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Escapula alada, la rara

Escápula alada neurológica
Te voy a hablar de uno de esos temas que muchas veces se nos pasa por alto cuando tenemos pacientes con dolor de hombro, por aquello de que no es común que lo veamos en la clínica. Esta vez nos toca hablar de la escápula alada (separación del omóplato de la parrilla costal), pero de esa que se da en muy pocos casos y es por eso que los estudios científicos hablan de que es una de esas alteraciones “raras”.

En este caso me voy a centrar en la escápula alada de causa neurológica (la encontrarás en algunos estudios como escápula alada dinámica), la cuál se puede dar por un accidente, por un error médico o por causa desconocida, entre otras. La razón por la que quería hablar sobre esta lesión es porque, aparte de ser rara, es bastante  difícil de diagnosticar y, por esto, muchas veces se pasa por alto. De esta manera estarás preparado cuando se te presente el caso.

Las estructuras que tenemos que tener en la cabeza cuando sospechemos la presencia de esta afección son principalmente: músculos serrato anterior, trapecio y romboides y los nervios torácico largo (C5-C7), espinal accesorio espinal (XI) y dorsal escapular (C5). Los nervios normalmente afectados son el torácico largo o el accesorio espinal, como puedes leer en Scapular Winging: Evaluation and Treatment: AAOS Exhibit Selection de Lee S y col. (2015), siendo más rara la implicación del dorsal escapular, como puedes leer en Dorsal scapular neuropathy causing rhomboids palsy and scapular winging de Argyriou AA y col. 

La triste realidad es que esta afección es una de esas en las que hay que tener paciencia y si algún profesional de la salud te dice que se puede arreglar en un par de semanas… da mucho que pensar, ya que se aleja de la realidad.

Antes de seguir, y para un mejor entendimiento, te voy a explicar la función de los diferentes músculos que pueden estar implicados:

Función del serrato anterior, trapecio y romboides

Serrato anterior: lo podríamos dividir en tres secciones, pero para hacer las cosas un poco más sencillas, te doy su función general, respecto a la escápula, que es abducir (separar) y rotar externamente (hacia fuera) la escápula (omóplato o paletilla, como la llaman algunos de nuestros mayores). Obviamente, funciona también como estabilizador, fijando la escápula al tórax, para que los movimientos del hombro sean posible.
Músculo serrato anterior


Serrato anterior de Anatomography bajo licencia Creative Commons Attribution-Share Alike 2.1 Japan

Trapecio: Aducción (aproximación) y rotación externa de la escápula +… –  Trapecio superior: Llevar la escápula hacia arriba.

–  Trapecio medio: Llevar la escápula hacia dentro.

–  Trapecio inferior: Llevar la escápula hacia abajo.

Músculo trapecio


Trapecio de Anatomography bajo licencia Creative Commons Attribution-Share Alike 2.1 Japan

Romboides: Lleva la escápula a aducción (hacia dentro), arriba y rota internamente (hacia adentro).
 
Músculo romboides


Músculo romboides

Examen físico de la escápula alada neurológica

La manera en la que se describe en la literatura el modo en el que podemos provocar la aparición de la escápula alada es como sigue…

Para observar la escápula alada debida a la parálisis/debilidad del músculo serrato anterior habría que hacer flexión de hombro (mover el brazo hacia arriba) y “push-up” (flexión) contra la pared.

Para observar la escápula alada debida a la parálisis/debilidad del músculo trapecio habría que hacer abducción de hombro (separación del brazo) y rotación externa (girar el brazo hacia fuera) contra resistencia.

Para observar la escápula alada debida a la parálisis/debilidad del músculo romboides habría que hacer extensión (brazo hacia abajo) del hombro desde flexión máxima. La debilidad del romboides se detectaría pidiendo al paciente que junte las escápulas o pediéndole que ponga las manos en las caderas y que trate de mover los codos hacia atrás contra resistencia. Lo que anteriormente he escrito es lo que se recoge en el artículo Scapular winging: anatomical review, diagnosis, and treatments de Ryan M Martin y col. (2008). En una entrada futura, te daré más detalles sobre la evaluación de la escápula alada, según diferentes autores, y verás que es algo bastante más complejo de lo que pensabas.

Síntomas y signos de la escápula alada neurológica

La escápula se separará de la parrilla costal (costillas), de ahí que se llame escápula alada, siendo más obvio en unas personas que en otras y más acentuada en la parálisis del serrato anterior.

Dolor de hombro, cuello, escápula y zona alta de la espalda suele ser punto común en parálisis del serrato anterior, trapecio y romboides. Este dolor tendrá una característica típica y es que es un dolor de tipo quemazón.

Pérdida de fuerza y sensación de que el hombro afecto es pesado son también un punto común.
Escápula alada por daño nervioso


De Kaurjmeb, bajo licencia Creative Commons Attribution-Share Alike 2.0 Generic.

En el caso de la afección del nervio torácico largo, hay limitación de la flexión y abducción del hombro (levantar el brazo al frente y lateralmente).  En el caso de la afección del nervio accesorio, toda actividad que implique llevar el brazo sobre la cabeza, estará limitada (siendo la abducción el principal problema y pudiendo desaparecer la escápula alada en flexión, por acción del serrato mayor). En cuanto a la parálisis causada por la lesión nervio dorsal escapular hay poco descrito, pero parece que las limitaciones se asemejan a las anteriores. Esto se traducirá en, en términos generales, como dificultad en actividades de la vida diaria como cepillarse el pelo o los dientes, levantar peso, empujar y tirar de objetos pesados.

La posición de la escápula variará en función del músculo que se vea afectado, teniendo en cuenta su función, explicada con anterioridad. La desviación de la escápula puede ser medial y superior (hacia dentro y arriba), lateral con el ángulo superior de la escápula hacia fuera o lateral con el ángulo inferior de la escápula hacia fuera. Esto va a depender del músculo que se vea afectado, si se afecta el serrato anterior, la escápula se desplaza principalmente hacia dentro (y ligeramente hacia arriba) y si los músculos afectados son el trapecio o romboides, la escápula se desplazará lateralmente (hacia fuera), el ángulo superior en el caso del trapecio y el inferior en el caso del romboides. Es dejo un garbato debajo, a ver si se entiende mejor.
Escápula alada neurológica


Diferentes escápulas aladas neurológicas

La posición alada de la escápula podría no ser evidente hasta varias semanas después de que la lesión nerviosa se produzca.

Dos pinceladas antes de acabar:

Se recomienda hacer una electromiografía y una resonancia para determinar qué nervio es el afectado y dónde se ha visto afectado, de manera que se pueda poner en marcha el tratamiento adecuado.

La mayoría de los casos se resuelven con tratamiento conservador (fisioterapia). En caso contrario, cirugía es la opción a elegir. Como ya dije al principio de la entrada, el tema de la escápula alada es un tanto complejo. Es por ello, que en el futuro te seguiré hablando de este tema, principalmente de su tratamiento y patologías relacionadas.

Los artículos más importantes en los que baso la información que aquí te expongo son Scapular winging: an update de Meininger AK y col. (2011), Long thoracic nerve injury de Wiater JM y col. (1999), Scapular Winging: Evaluation and Treatment: AAOS Exhibit Selection de Lee S y col., [Neuromuscular dynamic scapular winging: Clinical, electromyographic and magnetic resonance imaging diagnosis] de Nguyen C y col. (2015) y Scapular winging: anatomical review, diagnosis, and treatments de Ryan M Martin y col. (2008).

Si quisieras más artículos sobre el tema, no tienes más que decírmelo y estaré encantado de mandártelos.

La imagen de cabecera es dominio público de Pixabay.

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