Trastornos Inusuales de la conducta alimentaria
1. Trastorno de la rumiacion
Las características principales de estos trastornos inusuales de rumiación son la pérdida de peso o la ausencia de ganancia ponderal en el grado previsto debido a una regurgitación reiterada de alimento sin náuseas ni problemas digestivos asociados. Estos trastornos inusuales es poco común aparece con más frecuencia en varones y suele presentarse entre los 3 y 14 meses de edad. Es potencialmente mortal; algunos trabajos indican que hasta 1/4 de los niños afectados muere.
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Puede ser de tipo psicógeno o por autoestimulación. La rumiación psicógena ocurre en lactantes cuyo desarrollo es, por lo demás, normal, aunque con frecuencia se observa una relación progenitor-hijo alterada y el niño no crece de forma apropiada. La variedad por autoestimulación suele aparecer en individuos de cualquier edad con retraso mental y a menudo se presenta aun cuando los padres son afectuosos.
En el diagnóstico diferencial de estos trastornos inusuales se incluyen las anomalías congénitas que afectan al desarrollo del tubo digestivo, la estenosis pilórica, la elevación de la presión intracraneal, el síndrome adrenogenital y los errores congénitos del metabolismo.
Tratamiento oportuno
El tratamiento conductista se orienta al refuerzo positivo de las conductas alimentarias correctas y al refuerzo negativo de estos trastornos inusuales como la rumiacion. El condicionamiento aversivo se emplea con frecuencia. En muchas ocasionas es necesario acudir al asesoramiento de los padres y a la terapia de familia para controlar los conflictos subyacentes y enseñar a los padres las actitudes adecuadas que deben adoptar ante el niño y el problema.
2. Pica
La pica consiste en la ingestión repetida y persistente de sustancias no nutritivas tales como escayola, carbón, barro, lana, ceniza, pintura y tierra. Aunque el hecho de probar o llevarse objetos a la boca es normal en los lactantes y niños pequeños, es preciso estudiar los casos de pica que se prolonguen más allá de los 2 años. El retraso mental y la falta de afecto por parte de los padres (psicológico y nutricional) son factores predisponentes; la pica parece ser más frecuente en los niños con autismo y otros trastornos inusuales de conducta secundarios a problemas cerebrales, como el síndrome de Kleine-Levin.
La pica persistente también se asocia a desorganización familiar, falta de supervisión y abandono afectivo. La pica parece ser más prevalente en las clases socioeconómicas bajas. Suele remitir en la infancia, pero puede persistir en la adolescencia y la edad adulta. En concreto, la geofagia (ingestión de tierra) se asocia al embarazo y no se considera como algo tan anormal en algunas culturas. Los niños con pica tienen un mayor riesgo de intoxicación por plomo anemia ferropénica e infecciones por parásitos.
Tratamiento
Está indicado descartar una intoxicación por plomo, una anemia ferropénica y la infestación por parásitos. La ingestión de pelos (más común en niños con tricotilomanía) puede dar lugar a la formación de un bezoar, que puede precisar intervención quirúrgica.
Trastornos de eliminación
3. Enuresis
La enuresis se define como la emisión repetida de orina de forma voluntaria o involuntaria en la ropa o la cama una vez superada la edad a la que ya debería haberse adquirido el control de la vejiga. La mayoría de los niños con una edad mental de 5 años ha conseguido controlar la vejiga durante el día y la noche.
El diagnóstico de enuresis se efectúa cuando tienen lugar emisiones de orina dos veces a la semana durante al menos tres meses consecutivos o cuando aparece malestar clínicamente significativo en áreas importantes de la vida del niño como consecuencia de la enuresis. La prevalencia de enuresis a los 5 años es del 7% en varones y del 3% en niñas. A los 10 años, es del 3 y el 2%, respectivamente, y a los 18 años es del 1% en varones y extremadamente infrecuente en el sexo femenino. Los datos sugieren diferentes tasas de enuresis según la raza o la cultura.
De que se trata
Los niños con trastorno por hiperactividad con déficit de atención son enuréticos con más frecuencia que los niños de la misma edad con quienes se compararon. El retraso en la maduración de la función vesical puede explicar muchos casos de enuresis primaria. La enuresis secundaria se asocia a estrés vital y experiencias traumáticas, especialmente en los niños que tardaron en controlar la orina por las noches. El pediatra debe preguntar acerca de posibles acontecimientos estresantes en todos los niños que presenten enuresis secundaria. Las diferentes prevalencias según culturas sugieren que las diferentes formas de criar a los niños también pueden desempeñar un papel etiológico.
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Manifestaciones clínicas
La enuresis se puede dividir en persistente (primaria), cuando el niño no ha dejado nunca de orinarse por las noches, y regresiva (secundaria), cuando, tras ser continente durante 6 meses o más, comienza a mojar la cama de nuevo. La enuresis primaria representa aproximadamente el 90% de todos los casos de los trastornos inusuales.
La causa más frecuente de enuresis diurna en preescolares o en escolares consiste en esperar hasta el último minuto para ir a orinar (aplazamiento de la micción). Además del hecho de diferir la micción, los factores a tener en cuenta en la enuresis diurna comprenden las infecciones urinarias, la uretritis química, el estreñimiento asociado, la diabetes y la incontinencia relacionada con la risa o por estrés.
Los niños con enuresis nocturna y diurna, especialmente cuando hay dificultades miccionales, tienen una mayor probabilidad de presentar anomalías en el aparato urinario y está indicada una ecografía y una uroflujometría. En los demás casos, las alteraciones anatómicas y otros trastornos inusuales rara vez se asocian a la enuresis nocturna o diurna y están contraindicados los estudios invasivos o costosos. Un análisis y un cultivo de orina descartarán tanto una causa infecciosa como la elevada osmolalidad urinaria que se asocia a la diabetes.
El tratamiento del niño con enuresis debe iniciarse con terapia conductista. Las pautas generales de un abordaje de 1.ª línea son las siguientes:
Es importante conseguir la colaboración del niño para abordar el problema. Premiarle por haberse mantenido seco durante la noche es una medida útil. El niño o el progenitor pueden ir anotando en una gráfica las noches secas y, por cada noche sin orinarse, se le puede dar un pequeño premio. A medida que se prolongue la continencia se debe premiar con gratificaciones mayores.
El niño debe orinar antes de acostarse.
Despertar al niño de forma repetida para llevarlo al baño no suele ser útil y puede engendrar o agravar el enfado del niño o los padres. Los niños enuréticos pueden ser más difíciles de despertar que los demás niños de su edad. Sin embargo, está indicado utilizar un despertador para despertar al niño una vez a las 2-3 horas de haberse dormido.
Deben desaconsejarse con firmeza los castigos o las humillaciones al niño por parte de los padres o de otras personas.
El entrenamiento constante para no mojar la cama (que acabamos de describir) con refuerzo positivo tiene una tasa de éxito del 85% o más. El empleo de dispositivos de condicionamiento (una alarma que suena cuando el niño moja una sábana especial) a menudo resulta útil para entrenar al niño a mejorar la capacidad de la vejiga y evitar la enuresis.
En realidad, estos aparatos ofrecen un modo constante de reentrenamiento conductista. El consentimiento del niño debe ser un requisito para la utilización de uno de estos dispositivos. Los sistemas de alarma de enuresis tienen una tasa de éxito del 75% en diferentes estudios, con unas tasas de recaída menores que las de la intervención farmacológica.
Estos aparatos son sencillos y rentables. En la enuresis secundaria que aparece en niños traumatizados puede estar indicada la psicoterapia, especialmente cuando el entrenamiento conductista ha fracasado y se identifican las experiencias traumáticas asociadas temporalmente a la aparición de la enuresis. Una vez que el niño ha aprendido con éxito a controlar la enuresis, el refuerzo del aprendizaje (bebiendo agua antes de acostarse) puede ser un tratamiento adjunto útil; el aumento de la capacidad vesical a lo largo del tiempo evita las recidivas.
4. Encopresis
El término encopresis alude a la evacuación de heces en lugares inadecuados después de una edad cronológica de 4 años (o nivel de desarrollo equivalente). Los subtipos engloban la encopresis con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento (encopresis retentiva) y la encopresis sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento (no retentiva).
La encopresis es un trastorno inusual puede persistir desde la infancia en adelante (primaria) o aparecer una vez que se han adquirido con éxito los principios básicos para ir al retrete (secundaria). Aproximadamente 2/3 de los casos de encopresis son del tipo retentivo y se asocian a estreñimiento crónico; resulta más difícil saber qué porcentaje de casos es primario o secundario. En los menores de 4 años, la proporción niños:niñas con estreñimiento crónico es de 1:1. En los niños en edad escolar, la encopresis es más frecuente en los varones.
Tratamiento
El abordaje terapéutico habitual de la encopresis comienza con la limpieza del material fecal impactado y la utilización de aceites minerales o de laxantes para evitar el estreñimiento posterior. También está indicada una terapia conductista concomitante, que debe centrarse en que el niño se siente regularmente en el retrete después de comer y en la adopción de una dieta rica en fibra.
En algunos casos, es necesario realizar una desimpactación manual antes de que pueda comenzar el tratamiento; raramente se observa un megacolon y se requiere una derivación al gastroenterólogo en este tipo de trastornos inusuales. Una vez que se han retirado las heces impactadas, la combinación del tratamiento del estreñimiento y una terapia conductista sencilla tiene éxito en la mayoría de los casos, aunque suele ser necesario un período de varios meses hasta que el niño deja de mancharse del todo. El cumplimiento puede disminuir y el fracaso de este tratamiento estándar en ocasiones requiere intervenciones más intensivas con especial atención a la adherencia a la dieta rica en fibra y al apoyo familiar para que se produzca un cambio conductual.
Se debe animar a los padres activamente para que, desde el inicio del tratamiento, premien a los niños por su cumplimiento y para que eviten enfrentamientos de poder con ellos. Es necesario guardar un registro del progreso del niño. En caso de problemas conductuales o psiquiátricos evidentes puede precisarse psicoterapia individual o de grupo. La biorretroalimentación, utilizada para entrenar el músculo del esfínter anal, ha resultado útil en algunos casos, pero ensayos controlados no han constatado unas tasas de mejoría más elevadas que las logradas con el régimen terapéutico estándar de estos trastornos inusuales. La utilización de laxantes durante períodos prolongados está contraindicada.
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