Factores que influyen en la cicatrización de heridas:
1.- Estado nutricional:
Mientras la persona tenga alguna herida, pero su estado nutricional sea adecuado, es indicativo de que la misma cicatrizará mejor o más rápidamente, entre los elementos que deben estar en la dieta y que ayudan a la cicatrización de heridas, están:
Vitaminas A y C: Es importante que estén en niveles normales, porque su deficiencia provoca que la síntesis del colágeno sea lenta y por lo tanto la cicatrización de heridas sea anormal.
Hierro y Cobre: Estos son elementos necesarios para el metabolismo del colágeno.
Zinc: En vista de que su deficiencia desencadena una epitelización deficiente.
2.- Padecimientos generales:
En este apartado toma importancia la diabetes mellitus, debido a que es una patología sistémica que genera una cicatrización de heridas más lenta y difícil de lo normal y esto viene dado por la disminución de la capacidad para la liberación de factores de crecimiento y de mediadores.
3.- Medicamentos:
Especialmente los esteroides, ya que estos inhiben la proliferación de fibroblastos, limitan el intercambio capilar y aumentan el tiempo de epitelización.
4.- Edad:
En adultos mayores, tanto la piel como el tejido muscular pierde su tono y elasticidad, por lo que el metabolismo se retrasa, dañando así la circulación y alargando la cicatrización de heridas; en pocas palabras, mientras mayor sea la persona, más difícil será su cicatrización.
5.- Movilización:
Hay heridas que se producen o se encuentran localizadas, en partes del cuerpo que están en constante movimiento, lo que provoca que la cicatrización sea más difícil.
6.- Peso:
En aquellas personas que tienen exceso de grasa adyacente a la herida, la cicatrización será más dificultosa porque dicho tejido no recibe un buen aporte de sangre, impidiendo así el cierre correcto de los distintos planos afectados por la herida.
Fases de la cicatrización de heridas:
La cicatrización de heridas, es un proceso fisiológico, que comprende distintas etapas superpuestas, llevadas a cabo por distintos grupos celulares y sus actividades bioquímicas correspondientes, entonces tenemos que ocurren tres fases generales en la cicatrización de heridas:
Hemostasis e inflamación.
Proliferación.
Maduración y remodelación.
A continuación, se describirá cada una de ellas por separado, pero como se mencionó previamente, este es un proceso que ocurre de forma simultánea y coordinada:
1.- Hemostasis e Inflamación:
Esta fase se presenta entre el primer y el cuarto día posterior a la herida.
Una herida va a producir alteración de la integridad tisular, lo que a su vez provoca un corte de los vasos sanguíneos.
Es por esto que hay activación de la agregación plaquetaria y se activa la cascada de coagulación.
Las plaquetas van a liberar sustancias en la herida: Factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor beta de transformación de crecimiento, factor activador de plaquetas, fibronectina y serotonina.
Es así como se forma el trombo de fibrina, logrando de esta manera la hemostasis de la herida, la cual es previa a la fase de inflamación.
El trombo de fibrina, estimula la migración de células inflamatorias a la herida (neutrófilos, polimorfonucleares, monocitos).
La migración de neutrófilos viene dada por: aumento de permeabilidad vascular, liberación de prostaglandinas y factores del complemento (interleucina-1, factor de necrosis tumoral alfa, factor plaquetario 4) y estas son las primeras células que se infiltran en la herida, cuya función es la de fagocitar las bacterias y desechos presentes en las heridas.
Luego, la invasión de la herida se da por los macrófagos, que son sumamente importantes para la cicatrización de heridas, ellos aumentan entre las 48-96 horas posteriores a la producción de la herida y permanecen elevados hasta que la herida está completamente cicatrizada. Su principal función es la de activación e incorporación de otros mediadores a la herida (citocinas y factores de crecimiento), regulando así la proliferación celular; otra de sus funciones son similares a las de los neutrófilos.
Por último, otras de las células inflamatorias que invaden la herida son los linfocitos T y representan el paso de una fase a otra, es decir, de la fase de inflamación a la de proliferación celular. A pesar de que ellos son esenciales para la cicatrización de heridas, no se conoce muy bien cuál es el mecanismo exacto que realiza para ayudar con la cicatrización de heridas.
2.- Proliferación:
Esta es la segunda fase de la cicatrización de heridas, abarcando los días 4 a 12 posteriores a la producción de la herida.
Aquí se va a restablecer la continuidad del tejido.
En esta fase se va a dar migración de otros grupos celulares, que incluyen: fibroblastos y células endoteliales.
Los fibroblastos, al invadir la herida, primer proliferan y luego se activan para ejercer su función principal, la cual es la síntesis y remodelación de la matriz, esto es mediado por citocinas y factores de crecimiento liberados por los macrófagos presentes en la herida.
Las células endoteliales también proliferan en esta fase de la cicatrización de heridas, participando en la angiogénesis (formación de nuevos vasos capilares) y su liberación y actividad esta mediada por citocinas y factores de crecimiento.
3.- Síntesis de la matriz:
Esta etapa está caracterizada por varios procesos, que incluyen:
Síntesis del colágeno: El colágeno es un elemento fundamental para una buena cicatrización de heridas y a pesar de que hay muchos tipos, los más importantes en estos casos son el tipo I (que constituye un elemento fundamental de la matriz extracelular en la piel) y el tipo III (que tiene mayor importancia en la fase de reparación).
Síntesis de proteoglucano: El cual forma parte del tejido de granulación, siendo los principales aislados en las heridas el dermatán y el sulfato de condroitina. El preoteoglucano interactúa activamente con el colágeno y a medida que el mismo se va depositando en la herida, el proteoglucano se va añadiendo al colágeno; pero en fases finales, mientras se da la remodelación del colágeno, las cantidades de proteoglucanos van disminuyendo.
4.- Maduración y remodelación:
Esta fase de la cicatrización de heridas se da posterior a 15 días.
Hay reorganización del colágeno que fue sintetizado en la fase anterior.
Constituyendo el restablecimiento de la matriz extracelular compuesta por una cicatriz rica en colágeno.
Para el depósito de matriz en el sitio de la herida, se siguen los siguientes pasos: Primero se depositan la fibronectina y el colágeno tipo III (matriz temprana), luego se depositan los glucosaminoglucanos y los proteoglucanos (componentes importantes de la matriz) y por último está el colágeno tipo I (matriz final).
En cuanto a la remodelación de la cicatriz, esta va a continuar y prolongar por varios meses hasta formar una cicatriz madura, avascular y acelular.
5.- Epitelización:
Por último, luego de que hay restablecimiento de la integridad y fuerza del tejido, también debe suceder lo mismo con la barrera externa.
Es por esto, que esta fase se caracteriza por la proliferación de células epiteliales que se encuentran cerca de la herida.
Una vez que la herida está cubierta, las células epiteliales que migraron hacia la herida, pierden su configuración aplanada, incrementando así su multiplicación, restableciendo así las capas epiteliales, dejando que la capa superficial se queratinice.
Tipos de cicatrización de heridas:
Según las características de la herida y la forma en la cual se produce la cicatrización de las mismas, tenemos:
1.- Primera Intención:
Este tipo de cicatrización de heridas es el ideal, porque se tiene como ventaja que la formación de cicatriz será mínima, además de que hay rápida reparación del tejido porque se cierra inmediatamente con suturas simples. Además, se forma poco edema, se pierde poca sustancia y es poco probable la infección.
2.- Segunda Intención:
En estos casos, en vista de que la herida está sucia y contaminada, no se sutura y el cierre se produce mediante reepitelización y contracción de la herida, por lo que la cicatrización es más lenta, dejando como resultado una cicatriz de mayor tamaño.
3.- Tercera Intención:
Estas son heridas que requieren de técnicas quirúrgicas para ayudar en la cicatrización, en el caso de heridas muy contaminadas o que fueron producto de traumas excesivos.
La cicatrización de heridas es un tema ampliamente estudiado y es por este motivo que se cuenta con mucha información acerca de los mecanismos que se producen para dar lugar a la misma, además de que no es un tema que involucra sólo a la parte médica, sino también a la estética, ya que una “mala cicatrización” dependiendo de la localización de la herida, puede repercutir en este aspecto.
Como ya se señaló, la cicatrización de heridas va a depender de los distintos factores influyentes, los cuales pueden afectar una buena cicatrización y varia dependiendo de cada individuo, por lo que la cicatrización de una persona no es igual a la de otra y aún así también depende del sitio del cuerpo en el cual se encuentre la herida.
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