Después del catarro común, la otitis media (OM) es la causa más frecuente de consultas pediátricas. La otitis media figura de manera significativa en el diagnóstico diferencial de la fiebre, supone la razón más frecuente para la prescripción de antibióticos a los niños y, a veces, constituye la única o la principal razón para la indicación de practicar una miringotomía con inserción de tubos de timpanostomía o una adenoidectomía, que son las intervenciones quirúrgicas que con mayor frecuencia se realizan en los lactantes y niños pequeños.
Los síntomas pueden estar ausentes o pasar desapercibidos, sobre todo en la primera infancia y en los estadios crónicos de la enfermedad. El tímpano puede estar oculto por el cerumen, cuya extracción puede ser muy complicada y laboriosa.
Las anomalías del tímpano pueden ser muy sutiles y difíciles de apreciar. Debido a estas dificultades, se realizan frecuentemente tanto sobrediagnósticos como infradiagnósticos.
La relevancia de la OM en términos de salud y de bienestar del niño, así como el método terapéutico óptimo siguen siendo motivo de debate y de controversias. No existe un consenso entre los expertos sobre la relación riesgo/beneficio de los tratamientos médicos y quirúrgicos disponibles, así como de la probabilidad de consecuencias a largo plazo de la OM.
Aunque la otitis media puede provocar complicaciones infecciosas graves, lesiones del oído medio e interno, hipoacusia y alteraciones indirectas del lenguaje y del desarrollo cognitivo y psicosocial, la mayoría de las OM son leves y autolimitadas.
El término otitis media tiene 2 componentes principales: infección de oído aguda, que recibe la denominación de otitis media supurativa o aguda (OMA), y la inflamación acompañada de derrame, llamada otitis media no supurativa, otitis media secretora u otitis media con derrame (OMD).
Estos dos tipos principales de otitis media están interrelacionados: a la infeccion de oido le suele suceder una inflamación residual y un derrame que, a su vez, predispone a los niños al desarrollo de una infección recurrente.
El derrame del oído medio (DOM) es una característica tanto de la OMA como de la OMD, y en ambas afecciones, es una manifestación de la inflamación subyacente de la mucosa del oído medio.
En los niños con otitis media la inflamación de la mucosa también está presente en las celdillas aéreas de la mastoides, que se continúan con la cavidad del oído medio. El DOM provoca la hipoacusia conductiva que se asocia a la OM. El grado de hipoacusia es variable, y puede variar desde una audición normal hasta una pérdida de 50 dB de nivel de audición (dB PA).
Las pérdidas de 21-30 dB (PA) son habituales. Aunque la mayoría de los episodios aislados de otitis media se resuelven en varias semanas, el derrame del oído medio persiste durante 3 meses o más en alrededor del 10-25% de los casos.
A quien le puede dar una infeccion de oido
Dentro de los factores que se sospecha que influyen en la aparición de una otitis media se encuentran la edad, el sexo, la raza, los antecedentes genéticos, la posición socioeconómica, el tipo de leche empleado en la alimentación infantil, el grado de exposición al humo del tabaco, el grado de exposición a otros niños, la presencia o ausencia de alergia respiratoria, la estación del año y el estado de vacunación antineumocócica. Los niños con ciertos tipos de anomalías craneofaciales congénitas son especialmente propensos a padecer una otitis media.
Factores de riesgo para una infección de oido (otitis media )
Edad
Según los estudios, la probabilidad de haber tenido al menos un episodio de otitis media es del 63-86% a los 12 meses de edad, y del 66- 99% a los 24 meses. El porcentaje de días con DOM es del 5-27% durante el primer año de vida y del 6-18% durante el segundo.
Los porcentajes fueron más altos durante los primeros 6 20 meses de edad. Después de los 2 años de edad, la incidencia y la prevalencia de la otitis media disminuyen progresivamente, aunque la enfermedad sigue siendo relativamente común durante la edad escolar temprana.
Dentro de las posibles causas de esta mayor incidencia que se observa en lactantes y niños pequeños se encuentran la inmadurez del sistema inmunitario y unos factores tubáricos desfavorables, tanto estructurales como funcionales.
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La edad de aparición de la OM es un factor predictivo destacado del desarrollo de OM recurrente y crónica, de modo que cuanto más precoz es esta edad, mayor es el riesgo de presentar dificultades posteriormente en la vida.
Sexo
La incidencia es superior en los niños que en las niñas.
Raza
La otitis media es especialmente prevalente y grave entre los nativos americanos, los inuit y los niños australianos indígenas. Los estudios que comparan la incidencia de otitis media en niños de raza blanca con los de raza negra han ofrecido resultados contradictorios, pero la mayoría de los estudios informan de cifras más altas en los niños de raza blanca.
Antecedentes genéticos
Es habitual observar que las enfermedades del oído medio presentan una tendencia a «cursar por familias», existiendo numerosos estudios que han propuesto que la otitis media tiene un componente hereditario. El grado de concordancia en la incidencia de la otitis media es mucho mayor en los gemelos monocigóticos que entre los heterocigóticos.
Posición socioeconómica
La pobreza se ha considerado durante mucho tiempo como un factor que contribuye de forma significativa tanto al desarrollo como a la gravedad de infeccion de oido . Existen varios elementos que contribuyen a esta relación, entre los que se sugieren el hacinamiento, las condiciones higiénicas limitadas, la alimentación deficiente, el acceso limitado a la asistencia sanitaria y los escasos recursos para el cumplimiento de las prescripciones médicas.
Lactancia materna frente a la leche artificial
La mayoría de los estudios que han examinado esta cuestión han encontrado un efecto protector de la lactancia materna frente a la otitis media. El efecto es probablemente limitado, pero puede adquirir mayor importancia en el caso de los niños con desventajas socioeconómicas.
En un estudio en niños con paladar hendido, a los que toda la alimentación –tanto la leche materna como leche artificial– les fue administrada por vía artificial, se ha demostrado que el efecto protector es atribuible a la leche en sí misma y no a la mecánica de la lactancia.
Exposición al humo de tabaco
Se ha encontrado una relación positiva en algunos estudios, aunque no en otros, entre la incidencia de infección de oido y la exposición doméstica al humo del tabaco. Además, debido a que el tabaquismo en el entorno doméstico se correlaciona de manera inversa con la posición socioeconómica, es posible que los factores socioeconómicos anteriormente expuestos produzcan confusión a la hora de realizar una valoración válida del riesgo.
Exposición a otros niños
Muchos estudios han establecido que existe una relación positiva y marcada entre la incidencia de otitis media y el grado de exposición repetida a otros niños, tanto en el hogar como en el grupo de la guardería. La posición socioeconómica familiar y el grado de exposición a otros niños constituyen los dos factores de riesgo identificables principales para el desarrollo de la otitis media.
Estación del año
En los climas templados, y de acuerdo con el patrón de aparición de las infecciones de las vías respiratorias altas, las cifras más altas de incidencia de OM se observan durante los meses fríos y las menores durante los meses cálidos. En la OM, es probable que estos hallazgos dependan en gran medida de la asociación significativa entre OM y enfermedades respiratorias virales.
Anomalías congénitas
La otitis media es universal entre los lactantes con hendiduras palatinas no corregidas, y también es muy prevalente entre los niños que presentan un paladar hendido submucoso, otras anomalías craneofaciales y el síndrome de Down.
La característica común en estas anomalías congénitas es una deficiencia en el funcionamiento de la trompa de Eustaquio, que predispone a los niños que padecen estos trastornos a las enfermedades del oído medio.
Vacunación antineumococica
El neumococo (Streptococcus pneumoniae) es el patógeno identificado con más frecuencia en los pacientes con infeccion de oido . La vacunación de los lactantes con una vacuna antineumocócica conjugada es la práctica estándar.
De forma global, la reducción de la incidencia de la OM con la vacunación parece ser modesta, con una disminución de las consultas al pediatra y de las prescripciones de antibióticos para la OM sólo en un 6-8%. Sin embargo, la vacunación sí parece tener un mayor efecto protector al limitar los episodios frecuentes de OM y la necesidad de intervenciones quirúrgicas con colocación de tubos de drenaje timpánico.
Manifestaciones clínicas de la infeccion de oido
Los síntomas y los signos de la OMA son muy variables, sobre todo en los lactantes y en los niños pequeños.
Pueden existir signos de otalgia, que suele manifestarse por irritabilidad, cambios en los hábitos de sueño o de alimentación y, en ocasiones, porque el niño se lleva las manos o se da tirones de las orejas. Sin embargo, el tirarse de la oreja tiene poca sensibilidad y especificidad.
También puede haber fiebre y, en pocas ocasiones, una rotura de la membrana timpánica con otorrea purulenta. También existen síntomas sistémicos y de afectación de las vías respiratorias altas, aunque a veces el niño está asintomático y la OMA se descubre en un reconocimiento médico rutinario.
La OMD no se suele acompañar de una sintomatología muy llamativa, pero suele asociarse a una hipoacusia, que puede manifestarse como alteraciones de los patrones del habla, pero a menudo no se detecta si es unilateral o leve, sobre todo en los niños más pequeños. La OMD también puede asociarse a alteraciones del equilibrio o a desequilibrio, y los niños más mayores pueden referir molestias leves o de una sensación de plenitud en el oído
Complicaciones de la otitis media aguda
La mayoría de las complicaciones de las infeccion de oido en este caso OMA consisten en la propagación de la infección a las estructuras colindantes o cercanas, el paso a la cronicidad o ambas.
Las complicaciones supuradas son relativamente infrecuentes en los niños de países desarrollados, pero son más habituales en los niños de países más desfavorecidos, cuya atención médica es limitada o no existe. Las complicaciones de la OMA se pueden clasificar en intratemporales e intracraneales:
Complicaciones intratemporales
La extensión directa pero limitada de la otitis media puede dar lugar a varias complicaciones dentro del hueso temporal, tales como la dermatitis, la perforación de la membrana timpánica, la OM crónica supurada, la mastoiditis, la hipoacusia, la parálisis del nervio facial, la formación de un colesteatoma y la laberintitis.
Dermatitis infecciosa
Es una infección de la piel del conducto auditivo externo debida a la contaminación producida por la otorrea purulenta procedente del oído medio. La piel suele aparecer eritematosa, edematosa y sensible. Su tratamiento consiste en una limpieza apropiada, combinada con antibióticos sistémicos y gotas otológicas tópicas, como era el caso del tratamiento apropiado de la infeccion de oido y de la otorrea por el tubo de drenaje.
Perforación de la membrana timpánica
La rotura de la membrana timpánica puede producirse tanto con episodios de OMA como de
OMD. Aunque la lesión de la membrana debida a estos episodios suele cicatrizar de forma espontánea, en un pequeño número de casos pueden producirse perforaciones crónicas que requerirán un tratamiento quirúrgico posterior.
Otitis media crónica supurada
Consiste en la persistencia de la infección del oído medio con otorrea a través de una perforación de la membrana timpánica. La enfermedad se inicia con un episodio de OMA con rotura del tímpano. Las celdillas aéreas de la mastoides se encuentran implicadas invariablemente. Los microorganismos etiológicos más comunes son P. aeruginosa y S. aureus.
El tratamiento se pauta en función de los resultados de las investigaciones microbiológicas. Si no existe un colesteatoma asociado, probablemente se consiga la resolución mediante el tratamiento con antibióticos por vía parenteral combinado con una limpieza ótica frecuente, pero en los casos refractarios, puede ser necesario realizar una timpanomastoidectomía
Mastoiditis aguda
Todos los casos de OMA se acompañan técnicamente de mastoiditis en virtud de la inflamación asociada de las celdillas aéreas de la mastoides. Sin embargo, los signos o síntomas de infección mastoidea no están presentes al comienzo del curso clínico de la enfermedad, y el proceso inflamatorio suele ser fácilmente reversible, de forma paralela a la OMA, en respuesta al tratamiento antibiótico.
La propagación de la infección hacia el periostio suprayacente, pero sin afectar al hueso, constituye lo que se denomina mastoiditis aguda con periosteítis.
En estos casos, los signos de mastoiditis (la inflamación del área retroauricular, que a menudo se acompaña del desplazamiento anterior e inferior del pabellón auricular, suelen estar presentes. La instauración rápida del tratamiento, que consiste en practicar una miringotomía y la administración parenteral de antibióticos, consigue la mayoría de las veces una resolución satisfactoria.
En la osteítis mastoidea aguda, o mastoiditis coalescente, la infeccion de oido progresa hasta causar la destrucción de las trabéculas óseas de la mastoides. Es frecuente, pero no constante, la presencia de signos y síntomas francos de mastoiditis.
En la petrositis aguda, la infección se extiende hasta afectar la porción petrosa del hueso temporal. El dolor ocular es un síntoma destacado, y se debe a la irritación del ramo oftálmico del quinto nervio craneal, produciéndose más tarde la parálisis del sexto nervio.
Se conoce como síndrome de Gradénigo a la tríada formada por otitis media supurada, parálisis del músculo recto lateral y dolor orbitario ipsilateral. En pocas ocasiones, la infección mastoidea se extiende hasta los músculos del cuello que se insertan en la punta de la mastoides, dando lugar a un absceso en el cuello que se denomina absceso de Bezold.
Paralisis facial
El nervio facial atraviesa el hueso del oído medio y la mastoides, por lo que se puede afectar por la infección adyacente. La parálisis facial es una complicación infrecuente de la OMA y suele resolverse tras la realización de una miringotomía y el tratamiento con antibióticos por vía parenteral.
La parálisis facial en presencia de OMA requiere atención urgente, porque una infección prolongada puede provocar una parálisis facial permanente que, en caso de aparecer, puede tener un efecto devastador sobre el niño. Si la parálisis facial aparece en un niño que presenta una osteítis mastoidea o una otitis media crónica supurada, se debe realizar una mastoidectomía urgente.
Colesteatoma adquirido
El colesteatoma es una masa de aspecto quístico que aparece en el oído medio o en otras porciones neumatizadas del hueso temporal, que se encuentra recubierta por un epitelio escamoso queratinizado estratificado y contiene epitelio descamado y/o queratina.
El colesteatoma adquirido, a diferencia del congénito, se presenta más frecuentemente como una complicación de una otitis media crónica de larga evolución. Sin embargo, también puede originarse a partir de una bolsa de retracción de la membrana timpánica o como consecuencia de una implantación epitelial en la cavidad del oído medio tras una perforación traumática del tímpano o la inserción de un tubo de timpanostomía.
El colesteatoma tiene tendencia a crecer progresivamente provocando reabsorción ósea, y puede llegar a extenderse a la cavidad intracraneal poniendo incluso en peligro la vida del paciente por este tipo de infeccion de oido grave.
Laberintitis
Se produce excepcionalmente y se debe a la propagación de la infección desde el oído medio y/o la mastoides hasta el oído interno. Los focos habituales suelen ser un colesteatoma o una otitis media crónica supurada.
Los síntomas y signos de la laberintitis son el vértigo, los acúfenos, las náuseas, los vómitos, la hipoacusia, el nistagmo y la torpeza. El tratamiento debe ser precoz y dirigido hacia la causa subyacente con el fin de preservar la función del oído interno y evitar la extensión de la infeccion de oido.
Secuelas físicas
Las secuelas físicas de la otitis media consisten en una serie de anomalías estructurales del oído medio como consecuencia de una inflamación de larga evolución en el mismo.
En la mayoría de los casos, estas secuelas son el resultado de una infección grave y/o crónica, pero en otros, también pueden ser debidas a la inflamación presumiblemente no infecciosa de la OMD de larga evolución. Estas secuelas pueden aparecer de forma aislada, o interrelacionadas dando lugar a combinaciones diferentes.
Posibles secuelas en el desarrollo
La hipoacusia permanente en los niños tiene un impacto negativo considerable sobre el desarrollo, en especial al causar un retraso en el habla y el lenguaje. El grado en el que la infeccion de oido influye en el desarrollo a largo plazo en los niños es difícil de valorar, y existen estudios contradictorios al respecto.
Sin embargo, lo más probable es que el impacto sobre el desarrollo sea significativo en los niños con un mayor nivel de hipoacusia, con una hipoacusia prolongada durante más tiempo y con hipoacusias bilaterales, así como en los niños que presenten otros trastornos del desarrollo o factores de riesgo de un retraso del desarrollo.
Prevención
Las medidas generales para prevenir la otitis media son: la alimentación mediante lactancia materna, evitar dentro de lo posible la exposición a las personas con infección respiratoria, evitar los ambientes con humo del tabaco y la vacunación antineumocócica para prevenir cualquier tipo de infeccion de oido.
Inmunoprofilaxis
La vacuna antineumocócica conjugada heptavalente reduce sólo en un 6-8% el número global de episodios de OMA, pero con un 57% de reducción de los episodios específicos de serotipo. Se ha observado una reducción del 9-23% en los niños con antecedentes de episodios frecuentes y un 20% de reducción en el número de niños a los que se les iba a practicar una inserción de tubos de timpanostomía.
El desarrollo futuro de vacunas contra los patógenos que provocan OMA promete mejorar la protección global. La vacuna de la gripe también proporciona un cierto grado de protección contra la otitis media, pero se necesitan más estudios para definir su grado de eficacia. La inmunización pasiva mediante la administración exógena de inmunoglobulinas no es factible debido al malestar, los riesgos, el coste y las molestias que implica.
Profilaxis antibiótica
En los niños que han padecido episodios frecuentes de OMA, la profilaxis antibiótica con dosis subterapéuticas de una aminopenicilina o una sulfamida ofrece una protección variable contra las recidivas de OMA (aunque no de OMD).
Sin embargo, debido a que el uso de los antibióticos ha contribuido al desarrollo de resistencias bacterianas, el riesgo de la profilaxis antibiótica mantenida en general parece tener ahora más importancia que los beneficios posibles, especialmente para los niños que asisten a la guardería, quienes en cualquier caso tienen un riesgo elevado de colonización por S. pneumoniae multirresistente.
No obstante, la profilaxis puede ser una opción apropiada para los niños que presenten una OMA recidivante, al que cuidan en su domicilio y que suele estar alejado de otros niños pequeños.
Adenoidectomia
En los niños a los que se les ha practicado una inserción de tubos y en los que, tras la extrusión de los mismos, la otitis media sigue siendo un problema, la adenoidectomía es eficaz hasta cierto punto para reducir el riesgo de recidivas posteriores tanto de OMA como de OMD.
Esta eficacia parece ser independiente del tamaño de las adenoides, y probablemente esté motivada por la eliminación de un foco infeccioso.
Sin embargo, en los niños más pequeños con OMA recurrentes y en los que previamente no se les han insertado tubos de timpanostomía, no se suele recomendar la adenoidectomía junto a la inserción de tubos de drenaje, a menos que exista una obstrucción respiratoria nasal significativa o una rinosinusitis recidivante, en cuyo caso podría considerarse la realización de la adenoidectomía
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