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Protocolo CAMBRA: Factores de riesgo influyentes en la caries inicial



Los factores de riesgo son descritos como elementos biológicos que causan o promueven la enfermedad de caries presente o futura. Tradicionalmente, los factores de riesgo han sido asociados a la etiología de la enfermedad. Por ello los factores de riesgo también pueden ser utilizados como objetivos a corregir para mejorar el equilibrio de caries cuando la enfermedad está presente. Estos factores son:

Bacterias acidogénicas y cariogénicas

Hiposalivación

Hábitos que contribuyan a la enfermedad de caries, como la ingesta frecuente de carbohidratos fermentables o la mala higiene oral.

BACTERIAS

No todas las bacterias oral son patológicas, pero cuando un gran número de bacterias cariogénicas residen en el biofilm y se adhieren a la superficie del diente, los azúcares se convierten en ácidos orgánicos y causan la desmineralización de la estructura de hidroxiapatita.

Como la caries es una enfermedad bacteriana, la evaluación de hallazgos microbiológicos pueden ayudar al clínico a establecer tratamientos tempranos para prevenir o detener la enfermedad. Se ha demostrado una diferencia entre la microflora de los individuos libres de caries y la microflora de los individuos con caries. Aunque los estreptococos mutans (SM) son parte de la flora oral normal, bajo ciertas condiciones pueden llegar a ser dominantes, causando la enfermedad de caries. Los SM son el particular interés en el proceso de caries por su capacidad de producir polisacáridos intra y extracelulares, que ayudan a la producción de ácidos y a la supervivencia durante periodos de escasez de azúcares, además de su capacidad de adherencia a las superficies lisas del diente.

Hay otras bacterias de interés para la caries dental como los lactobacilos (LB). Los LB son bacterias acidogénicas y acidúricas, por lo que prefieren vivir en nichos de pH bajo difíciles de limpiar. Se encuentran a menudo en las partes profundas de las lesiones de caries y son considerados responsables en la progresión de la caries. Los LB son además más resistentes a los agentes antimicrobianos que los SM.

TESTS BACTERIANOS

Se consideran factores de riesgo de caries los niveles medios y altos de lactobacilos y estreptococos mutans. Se ha encontrado una correlación entre los niveles de estreptococos mutans en la placa y los niveles de estreptococos mutans en saliva. Se ha demostrado que si la saliva contiene altos niveles de bacterias también lo tiene el biofilm de la placa bacteriana. Aunque los cultivos bacterianos en laboratorio son considerados gold estándar, se ha desarrollado tests de saliva válidos para la clínica.



Algunos estudios sugieren que los estreptococos mutans y lactobacilos pueden estar presentes en el medio oral en números no lo suficientemente altos como para producir enfermedad de caries. La enfermedad se desarrollará sólo cuando hay un desequilibrio en la microflora oral, producido por un cambio en el medio ambiente oral (como el pH), que favorece el crecimiento de patógenos. Así, en presencia de un pH bajo las bacterias normalmente no patogénicas se adaptan para producir ácidos, lo que causa un cambio en el biofilm. Aunque no existe un valor exacto del pH en el cual comienza en la desmineralización, se acepta como rango general de 5.5 a 5 para la desmineralización del esmalte y de 6.7 a 6.6 para la dentina y cemento. Al progresar la desmineralización progresa la caries. Tanto la cantidad, la calidad de la saliva son críticas para el desarrollo y progresión de la enfermedad de caries.

SALIVA

El ambiente oral es regulado a través de la saliva. Consecuentemente, las características de la saliva tienen un impacto directo en el crecimiento y supervivencia de las bacterias cariogénicas. La saliva contiene electrolitos como el sodio, potasio, calcio, magnesio, y fosfato así como inmunoglobulinas, proteínas, enzimas, mucina, urea y amonio. Estos componentes ayudan a modular la adherencia bacteriana de la placa, el pH, la capacidad buffer de la saliva, sus propiedades antimicrobianas, así como la remineralización del esmalte.

La hipofunción de las glándulas salivales, o hiposalivación, se refiere a una baja producción de saliva y difiere de la xerostomía. Con la hiposalivación, hay menos saliva en contacto con la superficie del diente, y por tanto un menor número de iones calcio y fosfato, que junto al ión flúor, posibilitan la remineralización. Sin una saliva adecuada, no hay una autoclisis de los restos de alimentos y azúcares y hay menos urea disponible para ayudar a amortiguar el pH. Además de elevar el riesgo de caries, la hiposalivación trae consigo una cantidad de problemas que afectan a la calidad de vida del paciente, incluyendo erosión dental, ulceración de las mucosas, disfagia, disgeusia, halitosis, dificultad en el uso de prótesis y candidiasis. La mejor manera de determinar si existe hiposalivación es medir el flujo salival.

El flujo salival se determina midiendo la saliva en reposo y la saliva estimulada producida en un periodo de tiempo dado. Se le indica al paciente no comer o beber al menos 1 hora antes del test. Los valores menores de 0.1ml/min de saliva en reposo o 0.7ml/min de saliva estimulada se consideran hiposalivación.

Determinar la calidad de la saliva, incluyendo el flujo, viscosidad, saliva en reposo, saliva estimulada, pH y capacidad buffer, ayuda al clínico a establecer medidas preventivas o terapéuticas a la vez que informa al paciente sobre el equilibrio de la saliva y su importancia.

DIETA

La dieta afecta al pH y a la cantidad y calidad de la saliva. El azúcar (sacarosa) y otros carbohidratos fermentables, forma un sustrato para el crecimiento de las bacterias orales y posibilitan una disminución del pH salival. Los azúcares simples como la sacarosa, fructosa y glusosa son más cariogénicos que los carbohidratos complejos.

Las propiedades físicas de la comida y la frecuencia de su ingesta también influyen en la cariogénicidad de la dieta. La textura, consistencia y temperatura de la comida puede afectar a la masticación y a la autoclisis oral. Un consumo frecuente, aunque sea en poca cantidad, de comidas o bebidas azucaradas favorece el desarrollo de la caries dental.



Se debe recordar que la dieta del paciente está influenciada por muchos factores incluida la cultura, nivel sociocultural, disponibilidad de comida, características étnicas y la publicidad en distintos medios de comunicación. Para establecer las medidas de tratamiento adecuadas es necesario un conocimiento de los hábitos dietéticos del paciente. El profesional sanitario debe ser capaz, como mínimo, de conocer la frecuencia de ingesta de carbohidratos fermentables por parte del paciente, así como de proporcionarle consejos sobre hábitos alimentarios saludables.

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