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Test de Finkelstein, ¿un error literario en la práctica clínica?

A continuación, nos encontramos con un caso típico de la fisioterapia: llega el momento de evaluar a un paciente que refiere dolor en la estiloides radial y en los tendones del primer compartimento extensor. El fisioterapeuta le pide que coloque su pulgar dentro de su puño y realice una desviación cubital, lo que resulta ser muy doloroso para el paciente. ¿Conclusión? ¡Test de Finkelstein positivo! El paciente tiene una tenosinovitis de De Quervain, evaluación terminada.

Esta es una historia común que vemos todos los días, pero ¿ves error alguno? (además de la falta de profundización en la valoración funcional). Sí, esa prueba denominada popularmente test de Finkelstein, donde se le pide al paciente realizar una desviación cubital con el pulgar incluido dentro del puño, esa prueba diagnóstica que todo el mundo conoce… todo el mundo menos Harry Finkelstein.



El verdadero Test de Finkelstein

Aunque no lo creas, esta prueba diagnóstica que muchos fisioterapeutas emplean a diario no es el test de Finkelstein verdadero y conduce a una gran cantidad de falsos positivos en el diagnóstico de la tenosinovitis de Quervain. Analicemos la historia con evidencia científica:

En 1930, Harry Finkelstein publicó su artículo Stenosing tendovaginitis at the radial styloid process, donde menciona un test que consiste en sujetar el pulgar del paciente y rápidamente abducir la mano en dirección cubital, el dolor sobre la estiloides es muy agudo. Este es probablemente el signo objetivo más patognomónico.



¿De dónde proviene este error de la literatura?

En 1927, Eichoff publicó un artículo titulado Zur Pathogenese der Tendovaginitis stenosans, donde explica que los tendones del extensor corto y abductor largo del pulgar sufren un estiramiento durante la desviación cubital y este aumenta al incluir el pulgar dentro del puño, produciendo además una compresión de las vainas tendinosas sobre la prominencia ósea y un sobreestiramiento de los tendones. Para ilustrar su explicación biomecánica propone un experimento: si se coloca el dedo pulgar dentro del puño y se realiza una desviación cubital aparecerá dolor sobre la estiloides radial, mismo que desaparecerá una vez que el pulgar se extiende.

Posteriormente, en 1930 Finkelstein citó este ejemplo de Eichhoff, transcribiendo sus palabras, para explicar mejor la biomecánica de los tendones del primer compartimento extensor. Ninguno de los autores mencionó nunca en sus textos que esto pudiera utilizarse como una prueba o test diagnóstico.

El verdadero culpable de esta confusión parece ser Luis Leão quien en 1958 publicó el artículo de Quervain’s Disease: A Clinical and Anatomical Study donde se confunde por primera vez en la literatura el Test de Finkelstein con el experimento propuesto por Eichhoff.



¿Tiene alguna relevancia este error en la práctica clínica?

Aunque puede parecer que este error simplemente se trata de una confusión literaria sin importancia, la realidad es que confundir estas pruebas nos llevará a una gran cantidad de falsos positivos en la práctica clínica porque la maniobra de Eichhoff no es fiable para diagnosticar una tenosinovitis de De Quervain.

¿La razón? Intenta tú mismo realizar este movimiento y probablemente vas a sentir dolor en la estiloides radial, como la gran mayoría de personas sanas. Incluso Loomis en el artículo Variations of stenosing tenosynovitis at the radial styloid process, publicado en 1951, ya mencionaba que cualquier test que mueva los tendones hacia distal o proximal a través del área de compresión va a generar dolor y que realizar una desviación cubital con el pulgar incluido solamente exagerará este dolor. El artículo Finkelsteins Test: A descriptive error that can produce a false positive publicado por Elliot en la revista Journal of Hand Surgery en 1992 señalaba también este error en la literatura.

¿Por qué seguimos errando?

¿Si encontramos literatura tan antigua que ya nos hablaba de esto, por qué seguimos cometiendo este error en la actualidad? La respuesta probablemente es que este mito ha seguido expandiéndose a través de los años gracias a lo que como estudiantes siempre considerábamos fuentes fiables, es decir, libros de texto y muchos artículos científicos que considerábamos de calidad. Si no lo crees, consulta libros de texto de diagnóstico clínico y de cirugía de mano, como por ejemplo el Manual de Pruebas Diagnósticas de Jurado Bueno, el libro de Ortopedia y Traumatología de Silberman o el Manual del Especialista en Rehabilitación de Rothstein, sólo por citar algunos de los más populares que seguramente usaste en la universidad.

En un estudio publicado en el 2005 por Waseem et al., titulado Eponyms: errors in clinical practice and scientific writing los autores consultaron a 92 ortopedistas sobre la descripción del Test de Finkelstein verdadero y solamente el 10.7% fue capaz de reconocer el test correcto. Aunque esto no ha sido estudiado entre fisioterapeutas podemos estar seguros de que también tendríamos un resultado así de preocupante.

¿Es el Test de Finkelstein útil en el diagnóstico de la tenosinovitis de De Quervain?

Después de analizar esto nos preguntamos si deberíamos o no continuar utilizando este test como parte de nuestro arsenal diagnóstico. La respuesta es sí, siempre y cuando utilicemos el test de Finkelstein real.

El estudio Finkelstein’s Test Is Superior to Eichhoff’s Test in the Investigation of de Quervain’s Disease publicado por Wu, Rajpura y Sandher en marzo del 2018 nos dice, como su título indica, que el test de Finkelstein obtuvo una mayor especificidad que el test de Eichhoff, reduciendo así la cantidad de falsos positivos.

Un artículo denominado Staged Description of the Finkelstein Test publicado por Dawson y Mudgal en el 2010 en la revista Journal of Hand Surgery nos dice que los pacientes con tenosinovitis de De Quervain en una fase aguda o crónica son capaces de tolerar adecuadamente el test de Finkelstein, por lo que debería ser tomado en cuenta en el diagnóstico de esta patología. Por el contrario, la maniobra de Eichhoff podría conseguir empeorar el dolor que ya presenta el paciente.

Gracias al desarrollo de nueva evidencia disponemos de más recursos para evaluar a los pacientes con tenosinovitis de De Quervain. En 2008 el estudio The de Quervain’s screening tool: Validity and reliability of a measure to support clinical diagnosis and management respalda una herramienta de valoración que podría ayudar a mejorar la calidad diagnóstica en la práctica clínica. La investigación The wrist hyperflexion and abduction of the thumb (WHAT) test: a more specific and sensitive test to diagnose de Quervain tenosynovitis than the Eichhoff’s Test publicada en el 2014 también nos propone otra forma de valoración que podría incorporarse como herramienta diagnóstica de la tenosinovitis de De Quervain en nuestra práctica diaria, con el objetivo de mejorar la precisión de nuestro diagnóstico clínico.

Conclusiones

- El test de Finkelstein original parece ser una herramienta útil según la evidencia para apoyar nuestro diagnóstico de la tenosinovitis de De Quervain. Por el contrario, la evidencia no se muestra tan optimista con la maniobra propuesta por Eichhoff (que nunca buscó ser un test).

- Aún así, el diagnóstico de la tenosinovitis de Quervain debe ir mucho más allá de un test mágico que nos dará la respuesta que buscamos, debemos usar nuestro razonamiento clínico y nuestro conocimiento biomecánico y anatómico para poder hacer una valoración realmente integral.

- No podemos comprar todo lo que leemos por ahí, aún si es un libro o artículo publicado, tenemos que consultar diversas fuentes y comprobar lo que dice la evidencia.

Referencias

– Harry Finkelstein M.D., Stenosing tendovaginitis at the radial styloid process, New York, N. Y. Hospital for Joint Diseases 509-540, New York City.
– Leão luiz, de Quervain’s Disease: A Clinical and Anatomical Study, The Journal of Bone & Joint Surgery: October 1958.
– Loomis LK, Variations of stenosing tenosynovitis at the radial styloid process, J Bone Joint Surg Am. 1951 Apr;33-A(2):340-6
– B. G. Elliot, Finkelsteins Test: A descriptive error that can produce a false positive, Journal of Hand Surgery (British Volume, 1992) 17B : 481-482  
– Waseem M. et al., Eponyms: errors in clinical practice and scientific writing, Acta Orthop Belg. 2005 Feb;71(1):1-8
– Wu, Feiran & Rajpura, Asim & Sandher, Dilraj. (2018). Finkelstein’s Test Is Superior to Eichhoff’s Test in the Investigation of de Quervain’s Disease. Journal of Hand and Microsurgery. 10.1055/s-0038-1626690.
– Dawson C, Mudgal CS, Staged description of the Finkelstein test, J Hand Surg Am. 2010 Sep;35(9):1513-5. doi: 10.1016/j.jhsa.2010.05.022
– Batteson, R. , Hammond, A. , Burke, F. and Sinha, S. (2008), The de Quervain’s screening tool: Validity and reliability of a measure to support clinical diagnosis and management. Musculoskelet. Care, 6: 168-180. doi:10.1002/msc.129
– Goubau JF et al., The wrist hyperflexion and abduction of the thumb (WHAT) test: a more specific and sensitive test to diagnose de Quervain tenosynovitis than the Eichhoff’s Test, J Hand Surg Eur Vol. 2014 Mar;39(3):286-92. doi: 10.1177/1753193412475043
– Imagen de cabecera de PhilippN , vía Wikimedia Commons.

 

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