a la producida durante la infección. Esta vacuna contiene además CTB producida en forma recombinante, ya que además de servir como adyuvante oral, genera respuestas inmunes cruzadas con la toxina lábil (LT) de ETEC. Alternativamente se ha producido y ensayado en voluntarios, un prototipo vacunal que consta de varios tipos de CFA encapsulados en microesferas biodegradables. A nivel experimental se encuentran una vacuna comestible en la cual el antígeno LT se incluye en plantas comestibles, y la construcción de vacunas multivalentes que consisten en cepas atenuadas de Salmonella y Shigella que expresan CFA de ETEC. Vacunas contra Salmonella: La salmonellosis como causante de ETAs tiene dos etiologías bien diferenciadas: las causadas por S.Typhi responsables de enfermedad sistémica (fiebre tifoidea), y las causadas por Salmonella no-tifoidea que generalmente provocan un cuadro de gastroenteritis autolimitado. Los serotipos más frecuentes causantes de gastroenteritis en humanos han sido S. Typhimurium y S. Enteritidis, aunque por lo general se ha dado que en cada momento histórico una de las dos es la predominante.Las estrategias seguidas para el desarrollo de vacunas contra la salmonellosis, han estado dirigidas casi en su totalidad a desarrollar vacunas contra S. Typhi para uso humano por un lado, y por otro al desarrollo de vacunas contra S. Typhimurium o S. Enteritidis para uso veterinario, como forma de prevenir la infección en los animales portadores que funcionan como reservorio contaminante.
Si bien existe una vacuna licenciada contra S. Typhi que consiste en bacterias muertas aplicable por vía parenteral, esta vacuna es usada muy raramente en países industrializados y escasamente en países del tercer mundo, ya que su efectividad es muy limitada y genera frecuentemente reacciones adversas. La administración oral de bacterias muertas, aunque no es reactogénica, no es tampoco efectiva como inmunógeno. En la actualidad, los esfuerzos de desarrollo de vacunas efectivas contra S. Typhi, están orientados fundamentalmente en dos estrategias distintas: el uso del polisacárido Vi purificado como inmunógeno, y el uso de cepas atenuadas como vacunas orales. Distintos ensayos clínicos con la vacuna de Vi, demostraron que una sola dosis de esta vacuna tiene una eficacia de 72-80%, lo cual lo hace una vacuna muy adecuada para uso en lugares del tercer mundo donde la incidencia es muy alta. Más recientemente se ha demostrado que la inmunogenicidad de esta preparación se puede incrementar conjugando el polisacárido a una proteína portadora, y en particular se ha usado mutantes de la toxina lábil de E. coli, con la idea de obtener una vacuna multivalente contra Salmonella y E. coli. En el área de vacunas orales, la vacuna Ty21a ha sido extensamente probada en Egipto y Chile y aunque se ha demostrado claramente su falta de reactogenicidad y una inmunogenicidad razonable, también ha quedado claro que la eficacia varía con el tipo de formulación y entre distintas poblaciones blanco. Desde 1991 se encuentra licenciada para su uso en los Estados Unidos, y en la actualidad se usa fundamentalmente como vacuna para viajeros. Recientemente la OMS ha sugerido la necesidad de realizar ensayos comparativos entre estas 2 vacunas, para poder contar con información necesaria para futuras recomendaciones de uso de las mismas en áreas que están severamente afectadas por tifoidea. Por otro lado, existen varios candidatos vacunales de Salmonellas racionalmente atenuadas por ingeniería genética.
Esto incluye mutaciones en factores de virulencia (phoP/phoQ, dam) o genes de expresión constitutiva (cepas aro, cya/crp, etc.). Ensayos clínicos con estas cepas han demostrado que es necesario contar con varias mutaciones juntas en aras de obtener una cepa suficientemente atenuada en humanos. A nivel de vacunas veterinarias, los esfuerzo se han centrado en desarrollo de una vacuna para pollos, ya que se considera la población avícola como uno de los reservorios más importantes de Salmonella causante de ETAs. En esta área, si bien se han desarrollado vacunas inactivadas, buena parte de los esfuerzos en investigación se han dirigido a construir cepas atenuadas por ingeniería genética para su uso como vacunas. Una de las mas probadas son las vacunas con diluciones en genes de las vías de los compuestos aromáticos, lo cual convierte a las bacterias en auxotróficas para compuestos aromáticos no presentes en los tejido de su huésped. Por tanto, si bien la bacteria puede invadir, persistirá sólo por un período limitado de tiempo, durante el cual genera una fuerte inmunidad. En Argentina y desde hace varios años se trabaja en el desarrollo de una vacuna con estas características, preparadas a partir de cepas de S. Enteritidis aisladas durante los brotes que se vienen produciendo regularmente desde 1995. Los resultados de caracterización genotípica de estas cepas, nos han permitido identificar algunos genotipos mayoritarios y otros minoritarios, y a partir de ellos hemos preparados prototipos vacunales que están siendo ensayados en poblaciones controladas de pollos. Resultados obtenidos en dichos ensayos, demuestran que aves vacunadas con una o dos dosis de estas vacunas, tienen una reducción drástica en la secreción de una cepa infectante, minimizando por tanto la posibilidad de que Salmonella entre en la cadena de alimentos a través de huevos contaminados. A partir de estos resultados, es posible plantearse avanzar en una política de vacunación de la población aviar como forma de reducir la posibilidad de brotes en humanos.
Vacunas contra Shigella: La shigellosis es endémica a nivel mundial, aunque los serotipos predominantes varían en diferentes regiones del mundo. En países industrializados, el serotipo más frecuentemente encontrado es S. sonnei, mientras que S. flexneri es más frecuente en países del tercer mundo. Está demostrado que los antígenos O somáticos son inmunógenos importantes y que cepas atenuadas pueden ser buenas vacunas sobre todo si logran estimular respuesta a nivel de mucosas. Cepas de Shigella con distintos tipos de atenuaciones (factores de virulencia, mutantes auxotróficas etc.) se han probado en ensayos clínicos en números reducidos de pacientes mostrando ciertos niveles de inmunogenicidad e inclusive protección en desafíos en voluntarios. Otras aproximaciones han consistido en vacunas conjugadas polisacárido-proteína de aplicación parenteral, las que han demostrado en ensayos randomizados y doble ciego en voluntarios militares, hasta 74% de protección.
Vacunas para Rotavirus: Rotavirus es la primera causa de diarreas severas in niños tanto en países industrializados como países del tercer mundo, y por ello la búsqueda de una vacuna efectiva contra este patógeno ha sido de alta prioridad para compañías productoras de vacunas y comunidades académicas. En agosto de 1998 se licenció para uso en Estados Unidos la primer vacuna contra rotavirus, que consistía en una vacuna tetravalente preparada con cepas de virus que eran híbridas humano-mono. Sin embargo, y pese a la expectativa generada por esta vacuna, la misma debió ser retirada del mercado un año después, cuando quedó comprobado que existía un riesgo de invaginación intestinal más elevado en niños que habían recibido la vacuna. Aunque luego de esta experiencia ningún otra vacuna para rotavirus ha sido licenciada, existe una gran cantidad de trabajos a nivel de investigación y desarrollo en nuevas vacunas, con ensayos clínicos finalizados o en curso.
Una nueva vacuna combinando esta vez cepas de virus humanas y bovinas , ha demostrado en ensayos en humanos, generar protección similar a la capa usada en primates. Varios otros candidatos están siendo investigados con mayor o menor grado de desarrollo. El uso de una cepa viral, aislada de un niño asintomático y reatenuada por pasaje en cultivo celular, está siendo ensayada en fase II en niños. Otras 2 cepas mas, aisladas de humanos, están también siendo evaluadas en fase I en distintos lugares del mundo. Alternativamente, existen proyectos en curso de construcción de cepas seudovirales, a partir de baculovirus expresando proteínas de rotavirus, o virus encapsulados en microesferas para ser usados en forma oral e incluso prototipos de vacunas a ADN de administración parenteral u oral. Sin embargo, es claro que cualquier nueva vacuna para rotavirus, que efectivamente llegue a ser licenciada para uso en humano, deberá poder demostrar ser suficientemente segura, para excluir el temor a reacciones adversas provocados por la experiencia anterior. Concluyendo, en los últimos años se ha avanzado considerablemente en el desarrollo de vacunas contra algunos de los patógenos causantes más frecuentes de ETA(s), y se han llevado a cabo un número importante de ensayos clínicos, para evaluar su inmunogenicidad, falta de reactogenicidad y eficacia. Existen problemas fundamentales a ser resueltos para que todo el gran desarrollo científico y tecnológico que se está llevando a cabo, pueda redituar en un mejoramiento de las condiciones de salud de la población de nuestros países. Las nuevas vacunas requieren una enorme inversión en investigación y desarrollo, y es esperable que cada uno de sus componentes, así como cada paso del proceso de producción de las mismas, este sujeto a patentes y derechos intelectuales. Todo esto hace que los precios finales a los que este nuevo tipo de vacunas se encuentren disponibles, sean muy superiores a los de las vacunas convencionales, limitando por tanto, las posibilidades de uso masivo fuera de los países más ricos. En ese sentido consideramos de importancia fundamental la posibilidad de generar en nuestros países líneas de investigación y desarrollo propias en nuevas vacunas.
Investigación y Control de brotes por ETA(s)
La investigación exhaustiva de los brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos es importante para controlar esos brotes, detectar y retirar los alimentos responsables y prevenir brotes futuros. Con demasiada frecuencia, no obstante, los brotes de estas enfermedades pasan desapercibidos, no se notifican o no se investigan debidamente. La OMS ha preparado directrices fáciles de utilizar que sirven como introducción general sobre la identificación y como ayuda práctica para investigar y controlar los brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos en distintas circunstancias. Incluyen información básica e instrumentos prácticos, como modelos de cuestionarios y de informes de investigación.
Las directrices subrayan la importancia de adoptar un criterio intersectorial en las investigaciones y el control de brotes, la necesidad de preparación y de procedimientos bien establecidos en los niveles nacional y provincial, así como la importancia de vincular las redes regionales que se ocupan de las enfermedades transmitidas por los alimentos y las redes internacionales, incluida INFOSAN. Los casos de diarrea aguda son muy comunes en todo el mundo; se estima que son responsables de 1,8 millones de muertes de niños al año, principalmente en los países en desarrollo. La carga de morbilidad por enfermedades diarreicas es también importante en los países desarrollados. Las estimaciones de la carga que suponen las enfermedades transmitidas por los alimentos se ven complicadas por diversos factores: en los distintos estudios, se utilizan diferentes definiciones de la diarrea aguda; la mayoría de los casos de diarrea no se notifican a las autoridades de salud pública, y son pocas las enfermedades que pueden asociarse inequívocamente a los alimentos.
Hay muchas razones por las que las enfermedades transmitidas por los alimentos siguen siendo un reto para la salud pública. A medida que se va controlando algunas enfermedades, aparecen otras nuevas. En muchos países está creciendo la proporción de la población formada por los ancianos y las personas inmunodeprimidas o desproporcionadamente expuestas a un resultado grave después de haber padecido una enfermedad de otro tipo. La globalización del suministro de alimentos ha llevado a una distribución rápida y generalizada de alimentos a escala internacional. Los viajeros, los refugiados y los inmigrantes pueden verse expuestos a riesgos desconocidos en los alimentos cuando se encuentran en un nuevo entorno. Los cambios que sufren los microorganismos llevan a la constante evolución de nuevos agentes patógenos, a la aparición de resistencia a los antibióticos, y a cambios en la virulencia de agentes patógenos conocidos.
En muchos países, la población cada vez consume más alimentos preparados fuera de casa, con lo que no deja de crecer el número de personas potencialmente expuestas a los riesgos de la falta de higiene en los lugares donde se sirven alimentos. Los brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos se investigan tanto para impedir que prosiga la transmisión de la enfermedad como para prevenir brotes análogos en el futuro. Entre los objetivos concretos cabe citar los siguientes:
Control del brote en curso;
Detección y retirada de los alimentos responsables;
determinación de factores de riesgo específicos relacionados con el huésped, el agente y el entorno;
Determinación de los factores que contribuyeron a la contaminación, el crecimiento, la supervivencia y la propagación del presunto agente;
Prevención de futuros brotes y fortalecimiento de las políticas y los programas en materia de inocuidad de los alimentos;
Recolección de datos epidemiológicos para la evaluación del riesgo de agentes patógenos transmitidos por los alimentos.
Con demasiada frecuencia, los brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos pasan desapercibidos, no se notifican o no se investigan, y quizá sólo lleguen a conocerse después de que se hayan producido graves perjuicios económicos o sanitarios. Esto se ve agravado por el hecho de que muchos de los que intervienen en los brotes de este tipo de enfermedades, incluidos funcionarios del Ministerio de Agricultura, responsables de la reglamentación alimentaria, laboratorios, médicos de salud pública, bromatólogos y consumidores, entre otros, no se comunican bien entre sí. Todos ellos necesitan estar preparados de la mejor forma posible para la investigación de brotes y utilizar procedimientos normalizados. Por esta razón, la OMS ha elaborado las Directrices para la investigación y el control de las enfermedades transmitidas por los alimentos, que pretenden servir como introducción general así como de ayuda práctica para la identificación, la investigación y el control de los brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos en distintas circunstancias. La investigación y el control de los brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos son tareas multidisciplinarias pertenecientes a las disciplinas de la medicina clínica, la epidemiología, la medicina de laboratorio, la microbiología y la química de los alimentos, la inocuidad y el control de los alimentos, y la comunicación y la gestión de riesgos. Las responsabilidades de la investigación y la gestión de los brotes varían entre países y en función de varios factores, incluidos la naturaleza y el tamaño del brote, su importancia en relación con la salud de la población y sus repercusiones económicas. Cuando se sospeche o se confirme que la contaminación de los alimentos ha sido deliberada, normalmente la policía o las fuerzas nacionales de defensa asumirían el liderazgo en la gestión global del incidente. El éxito en la investigación y el control de los brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos depende de que se intervenga con rapidez y responsabilidad, utilizando procedimientos bien establecidos y validados. Los países han de estar preparados para esas situaciones, y los profesionales deben estar debidamente formados en los procedimientos necesarios antes de que se produzcan los brotes. Todas las personas que participen en la investigación deben comprender con claridad el procedimiento que se ha de seguir, y no perder tiempo en debatir aspectos de política que debían haberse resuelto con antelación.
En la investigación de un brote de una enfermedad transmitida por los alimentos, los pasos más habituales son los siguientes:
determinación de la existencia de un brote;
comprobación del diagnóstico;
definición y recuento de los casos;
determinación de la población expuesta;
descripción epidemiológica (incluidos el número y la localización de los casos y la distribución por edades, entre otros);
elaboración de hipótesis (fuente y tipo de agente, mecanismo de contaminación, entre otros);
realización de nuevos estudios epidemiológicos, ambientales y de laboratorio, según proceda;
aplicación de medidas de control y prevención;
comunicación de conclusiones.
Las autoridades responsables, en consulta con todos los organismos que puedan participar en las investigaciones, elaborarán planes de investigación y control de brotes en relación con lo siguiente: disposiciones de consulta e información a las autoridades de los niveles local, regional, nacional e internacional; funciones y responsabilidades precisas de las organizaciones y las personas que intervienen; recursos y medios disponibles para investigar los brotes; composición y funciones de un equipo de control de brotes, y cuándo debe ser convocado; líneas de comunicación oficiales y no oficiales con los consumidores afectados y los grupos de población generales posiblemente expuestos al mismo riesgo.
En la investigación y el control de los brotes de enfermedades debe participar una amplia variedad de interesados directos. Entre las autoridades y los grupos profesionales más pertinentes figuran las autoridades sanitarias locales, las autoridades responsables de los alimentos, el agua, la agricultura y la sanidad animal, y las organizaciones educativas, los productores de alimentos, los vendedores de alimentos (tanto en comercios como ambulantes) y los consumidores, que representan el conjunto de la cadena de la inocuidad de los alimentos “desde el productor hasta el consumidor”. La finalidad de que estos grupos participen plenamente es garantizar una localización de casos exacta y facilitar la aplicación de las medidas de control. Hay otros grupos profesionales que, aunque no intervienen directamente en la investigación, pueden verse afectados por el brote (por ejemplo, los hospitales y los médicos locales), por lo que también debe mantenerse una buena comunicación con ellos. Los colegas de otros ámbitos administrativos o de otros distritos o países también pueden beneficiarse de la información sobre el brote y quizá aporten nuevas ideas o experiencia sobre casos análogos.
Un aspecto importante de la investigación y el control de brotes es el vínculo con las redes regionales o mundiales que se ocupan de las enfermedades transmitidas por los elementos. Esos vínculos permiten a los países comunicar rápidamente la aparición de brotes, intercambiar datos sobre agentes patógenos presentes en los alimentos, compartir conocimientos y capacidades en metodologías de investigación, y coordinar las respuestas en el plano nacional en caso necesario. Cabe citar como ejemplos de esas redes nacionales EnterNet (Unión Europea), OzFoodNet (Australia), PulseNet y Asian FoodNet, recientemente establecida. En el nivel internacional, los países deben estar al tanto de las obligaciones que les impone el Reglamento Sanitario Internacional (RSI) (2005), que entró en vigor en junio de 2007. El propósito y el alcance del Reglamento son prevenir la propagación internacional de enfermedades, proteger contra esa propagación, controlarla y darle una respuesta de salud pública, de forma proporcionada y limitada a los riesgos para la salud pública, y que evite interferencias innecesarias con el tráfico y el comercio internacionales.
Dentro de ese amplísimo alcance, ciertos eventos relacionados con la inocuidad de los alimentos, incluidos la contaminación de alimentos y los eventos relacionados con enfermedades transmitidas por los alimentos con repercusiones internacionales, exigen adoptar medidas con arreglo a las disposiciones legales incluidas en el RSI (2005). INFOSAN Emergency facilita la identificación, la evaluación y la gestión de los incidentes relacionados con la inocuidad de los alimentos con arreglo al RSI (2005). Muchos brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos no se investigan debidamente porque se carece de los conocimientos necesarios, o porque se pretende que un solo investigador sobre el terreno los domine sin ayuda y sin formación previa. Las Directrices de la OMS están destinadas a los especialistas en salud pública, los inspectores sanitarios y de alimentos, los funcionarios médicos nacionales y de distrito, el personal de laboratorio y otros profesionales que puedan emprender o participar en la investigación y el control de brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos. Existen muchos otros recursos en los que puede encontrarse información más detallada sobre vigilancia, epidemiología, análisis estadísticos y aspectos médicos de las enfermedades transmitidas por los alimentos.
perfectamente a una situación concreta, y que el entorno local siempre exigirá modificar las técnicas de investigación para tener en cuenta las características singulares de cada brote. También es importante señalar que hacer frente al riesgo de las enfermedades transmitidas por los alimentos no incumbe solamente al agente de salud pública. En última instancia, requiere la aplicación de un sistema de control de los alimentos integrado y en buen funcionamiento. Ello exige la colaboración entre todos los componentes de un sistema de control de los alimentos, que incluya leyes y normas sobre alimentos, gestión del control de alimentos, servicios de inspección, vigilancia epidemiológica y de los alimentos (servicios de laboratorio) y educación del consumidor y comunicación con éste. La red INFOSAN es un instrumento que permite a las instancias responsables de la inocuidad de los alimentos y otros organismos competentes en la materia intercambiar información sobre el tema y mejorar su colaboración mutua en los planos tanto nacional como internacional.
INFOSAN Emergency, servicio integrado en INFOSAN, permite la interacción entre los puntos de contacto oficiales en los países, en caso de alerta sobre brotes u otras emergencias sanitarias de importancia internacional, y facilita el intercambio rápido de información. La finalidad de INFOSAN Emergency es complementar y apoyar la labor de la Red Mundial de Alerta y Respuesta ante Brotes Epidémicos de la OMS (GOARN). Desde su sede en Ginebra, la OMS mantiene y gestiona la red INFOSAN, que cuenta actualmente con 164 Estados Miembros. Según la OMS, las ETA constituye una patología con una proporción de personas en condiciones de contraer la enfermedad que alcanza a todos los estratos poblacionales. Con frecuencia, los casos/brotes de enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) no son reconocidos como tales, no son reportados o no son investigados. En la actualidad existen muchos recursos disponibles para la investigación de ETA a nivel mundial y Argentina no es ajena a estos avances.
Como áreas de control de la inocuidad de los alimentos tenemos una responsabilidad clara que es prevenir la difusión de las ETA, controlar su propagación y dar respuestas basadas en salud pública (Identificar dónde el alimento perdió la inocuidad y qué medidas tomar para prevenir/controlar su difusión) proporcionadas y restringidas a los riesgos para los consumidores, evitando al mismo tiempo las dilaciones innecesarias. Cuando un potencial brote o caso de ETA es denunciado o es detectado, inicialmente no sabremos si es por consumo de alimentos, agua o atribuible a otras causas (Por ejemplo, transmisión persona-persona). Debemos mantener la “mente abierta” a todas las posibles causas en las etapas iniciales de la investigación para asegurarnos de que ninguna etiología/factor causal o de riesgo es prematuramente descartado.
Entre los principales objetivos de la investigación de los brotes de ETA está el descubrir y obtener información acerca de los agentes causales, del momento y lugar de ocurrencia del brote y de quiénes son los afectados. Obtener información sobre la epidemiología de las enfermedades transmitidas por los alimentos permite establecer medidas para controlar el brote, efectuar recomendaciones e implementar estrategias para prevenir la ocurrencia futura de eventos similares. La evaluación posterior (Eficacia y eficiencia) de las medidas implementadas debe ser también parte de la investigación. La oportunidad de la investigación y la respuesta ante la sospecha de una ETA es claramente el aspecto central para el éxito: controlar el peligro, minimizar los riesgos y evitar así que la población siga enfermándose. La responsabilidad de la respuesta oportuna cruza por igual a todas las áreas involucradas; nivel local, provincial o nacional tanto del área de control de los alimentos como de epidemiología y laboratorio. Las ETA son generalmente multifactoriales, por lo que el abordaje de su investigación debería centrarse en todos los aspectos que pudieran estar involucrados y convocando a todos los sectores con competencia en la materia.
Es por ello que la gestión e investigación de un brote o caso de ETA debería involucrar a varias dependencias del área de salud del nivel local: atención clínica, epidemiología y control de alimentos. Incluso en algunos casos puede involucrar también a las contrapartes provinciales o nacionales de estas áreas. Esto dependerá de la naturaleza del brote/caso: según el tipo de peligro/patógeno del que se sospeche, número de afectados, tipo de vehículo implicado o presunto, lugar donde residen los afectados y/o donde ocurrió el brote. La Vigilancia de las Enfermedades Transmitidas por Alimentos (VETA) está incorporada e integrada a los sistemas de vigilancia en salud pública en la República Argentina. Esto implica un trabajo de colaboración estrecha entre epidemiólogos, bromatólogos, médicos clínicos, responsables de programas de alimentos, de los laboratorios (Clínicos y de análisis de alimentos) y el personal de salud en general, así como otros actores extra-sectoriales involucrados en la cadena agroalimentaria.
El sistema VETA forma parte de los Programas de Control de la Inocuidad de los Alimentos, pudiendo utilizarse como “detector/alarma” del perjuicio que los alimentos contaminados pueden producir a la salud de la población, y como evaluador de las políticas implementadas en la materia. Cada uno de los actores mencionados en el párrafo anterior, tiene su rol específico durante la investigación de un caso/brote de ETA y es de la interacción e intercambio de información entre todos estos sectores que se obtendrán los mejores resultados y que se podrán tomar medidas preventivas eficaces. Sabemos que esta tarea no se puede prever, estas investigaciones no pueden ser programadas con anterioridad. Pero, a pesar de ello, sí podemos prepararnos para ello. Cada organismo o dependencia que tiene responsabilidades ante la respuesta/investigación de un caso/brote sospechoso de ETA debería contar con una planificación previa para la tarea que le toca: el Plan Local para la Investigación de Casos/Brotes de ETA.
El mismo incluirá especificaciones claras acerca del rol de los investigadores durante el incidente, las personas (O funciones) que deberán involucrarse en la investigación, la información de contacto del personal del mismo organismo y de las áreas (Contrapartes) que pudieran estar involucradas en otras agencias/dependencias y las modalidades establecidas de comunicación con cada una de ellas ante los diferentes escenarios posibles. La vigilancia epidemiológica es, en la práctica, información para la acción. Esta acepción dinámica debe estar claramente incorporada en todos los miembros del equipo de salud que prestan servicios en el área asistencial o de laboratorio para ser practicada. Del personal de salud en contacto directo con la población depende la detección del caso de enfermedad y la notificación oportuna.
"SOMOS LO QUE HACEMOS REPETIDAMENTE. EXCELENCIA, POR LO TANTO, NO ES UN ACTO SINO UN HÁBITO"
ARISTOTELES
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