Los CMV son la causa más común de infección congénita, que en ocasiones provoca el síndrome de enfermedad con inclusiones (hepatoesplenomegalia, ictericia, petequias, púrpura y microcefalia) en los recién nacidos.
En los adultos inmunocompetentes, la infección se caracteriza a veces por un síndrome seudomononucleósico. En las personas inmunodeprimidas, por ejemplo, los receptores de trasplantes y los pacientes con SIDA, la neumonitis, la retinitis y la enfermedad gastrointestinal originadas por CMV son comunes y en ocasiones mortales.
La primoinfeccion ocurre en un huésped seronegativo susceptible. La infeccion ocurrenta representa la reactivación de una infección latente o la reinfección de un huésped inmune seropositivo. La enfermedad se puede deber a una infección primaria o recurrente por CMV, pero la primera representa una causa más común de procesos graves.
Como se transmite El Citomegalovirus
El Citomegalovirus es el mayor de los virus herpes. El CMV puede transmitirse por la saliva, la leche materna, las secreciones cervicales y vaginales, la orina, el semen, las heces, la sangre y los trasplantes de tejidos o de órganos.
La diseminación del CMV requiere un contacto muy estrecho o íntimo porque el virus es muy lábil. La transmisión sucede por contacto directo entre personas, aunque es posible la transmisión indirecta a través de fómites contaminados.
La incidencia de infección congénita por citomegalovirus oscila entre el 0,2 y el 2,4% de todos los recién nacidos vivos, y las tasas más altas afectan a las poblaciones de nivel económico más bajo. El mayor factor de riesgo de infección fetal es la primoinfección materna por CMV (30%), y este riesgo es mucho menor en caso de infección recurrente (<1%).
El 1-4% de las embarazadas adquiere una primoinfección por CMV, y hasta 8.000 recién nacidos sufren secuelas neurológicas relacionadas con la infección congénita por CMV.
La transmisión perinatal es común, con una incidencia del 10-60% durante los 6 primeros meses de vida. Las fuentes perinatales de virus más significativas son las secreciones del tracto genital durante el parto y la leche materna.
El virus se puede detectar en la leche del 96% de las madres seropositivas para el Citomegalovirus, y se produce transmisión posnatal en más o menos el 38% de los lactantes, lo que origina infección sintomática en casi la mitad de los nacidos con muy bajo peso. Los lactantes infectados excretan virus durante años en la saliva y la orina.
Después del primer año de vida, la prevalencia de la infección depende de las actividades en grupo, y los centros de cuidado infantil contribuyen a la diseminación rápida del citomegalovirus en los niños. Las tasas de infección del 50-80% son comunes en la niñez.
Entre los niños no expuestos a otros compañeros de edad similar, la tasa de infección aumenta con mucha lentitud durante la primera década de la vida.
Se produce un segundo punto máximo en la adolescencia, como resultado de la transmisión sexual. Si son seronegativos, los trabajadores de guarderías y los padres de niños pequeños que eliminan CMV tienen un riesgo anual del 10-20% de adquirir el virus, mientras que la cifra para la población general es del 1-3%.
Los profesionales sanitarios no presentan un mayor riesgo de adquirir la infección por CMV de los pacientes.
La infección por CMV se puede transmitir con los órganos trasplantados(p. ej., riñón, corazón y médula ósea). Después del trasplante, muchos pacientes excretan CMV como resultado de la infección adquirida del órgano donante, o por reactivación de la infección latente debida a la inmunosupresión.
Los receptores seronegativos de trasplantes de órganos por parte de donantes seropositivos tienen el mayor riesgo de sufrir una enfermedad grave.
La infeccion nosocomial es un peligro de la transfusión de sangre y de hemoderivados. En una población con una prevalencia del 50% de infección por citomegalovirus, el riesgo se ha estimado en un 2,7% por unidad de sangre completa.
Las transfusiones de leucocitos conllevan un riesgo mucho mayor. La infección suele ser asintomática, pero incluso en niños y adultos sanos hay un riesgo de enfermedad si el receptor es seronegativo y recibe múltiples unidades.
Para los pacientes inmunodeprimidos y los lactantes prematuros seronegativos, el riesgo de enfermedad es mucho más alto (entre el 10 y el 30%).
¿A quien le afecta?
La incidencia de infección congénita por CMV oscila entre el 0,2 y el 2,4% de todos los recién nacidos vivos, y las tasas más altas afectan a las poblaciones de nivel económico más bajo.
El mayor factor de riesgo de infección fetal es la primoinfección materna por CMV (30%), y este riesgo es mucho menor en caso de infección recurrente (<1%).el 1-4% de las embarazadas adquiere una primoinfección por CMV, y hasta 8.000 recién nacidos sufren secuelas neurológicas relacionadas con la infección congénita por CMV.
Manifestaciones clínicas más frecuentes
Los síntomas y signos de la infección por citomegalovirus varían con la edad, la vía de transmisión y la inmunocompetencia del paciente. La infección es subclínica en la mayoría de los casos.
En los lactantes y niños pequeños, la primoinfección por CMV puede causar neumonitis, hepatomegalia, hepatitis y exantemas petequiales.
La evolución de la mononucleosis por CMV suele ser leve, y dura entre 2 y 3 semanas. A veces la presentación clínica puede incluir fiebre persistente, hepatitis franca o un exantema morbiliforme. Las infecciones recurrentes son asintomáticas en el huésped inmunocompetente
Personas inmunosuprimidas
El riesgo de enfermedad por CMV aumenta en las personas inmunodeprimidas con infecciones tanto primarias como recurrentes.
Entre las manifestaciones de la primoinfección pueden encontrarse la neumonitis (la más común), la hepatitis, la coriorretinitis, la enfermedad gastrointestinal o la fiebre con leucopenia, ya sea como entidades aisladas o como manifestaciones de enfermedad generalizada, que puede ser mortal. El riesgo es mayor en los receptores de trasplantes de médula ósea y en los pacientes con SIDA.
La neumonía, la retinitis y la afectación del sistema nervioso central y el tracto gastrointestinal suelen ser graves y progresivas.
Las ulceraciones submucosas pueden ocurrir en cualquier lugar del tracto gastrointestinal y provocar hemorragia y perforación. También son posibles la pancreatitis y la colecistitis.
Infección congénita
La infección congénita sintomática por CMV fue denominada al principio enfermedad de las inclusiones citomegálicas. Sólo el 5% de todos los lactantes con infección congénita sufre una enfermedad con inclusiones citomegálicas graves. Otro 5% presenta una afectación leve y el 90% nace con infección subclínica, aunque crónica, por citomegalovirus.
Existen otros problemas neurológicos como la coriorretinitis, la hipoacusia neurosensorial y una leve hiperproteinorraquia. Los recién nacidos con síntomas suelen ser fáciles de identificar.
Las infecciones congénitas sintomáticas más graves y las que originan secuelas son causadas por primoinfecciones, más que por infecciones reactivadas, en las mujeres embarazadas. La reinfección por una cepa diferente de CMV puede causar una infección congénita sintomática.
En cuanto a la infección asintomática, es probablemente una de las principales causas de hipoacusia neurosensorial, que aparece más o menos en el 7% de los lactantes infectados, tanto si presentan síntomas al nacer como si no.
Infección perinatal
Las infecciones provocadas por exposición al CMV en el tracto genital materno durante el parto, o a través de la leche materna, se producen a pesar de la presencia de anticuerpos adquiridos de forma pasiva, procedentes de la madre.
Entre el 6 y el 12% de las madres seropositivas transmiten el CMV a sus lactantes por secreciones cervicovaginales contaminadas, y el 50% mediante la leche materna. La mayoría de los lactantes permanecen asintomáticos y no muestran secuelas.
En ocasiones, la infección por CMV adquirida en el período perinatal se asocia con neumonitis y un síndrome similar a la sepsis. Los lactantes prematuros y los nacidos a término enfermos pueden sufrir secuelas neurológicas y retraso psicomotor.
Sin embargo, no parece aumentar el riesgo de hipoacusia, coriorretinitis o microcefalia. Los lactantes prematuros con infección por CMV adquirida a través de una transfusión tienen un riesgo mucho mayor de morbilidad.
Como se diagnostica
La infección activa por citomegalovirus se confirma mediante aislamiento del virus en orina, saliva, líquido de lavado broncoalveolar, leche materna, secreciones cervicales, concentrado leucocítico y tejidos obtenidos por biopsia.
La identificación rápida (en 24 horas) es ahora habitual con el sistema de cultivo rápido potenciado por centrifugación, basado en la detección de los antígenos precoces del CMV con el uso de anticuerpos monoclonales.
Se emplean varios métodos para la detección cuantitativa rápida de antígenos de CMV, y también se dispone de análisis cuantitativos mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La presencia de diseminación vírica e infección activa no distingue entre infecciones primarias y recurrentes.
Tratamiento
Las opciones para el tratamiento de la infección por CMV son limitadas. Éste no está indicado en las personas inmunocompetentes, pero se recomienda en las inmunodeprimidas, y sigue siendo controvertido en los lactantes con infección congénita sintomática.
Pronostico
Los pacientes con mononucleosis por CMV se suelen recuperar del todo, aunque algunos presentan síntomas prolongados. La mayoría de los pacientes inmunodeprimidos también se recuperan sin complicaciones, pero muchos sufren neumonitis grave, con una mortalidad alta en caso de hipoxemia.
La infección y la enfermedad por CMV pueden ser mortales en personas con una mayor susceptibilidad a las infecciones, como los pacientes con SIDA.
Enfermedad congénita
Casi el 90% de los niños con infección congénita sintomática muestra defectos del SNC y de la audición en años posteriores, mientras que los lactantes con infección subclínica tienen un pronóstico mucho más favorable.
Los problemas principales son el desarrollo subsiguiente de hipoacusia neurosensorial (5-10%), coriorretinitis (3-5%) y otras manifestaciones menos frecuentes, como anomalías del desarrollo, microcefalia y déficit neurológicos.
Prevención
El uso de hemoderivados carentes de citomegalovirus, sobre todo para los recién nacidos prematuros, y, siempre que sea posible, el empleo de órganos de donantes libres de CMV para los trasplantes, representan medidas decisivas para prevenir la infección y la enfermedad por CMV en pacientes de alto riesgo.
Las embarazadas seronegativas para CMV deben ser instruidas sobre el correcto lavado de manos y otras medidas de higiene, y sobre la necesidad de evitar el contacto con secreciones orales de otras personas.
Cuando se sospeche la existencia de infección por CMV reciente, se pueden hacer pruebas diagnósticas adicionales para identificar la transmisión intraútero y la enfermedad fetal.
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