¿Cual es la incidencia?
La expulsión anormal de sangre uterina afecta del 10 al 30% de las mujeres en edad reproductiva e incluso al 50% de las pacientes perimenopausicas (Haynes, 1977; Prentice, 2000). Los factores que influyen en mayor grado sobre la incidencia son la edad y el estado reproductivo. Por ejemplo, la hemorragia uterina es poco común en niñas prepuberes y en mujeres menopausicas, en tanto que las cifras de menorragia aumentan de manera significativa en pacientes adolescentes, perimenopausicas y en edad reproductiva. El conocimiento detallado de las causas mas frecuentes de expulsión de sangre dentro de estos renglones demográficos facilita el diagnostico y el tratamiento.
Infancia
En este grupo de edad, el punto de origen mas frecuente es la vagina y no el útero. La vulvovaginitis es la causa mas común, sin embargo también pueden intervenir otros trastornos dermatológicos, neoplasias, traumatismos por accidentes, abuso o la presencia de cuerpos extraños; Además de la vagina, también la sangre puede provenir de la uretra como consecuencia de un prolapso o una infección uretral. La expulsión de sangre uterina real suele ser consecuencia de aumento de los niveles de estrógenos. En estas pacientes debe considerarse la probabilidad de que estén experimentando pubertad prematura, que hayan ingerido estrógenos de manera accidental o que hayan desarrollado neoplasias ováricas. Ante los peligros que conllevan los factores anteriores, es necesario realizar un tacto ginecológico para dilucidar si la sangre proviene de la vagina o del útero.
Adolescencia
En este grupo de edad la expulsión de sangre anormal es consecuencia de anovulación y de defectos de coagulación, con índices muy superiores a los que se observan en mujeres mayores en edad de reproducción. En contraste, son menos frecuentes las masas neoplásicas como los pólipos, los leiomiomas y las neoplasias ováricas. Como dato importante, hay que tener presente en la población mencionada la posibilidad de embarazo, enfermedades de transmisión sexual, así como abuso sexual.
La menorragia es un problema frecuente en mujeres en edad de reproducción y se calcula que una paciente tiene 5% de posibilidades de consultar a su medico familiar por tal manifestación durante su vida. Después de la adolescencia madura el eje hipotálamo-hipófisis-ovarios y la expulsión de sangre de origen anovulatorio surgen con menor frecuencia. Al aumentar la actividad sexual también se incrementan los índices de expulsión de sangre vinculadas con el embarazo y con enfermedades de transmisión sexual. Con la edad aumenta la incidencia de leiomiomas y de pólipos endometriales. Por consiguiente, las hemorragias provocadas por las lesiones anteriores se vuelven frecuentes en las mujeres de mayor edad dentro de este grupo.
Perimenopausia
La expulsión anormal de sangre uterina es un problema clínico frecuente y explica el 70% de todas las visitas que hacen las mujeres perimenopausicas y posmenopausicas al ginecólogo. Como ocurre con las jóvenes perimenarquicas, la expulsión de origen anovulatorio, por disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-ovarios, se vuelve un dato mas frecuente en este grupo. En contraste, disminuye la incidencia de expulsión de sangre vinculada con el embarazo y las enfermedades de transmisión sexual. Con la edad aumenta el peligro de desarrollar neoplasias benignas o malignas. Observaron que 18% tuvieron menorragia o metrorragia; de dicho grupo, el 20% se debió a trastornos premalignos o malignos.
Menopausia
La expulsión de sangre después de la menopausia proviene por lo general de cuadros benignos; muchos de los casos son consecuencia de atrofia del endometrio o de la vagina. En esta población, los pólipos endometriales benignos también pueden ocasionar la expulsión de sangre. En este grupo de edad se identifican con mayor frecuencia las neoplasias cancerosas, en particular el carcinoma endometrial, que en otros grupos. En menor medida, el carcinoma ovárico productor de estrógenos puede originar hiperplasia endometrial con expulsión de sangre uterina. Asimismo, la sangre puede provenir de neoplasias ulceradas de la vulva, de la vagina o del cuello uterino. En raras ocasiones el material seroso-sanguinolento proveniente de canceres de las trompas de Falopio puede asumir el aspecto de sangre uterina. Al igual que en las mujeres prepuberes, puesto que la perdida de sangre del recto, de la vagina o de la uretra es similar, son de máxima importancia los estudios para identificar con nitidez el origen del sangrado.
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¿Por qué ocurre?
El endometrio posee dos zonas diferenciadas que son las capas funcional y basal. La ultima esta por debajo de la primera, en contacto directo con el miometrio y reacciona menos a la influencia hormonal; constituye un “deposito de reserva” para la regeneración de la capa funcional después de la menstruación. Por el contrario, la capa funcional reviste toda la cavidad uterina y experimenta modificaciones impresionantes a través de todo el ciclo menstrual para desprenderse al final durante la menstruación. Al finalizar cada ciclo menstrual, los niveles de progesterona disminuyen, lo cual hace que se liberen metaloproteinasas de la matriz líticas, enzimas que desorganizan el estroma y la arquitectura vascular de la capa vascular.
Síntomas
Sangrado poscoital
La pérdida de sangre después del coito muy a menudo se observa en pacientes de 20 a 40 anos y en mujeres multíparas. En el 66% de los casos no se identifican anormalidades primarias. Sin embargo, si se llega a identificar alguna lesión, esta suele ser benigna. En un estudio que incluyo 248 mujeres con sangrado poscoital, encontraron que en el 25% de los casos la etiología era eversión cervicouterina. Otras causas incluyeron pólipos endocervicales, cervicitis y, con menor frecuencia, polipos endometriales. En los casos de cervicitis, un patógeno observado con frecuencia es Chlamydia trachomatis. Mujeres con hemorragia poscoital tienen un riesgo relativo 2.6 veces mayor de sufrir una infección por Chlamydia que mujeres que no experimentan dicha condición.
En algunas mujeres, la perdida sanguinea poscoital puede provenir de una neoplasia cervicouterina o de otras zonas de los genitales. El epitelio en el que se asientan las neoplasias intraepiteliales cervicouterinas (CIN, cervical intraepithelial neoplasias) y los canceres invasores es delgado y friable y se desprende con facilidad del cuello uterino. En mujeres con hemorragia poscoital se identificaron CIN en 7 a 10%; cáncer invasor en cerca del 5% y cáncer vaginal o endometrial en menos del 1%). Además, en algunas mujeres que sangran después del coito se pueden identificar lesiones anormales en la valoración colposcopica que no se detectan en el frotis de Papanicolaou. Por lo expuesto, se considera la posibilidad de exploración colposcopica en mujeres que de manera inexplicada sangran después del coito.
Dolor pélvico
Dada la importancia de las prostaglandinas en la menorragia y la dismenorrea, parecería lógico pensar que los cólicos dolorosos son un signo que acompaña a menudo a la expulsión anormal de sangre. De hecho, la dismenorrea suele aparecer junto con la expulsión anormal de sangre causada por lesiones, infecciones y complicaciones gravídicas.
El coito doloroso y el dolor no cíclico son menos frecuentes en mujeres con sangrado anormal y suelen sugerir un origen estructural o infeccioso. Señalaron índices mayores de dispareunia y dolor pélvico no cíclico en mujeres con leiomiomas uterinos.
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Factores que producen sangrado uterino anormal
Obesidad: Expulsión de sangre de tipo anovulatorio
Hiperplasia endometrial
Cáncer endometrial
Acné
Hirsutismo
Obesidad
Acantosis nigricans
Pérdida anovulatoria de sangre
Hiperplasia endometrial
Cáncer endometrial
Signos de hipotiroidismo:
Bocio
Incremento ponderal
Pérdida anovulatoria de sangre
Signos de hipertiroidismo:
Exoftalmos
Adelgazamiento
Intensificación de hematomas y gingivorragia
Coagulopatía
Signos de hiperprolactinemia: Galactorrea
Hemianopsia bilateral
Pérdida anovulatoria de sangre
Tabique vaginal longitudinal Liberación episódica del menstruo acumulado
Cervicitis Endometritis
Signos de embarazo:
Color azul del cuello uterino
Reblandecimiento de istmo
Agrandamiento del útero
Aborto provocado
Embarazo ectópico
Enfermedad trofoblástica gestacional
Masa endocervical Leiomioma o sarcoma uterino que se prolapsan
Cáncer cervicouterino
Pólipo endocervical
Masa ectocervical Ectropión
Cáncer cervicouterino
Uteromegalia Embarazo
Leiomiomas
Adenomiosis
Hematometra
Cáncer endometrial
Sarcoma uterino
Masas en los anexos Embarazo ectópico. Conoce las señales de alarma
Cáncer en las trompas de Falopio
Tejido hormonógeno
Métodos Diagnostico
Una vez identificadas las lesiones anatómicas, la valoración ulterior obliga a tomar decisiones individuales. Si se sospecha de hiperplasia o cáncer endometriales, la obtención de una biopsia de endometrio conlleva ventajas. De manera alternativa, las posibles lesiones focales. Al final, el objetivo de la valoración diagnostica es identificar y tratar lesiones y en particular descartar la presencia de carcinoma endometrial.
Etiología y opciones terapéuticas
La expulsión de sangre uterina puede ser consecuencia de anormalidades estructurales, cambios hormonales, coagulopatias, infecciones, neoplasias o complicaciones del embarazo.
Los riesgos y la incidencia de tales causas cambian en grado significativo con la edad y el estado reproductivo. En cerca de la mitad de los casos no se detecta alteración orgánica alguna y si se diagnostica metrorragia disfuncional, es un diagnostico de exclusión.
Metrorragia por embarazo
La expulsión anormal de sangre durante el comienzo del embarazo es un hecho detectado en 15 a 20% de las gestaciones. A menudo no se identifica razón alguna que explique la perdida hemática, pero puede ser provocada por aborto incipiente, embarazo ectópico, infección cervicouterina, mola hidatiforme, eversión cervical o pólipos.
Anormalidades estructurales
Las anormalidades estructurales son causas frecuentes de expulsión anormal de sangre, y de ellas las mas comunes son los leiomiomas.
La trascendencia de tales masas en la ginecología clínica es muy importante. Otras causas estructurales menos frecuentes de la perdida sanguínea incluyen adenomiosis, hematometra y miometrio hipertrófico.
Pólipos endometriales
Estas neoformaciones intrauterinas carneas y blandas están formadas por glándulas endometriales y estroma fibrotico y están cubiertas por un epitelio superficial. Los pólipos son lesiones frecuentes y su prevalencia en la población general es cercana al 8%. Sin embargo, en grupos con perdida anormal de sangre las cifras varían del 10 al 30%. Los pólipos intactos pueden ser únicos o múltiples, tener un diámetro de milímetros a centímetros y ser sésiles o pediculados. En su crecimiento se ha dicho que participan los estrógenos y la progesterona.
Entre los factores de riesgo están el incremento de edad, la obesidad y el uso de tamoxifeno). Algunos estudios sugieren un vínculo entre el tratamiento de restitución hormonal y la formación de pólipos, dato que otros análisis no han confirmado. El consumo de píldoras anticonceptivas al parecer brinda protección.
Mas del 70% de las mujeres con pólipos endometriales presentaran menorragia o metrorragia De manera específica, se piensa que la congestión del estroma en el interior del pólipo ocasiona estasis venosa, así como necrosis y hemorragia apicales. La perdida de sangre es una manifestación frecuente, pero con la introducción de la ecografía transvaginal se ha identificado a numerosas mujeres con pólipos asintomáticos durante la practica de dicho estudio imagenologico por otras indicaciones.
La infecundidad se ha vinculado de manera indirecta con la presencia de pólipos endometriales. Por ejemplo, estudios pequeños han señalado mayores índices de embarazo y menor incidencia de abortos en etapas tempranas de la gestación en mujeres infértiles después de la extirpación histeroscopica de dichas neoplasias. Se desconocen los mecanismos exactos relacionados con la infertilidad, pero se han sugerido causas diversas.
Como otra posibilidad, los pólipos que están cerca de los orificios tubaricos pueden obstaculizar la función de dichas estructuras y bloquear la migración de los espermatozoides.
Los instrumentos diagnósticos principales para valorar los pólipos endometriales incluyen ecografía transvaginal, ecografía con infusión de solución salina e histeroscopia. Los pólipos se pueden identificar por medio de una biopsia endometrial, pero su sensibilidad es menor para detectar lesiones focales.
Pólipos endocervicales
Las lesiones mencionadas representan masas de estroma endocervical benigno cubiertas de epitelio; también se les llama pólipos cervicales porque surgen por lo general como masas únicas, rojas, lisas y elongadas que se extienden desde el conducto endocervical. El tamaño de los pólipos varia, y va desde unos cuantos milímetros hasta dos o tres centímetros. Tales “proliferaciones” frecuentes aparecen mas a menudo en pacientes multíparas y rara vez en mujeres prepuberes. Los pólipos endocervicales por lo general son asintomáticos, pero provocan metrorragia, expulsión de sangre después del coito y secreción vaginal sintomática. Muchos de los pólipos de este tipo se identifican mediante inspección visual durante la exploración pélvica.
Defectos del conducto de Müller
Las lesiones estructurales congénitas del aparato reproductor de la mujer en ocasiones originan expulsión crónica de sangre intermenstrual que se sobreañade a los ciclos menstruales normales. En muchas de las mujeres con este problema, los sitios “secuestrados” se convierten en una especie de “deposito” que capta la sangre menstrual y la liberan poco a poco para crear su expulsión episódica.
Malformación arteriovenosa (AVM)
Las malformaciones arteriovenosas (AVM, arteriovenous malformations) consisten en una mezcla de conductos arteriales, venosos y capilariformes con conexiones fistulosas. Las AVM uterinas pueden ser congénitas o adquiridas y el calibre de los vasos varía de manera considerable. Las adquiridas por lo común incluyen un solo vaso de gran calibre que se forma después de haber sufrido traumatismos provocados por una cesárea o un legrado con dilatación, o pueden aparecer de manera concurrente con cáncer cervicouterino o endometrial, con enfermedad trofoblastica gestacional o con el uso de dispositivos intrauterinos. Las AVM uterinas son raras y mas a menudo comprenden el cuerpo de la matriz, sin embargo también pueden aparecer en el cuello uterino. Las mujeres afectadas suelen mostrar al inicio menorragia o menometrorragia después de un aborto espontaneo, un legrado u otras operaciones uterinas intracavitarias. La expulsión de abundante sangre uterina sin un traumatismo cervicouterino acompañante, así como tampoco perforación del útero puede ser alguno de los signos iniciales. Las manifestaciones pueden aparecer poco a poco o de manera repentina, con hemorragias que a veces son letales.
En algunas personas las AVM se visualizan al inicio mediante una ecografía, porque es una técnica popular que se puede practicar con facilidad. Por costumbre, el tratamiento de las malformaciones arteriovenosas es la histerectomía. Sin embargo, también se ha recurrido a estrategias menos invasivas. Entre estas se incluyen la embolizacion arterial o la coagulación quirúrgica de los vasos que nutren las AVM.
Causas externas
Dispositivo intrauterino (IUD)
Dispositivo intruterino de cobre
Estos dispositivos intrauterinos se han vinculado desde hace mucho tiempo con la aparición de menorragia y metrorragia. Se han sugerido algunas explicaciones de tal expulsión hemática. En el nivel celular, se ha propuesto que el desequilibrio en la proporción de prostaglandinas y tromboxanos es la causa potencial de la menorragia inducida por IUD. Esta teoría ha tenido cada vez mas aceptación debido a que ciertos estudios clínicos han indicado disminución de la perdida hemática con inhibidores de prostaglandinas como los antiinflamatorios no esteroideos.
En el nivel histico, la vascularización, la congestión y la degeneración endometriales aumentan en las usuarias de IUD; los cambios mencionados culminan en hemorragia intersticial que puede ocasionar metrorragia. En el nivel de los órganos, algunos autores han sugerido que la rotación del IUD, su “penetración” o perforaciones provocadas por este pueden ocasionar hemorragia excesiva.
Estas pacientes deben ser tratadas en forma semejante a otras mujeres que tienen como primera manifestación la expulsión anormal de sangre uterina. La valoración ecográfica, sin embargo, puede ser limitada por las sombras del IUD. La toma de biopsia endometrial con catéteres delgados puede realizarse sin la extracción del dispositivo intrauterino.
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Causas sistémicas
Nefropatía
La disfunción renal grave suele acompañarse de perturbaciones endocrinas capaces de ocasionar hipoestrogenismo, amenorrea e infecundidad En un estudio que incluyo 100 mujeres con insuficiencia renal crónica a quienes se practico diálisis, señalaron que 80% de quienes menstruaban refirió experimentar menorragia. Esta situación es preocupante porque la expulsión de sangre puede empeorar la anemia crónica que surge en casos de insuficiencia renal. No hay certidumbre del mecanismo que origina tales anormalidades, pero se sospecha de desregulación hipotalámica de la secreción de gonadotropina.
En mujeres con insuficiencia renal y menorragia intensa, incapaces de recibir el tratamiento o que no mejoran con las medidas médicas, habrá que considerar el tratamiento quirúrgico. Con la ablación endometrial y 87% de mujeres mostraron disminución del volumen de sangre expulsada. Sin embargo, en algunas se necesito realizar una histerectomía. Se han descrito técnicas eficaces de histerectomía operatoria con penetración mínima en casos de insuficiencia renal.
Hepatopatía
Según su gravedad, la insuficiencia hepática puede ocasionar anormalidades menstruales. En estudios en los que se valoro la menstruación en pacientes con hepatopatía terminal antes de recibir un trasplante de hígado, 60% presento disfunción menstrual. No hay certeza del mecanismo primario que provoca el sangrado, pero como ocurre en la insuficiencia renal, se ha dicho que participa la disfunción del eje hipotálamo hipófisis-ovarios. El hígado interviene de forma fundamental en el metabolismo y la excreción de hormonas sexuales, y su disfunción se acompaña de altos niveles de estrógenos circulantes. Esto, a su vez, puede originar los niveles muy bajos de las hormonas luteinizante y foliculoestimulante en el suero que se observan en estas mujeres.
Enfermedades de la tiroides
El hipertiroidismo y el hipotiroidismo por igual causan perturbaciones menstruales que van desde la amenorrea hasta la menorragia. En muchas mujeres, las anormalidades menstruales mencionadas surgen antes de otras manifestaciones clínicas de la tiroidopatia. De este modo, en numerosas pacientes con metrorragia anormal se recomienda medir las concentraciones de la hormona estimulante de la tiroides TSH, sérica.
En el caso del hipertiroidismo, las manifestaciones mas comunes son hipomenorrea y amenorrea y solo en _5% hay menorragia. En el hipotiroidismo franco e intenso, el cuadro inicial suele incluir anovulación, amenorrea y metrorragia disfuncional anovulatoria. Las mujeres con los problemas anteriores también muestran defectos de la hemostasia que pueden provenir de la reducción de los niveles de los factores de coagulación, que se han identificado en algunas pacientes hipotiroideas. En casos de hipotiroidismo o hipertiroidismo, el tratamiento de la tiroidopatia primaria suele corregir las metrorragias anormales.
Tratamiento
El tratamiento medico de la metrorragia disfuncional incluye antiinflamatorios no esteroideos, progestágenos, andrógenos y agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), anticonceptivos orales.
Ferroterapia
Las mujeres con metrorragia anormal pueden presentar anemia. De este modo, la atención se orienta por lo general a abatir el sangrado y a la restitución de hierro por vía oral. Las sales ferrosas varían en su contenido de hierro elemental; de este modo, los regímenes comunes equivalentes de reposición incluyen 325 mg de sulfato ferroso o 200 mg de fumarato ferroso tres veces al día. La presencia de ácido en el duodeno mejora la solubilidad y la absorción de hierro. Por tal razón, hay que ingerir los comprimidos entre las comidas o a la hora de acostarse. Los efectos adversos frecuentes incluyen molestias epigástricas y estreñimiento, los cuales se pueden combatir con la disminución de la dosis, el empleo de preparados con capa entérica, dietas con abundante fibra vegetal o las tres medidas de consumo.
Cirugía
En el caso de muchas mujeres, las medidas médicas conservadoras pueden no producir buenos resultados o acompañarse de efectos adversos notables. El tratamiento quirúrgico de la menorragia puede incluir histerectomía y técnicas que destruyan el endometrio.
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